[转发]临床麻醉与监护信息系统的功能特点

陈蓓 冷金昌 张铁铮 李国宝
作者单位：100101 北京，解放军第三○六医院(陈蓓)，解放军第三。四医院计算机室(冷金昌)，沈阳军区总医院麻醉科(张铁锋)；总后卫生都信息中心(李国宝)

医院信息系统(HIS)经过十几年的发展，已经逐步覆盖了医院的人、财、物以及医疗等主要业务部门，成为医院提高医疗质量和工作效率的有效工具 但是，麻醉医生记录和管理临床麻醉和监护信息一直延用“手记笔描”的方法，不仅工作量大，而且容易出现疏漏。这种状况，在很大程度上限制了麻醉学科的发展 围术期医学的进一步发展迫切需要建立临床麻醉信息系统(clinic anaesthesia information system，CAIS)。我们于2001年参加了总后卫生部“军卫一号”工程扩展研究中手术麻醉与监护系统的研制，目前该系统已在多家医院应用，在此我们对该系统做一介绍。

一、系统日标
CAIS系统的建立遵循“以患者为中心”的总体目标，以麻醉临床业务为立足点，满足麻醉医生、手术护士、医院管理、计算机维护工程师等多方面业务需求。
(一)为麻醉医生服务：可以实时自动采集监护仪、呼吸机、麻醉机、输液泵等患者床边设备数据，以减轻麻醉医生术前准备、术中记录麻醉过程以及书写医疗文书的压力，使得麻醉医生能够集中主要精力于患者的麻醉本身。该系统还可与医院网络进行数据通讯，完整集成HIS、LIS、PACS等患者信息，自动生成术前访视、术中麻醉记录、术后麻醉总结、
随访等医疗文书。
(二)为手术护士服务：该系统能够自动接收临床科室的手术申请，辅助完成患者的手术安排、器械准备。术后，系统还提供护理信息，完成手术和麻醉计费、器械清点等相应业务功能。
(三)为麻醉学科科研服务：该系统可以根据患者人口信息、手术诊断、麻醉方法、体征和生理参数、手术时间等信息进行按需检索。系统根据完整记录的患者麻醉数据，可以对医生的麻醉质量进行评价；可以对生命体征变化趋势和用药的相关性进行分析；可以对相同手术不同患者的麻醉效果进行比较分析等。
(四)为医疗管理服务：该系统可以向管理部门、麻醉科室及医护人员提供及时准确的麻醉工作数量和质量统计、过程回顾及效率分析，自动完成手术日报、麻醉医生工作量、麻醉费用统计等。
(五)为经济管理服务：可以根据各类麻醉事件自动划价，包括：药品费、器械费、麻醉费、治疗费等。
护士审核确认后，患者手术麻醉发生的费用数据可直接传送到HIS系统中，从而提高手术麻醉计价的实时性和准确性，避免漏费和欠费的发生，方便医院进行成本核算。
(六)为科室管理服务：可以辅助科主任、护士长完成科室事务管理，比如：手术室人员流动出勤管理、手术室人员排班、手术安排、家属等待区手术进程显示、手术室人员出勤统计等，可以有效协助科室人员管理和绩效考核。

二、系统组成
依据系统的目标和功能，麻醉与监护系统的核心部分包括4大模块。
(一)设备数据采集系统：通过这一模块自动采集监护仪、麻醉机、呼吸机、输液泵等各种不同床边设备的输出数据，如患者的血艨、心率、血氧、体温等指标值，存人系统，用于计算、处理和显示，支持自动报警、自动发出呼叫信息。
(二)麻醉医生工作站：为医生提供多种输入方法，方便医生输入有关数据和完成各种操作，如术前记录访视结果、输入术中的各种准备事项，术中协助医生进行麻醉用药、输血、输液及各种麻醉事件处置等医疗活动，术后帮助医生快速生成术前访视、麻醉记录、术后总结、术后医嘱等医疗文书，并自动记录麻醉费用。
(三)手术护理系统：该系统用于辅助护士完成手术通知、器械准备、器械清点，辅助完成护理记录等相关业务。
(四)科室管理与科研系统：这一模块协助科室排班、工作量统计、麻醉费用统计分析等工作，通过“万能查询”功能帮助科室和麻醉医生进行个性化业务学习以及有关的研究工作。
除了这4个核心模块之外，系统还设计了与HIS、LIS、PACS的接口，以便于与这些系统之间的通讯，共享和发送有关数据。

三、系统主要功能
结合麻醉临床业务，规范麻醉操作过程，系统按术前、术中、术后组织数据和功能流程，并且提供科主任管理、会诊教学、科研统计分析等辅助功能。
(一)术前管理：麻醉医生可以根据手术安排，查看手术患者的基本信息和相关手术诊断、术前讨论等信息，查阅患者的医嘱、病程记录、化验结果、检查报告等资料；并且在计算机上书写麻醉方案，包括麻醉方法、麻醉中注意事项、需要做的特殊处理等，列出麻醉步骤、需要的器材清单和患者备血要求等。
(二)术中管理：麻醉医生设定采集指标，如采集动脉平均血压、设定每个指标的采集时间间隔等；术中采集监护仪的参数并自动保存描记患者的血压、心率、血氧、体温等指标，便于术后进行分析。另外系统还辅助医生处置并自动记录手术过程中发生的事件，包括：输液、输氧、拔管、置管、辅助呼吸、用药等，结合采集功能得到的生命体征参数变化，形成麻醉记录报告单。
(三)术后管理：患者手术结束，医生通过预先设置的各种模板，方便快捷地输入患者术后的补充内容，形成麻醉总结、术后访视记录、计价单、麻醉复苏记录等，出具麻醉报告。除此之外，系统还提供如下功能：①事件回顾：可查询手术患者术中记录的事件。②手术随访：可随时记录手术患者的随访信息。③术后医嘱：医生根据患者情况，下达术后医嘱。医嘱下达完后，提交到病房的护士工作站，护士可转抄执行l5]。④术后信息记录：可浏览患者的基本信息、术中用药情况和术中事件，出具麻醉总结报告。⑤麻醉计价：根据术中用药、器材准备情况自动生成患者的麻醉费用清单。⑥统计查询：完成麻醉科工作量统计和病例统计及已手术患者和当天手术患者的查询等。
(四)科室管理：辅助科主任或护士长实现排班、工作量统计、麻醉费用统计分析等功能。
(五)万能查询：系统提供各种常规报表和个性化检索查询，也支持模糊查询，满足科研统计需求。
(六)会诊教学：手术结束后，麻醉医生可以对手术过程中保存下来的数据进行实时回放。一方面便于医生进行麻醉总结，对麻醉效果进行较为公正的评价；另一方面可结合患者资料，进行医疗教学。

四、系统的应用情况
本系统已在多家医院应用，给麻醉医护人员提供了一种得力的辅助手段，不仅使他们的工作效率提高，进一步保证医疗质量；而且还促进了科室的科学管理，促进了麻醉学科的科学研究。在系统的应用中，我们体会到要充分发挥出系统的作用，要做好三项工作：一是依据业务要求和系统的特点设计好业务流程，确定好每个环节的操作要求；二是准备并
认真审核输入到系统中的各种字典的基础数据；三是做好各类使用人员的培训。

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