[转帖]第七章 尿沉渣检查

　　尿沉渣（urinary sediment）检查是用显微镜对尿沉淀物进行检查，识别尿液中细胞、管、结晶、细菌、寄生虫等各种病理成分；辅助对泌尿系统疾作出的诊断、定位、鉴别诊断及预后判断的重要常规试验项目。在一般性状检查或化学试验中不能发现的变化，常可通过沉淀检查来发现，如尿蛋白检查为阴性者而镜检却可查见少量的红细胞。说明在判断尿沉淀结果进，必须与物理、化学检查结果相互参照，并结合临床资料等进行综合分析判断。

　　尿沉淀检查应取患者排出的新鲜尿液。尿液放置过久要变碱，尿液中的细胞、管型等有形成分可能被破坏而影响检查结果。尿的PH、渗透量变化对尿沉淀成分的影响见表7-1。

表7-1 尿的PH和渗透压对尿沉淀有形成分的影响

有形成分名称	高渗尿	低渗尿	酸性尿	碱性尿
红细胞	呈葡萄状	膨胀、不定形无色轮状	能保存一定时间	缩小，易破碎，完全破坏时形成褐色颗粒的块状
白细胞	可存在	易崩裂	缩小，不定形	膨胀，可呈块状
管型	可存在		存在	易溶解

　　[方法学评价] 尿沉渣检可分成非染色沉渣检、染色沉渣检及尿沉渣定量检查等方法。染色镜检法可分为离心法及混匀一滴尿法。离心法敏感，检测阳性率高，为目前住院病人，尤其是能科和泌尿科病人常规检测方法，但其手续繁琐、费时，且因操作条件不同，如离心的尿量、转速和时间、保留尿沉渣体积等不同而使结果不易一致混匀浊的尿检查简单易行，但阳性率低，易漏诊，常用于非泌尿系统疾病的过筛检查，除明显混浊的血尿，脓尿外应强调用离心法，用染色时透明管型不易漏检，也有助于其它细胞成分结构观察。

　　非染色沉渣镜检，应取混匀新新鲜尿液，直接涂片或取10ml尿离心（水平式离机、离心半径15cm,1500r/min,378G）离心5min 后吸收去上清剩约0.2ml液体，混均后取沉渣淫片检查。管型应在低倍镜下观察20个视野，检查细胞应在高倍镜下观察10个视野，记录并报告所鸭子的最低和最高值。也可计算后报告视野的平均值。如数量过多可报告有形成分所占的视野的情况如1/3视野、1/2视野、满视野等，待方法标准化后，结果应以定量的形式报告。

　　尿沉渣的质量控制是比较困难的问题，除应强调留标本即分析瓣的质量控制外，还必须：①使用标准化，规范的实验器材，如尿液沉渣定量分析板，以便统一操作条件信报告形式。②采用可靠的尿沉渣质控尿（含一定量而且保存完好的红细胞、白细胞及管型等）以便能开展室内质量控制，如无质控品也可用新鲜的病不尿标本作重现性考察；③应用各种细胞化学，免疫化学染色新技术，以便正确识别尿沉渣中各种成分；④加强与临床的联系，及时将检查到的正确结果反馈到临床。

　　近年秋尿沉渣检查有一定的进展：①开展不用显微镜的检查方法和如利用干化学试带检查尿中白细胞、红细胞。②利用平面流行动沁中边疆位点图象摄影系统，摄制尿沉粒子的静止图像，对尿沉渣粒子进行自动分类、电禽储存等，形成独立的尿沉渣自动分析仪。③除利用普通显微镜检查站外，还可采用干涉、相差、偏振光、扫描及透射电镜等。如在干涉显微镜下观察尿沉渣检查中细胞管型，由于能观察“三维空间”，因此清晰度蛤显提高；相差显微镜中由于视野中明暗反差大，故对不典型红细胞及血小板易于识别。在新鲜血尿及运动后血尿中均可见到血小板，但在普通光学显微镜下常被漏检。用透射电镜对尿沉渣的超薄切片进行观察时，可准确地诊断细菌管型，白色念珠菌管型（见于肾脓肿脏乱白色念珠菌败血症患者）及血小板管型（见于急怀DIC患者）等，而这些管型在普通光学显微镜下常被误认为细颗粒及粗糙颗粒管型。用偏振光显微镜检查尿沉渣，易识别脂肪管型中的脂肪成分。如肾病综合征时，尿沉渣的脂肪管型经偏振光显微镜检查后可见到具特异形象的担固醇酯，即在管型黑色背景中嵌有大小不等明亮球体，中心为黑包的十字架形状这对确认本病有重要意义，偏振光显微镜右对尿沉渣各种结晶进行识别和确认，这对泌尿系统结石待诊断有一定价值。④现已采用尿沉渣体染色及细胞化学染色等多种染色法来识别各种管型，如Sternheimer-Malbin染色，结晶紫-沙黄染色，可识别管型（尤其是透明管型）及各种形态的红细胞、上皮细胞、并能区别存活及残废的中性粒细胞和检出闪光细胞。用巴氏染色观察有形成分的细微结构，对尿路肿瘤细胞和肾移植排异反应具诊断意义。其它使用含阿尔新蓝、中性红等混合染色也有助于尿沉渣成分的识别。细胞过氧物酶染色可鉴别不典型红细胞与白细胞，并可区别中性粒细胞管型及肾上皮细胞管型。用酸性磷酸酶染色，可区分透明管型与颗粒管型，经染色后发现有透明管型应属颗粒管型范畴。⑤近年来应用单克隆抗体技术识别各种细胞，临床上可根据出现的不同的细胞而诊断一些疑难的肾病如新月体肾炎，药物引起的急性间质性肾炎、肾小管坏死等。顺此是很有发展前途的尿沉渣实验检查方法。

第一节　尿细胞成分检查

　　尿沉渣中细胞可见红细胞、白细胞、吞噬细胞、上皮细胞等（见图7-1）。

图7-1 尿内常见的各种细胞

　　（一）红细胞

　　正常人尿中排出红细胞甚少，24小时尿中排出红细胞数多不超过100万，红细胞为尿沉渣成分中最重要者，成人每4-7个高倍视野可偶见一个红细胞，如每个视野见到1-2个红细胞时应考虑为异常，若每个高倍视野均可见到3个以上红细胞，则或诊断为镜下血尿。

　　新鲜尿中红细胞形态对鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿的重要价值，因此除注意尿中红细胞数量外还在注意其形态，用相差显微镜观察，可将尿中红细胞分成以下三种：

　　1．均一红细胞血尿 红细胞外胶大小正常，在少数情况下也可见到丢失血红蛋白的影响细胞或外形轻微改变的棘细胞，总之红细胞形态较一致整个尿标本中不超过二种以上的红细胞形态类型。

　　2．变形红细胞血尿 红细胞大小不等，外呈两种以上的多形性变化，常见以下形态：胞质从胞膜向外突出呈相对致密小泡，胞膜破裂，部分胞质丢失；胞质呈颗粒状，沿细胞膜内侧间断沉着；有皱缩的红细胞及大型红细胞，胞质沿结样沉着；细胞的一侧向外展，类似葫芦状或发芽状的酵素养菌状；胞质内有散在的相对致密物，成细颗粒状；胞质向四周集中形似炸面包圈样，以及破碎的红细胞等。

　　3．混全性血尿 为上述两种血尿的混合，依据其中哪一类红细胞超过50%又可分为以变形红细胞为主和以均一红细胞为主的两组，肾小球源性血尿多为变形红细胞血尿，或以其为主的混合的性血尿，可通过相差显微镜诊断与肾活检的诊断符合率可达96.7%非肾小球疾病的血尿。则多为均一性血尿，与肾活检诊断符合率达92.6%。如果进一步用扫描电镜观察血尿标本，可更敏感地观察到红细胞表面的细微的变化，如红细胞有帽状、碗状、天面折叠、荷叶状、花环状等，即使红细胞有轻微的形态变化也可查出。

　　肾小球性血尿红细胞形态学变化的机制目前义为可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜时，受到了挤压损伤；以后在通过各段肾小管的过程中又受到不同的PH和不断变化着的渗透压的影响；加上介质的张力，和种代谢产物（脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等）的作用，造成红细胞的大小、形态和血红蛋白含量等变化。而非肾小球性血尿主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血，不存在通过肾小球滤膜造成的挤压损伤，因而红细胞形态正常，来自肾小管的红细胞虽名PH及渗透压变化作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。

　　在无条件进行相差显微镜及扫描电镜观察时，可用甲基绿染色液对新鲜的尿沉渣进行活体染色后用普通光学显微镜进行的观察。还可于盖片是加香柏油后在普通光学显微镜下用油镜观察红细胞的形态，虽然乏位体感，但如观察者有丰富的形态的学辨认经验，也能提供红细胞形态变化的信息，与临床资料结合也有助于鉴别血尿来源。也有报道将新鲜尿沉渣制成薄涂片后进行瑞氏特色，用油浸镜观察一定数量红细胞形态。对鉴别血尿来源也具有参考价值。

　　[参考值] 混均一滴尿：0-偶见/HPF

　　离心尿：0-3/HPF

　　[临床意义] 正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后可出现暂时性镜下血尿，这种一过性血尿属生理性变化范围。女性患者还应注意月经污染问题，应通过动态观察加以区别：

　　引起血尿的疾病很多，可以归钠为三类原因：

　　（1）泌尿系统自身的疾病：泌尿系统各部位的炎证、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排异、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿，如急、慢性肾小球肾火，肾盂肾脏炎，泌尿系统感染，肾结石，肾结核等等都是引起的血尿的常见原因。

　　（2）全身其它系统的疾病：主要见于各种原历引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC、再生障碍性贫血和白血病合并有血小板减少时；某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等也可发生血　尿。

　　（3）泌尿系统附近器官的疾病：如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等患者尿中也偶尔见到红细胞。

　　（二）白细胞

　　尿中白细胞除在肾移植术后发生排异后应及淋巴性白血病时可见到淋巴细胞外，一般主要地是拽中性分叶核粒细胞而言，尿中的白细胞来自血液，健康成人尿中排出白细胞和上皮细胞不超过200万/24小时，因此在正常尿中可偶然见到1-2个白细胞/HPF，如果每个高倍视野见到5个白细胞为增多，白细胞体积比红细胞大，呈圆球形，在中性、弱酸性或碱性尿中均见不到细胞核，通过染色可清楚地看到核结构。炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则，结构不清，称为脓细胞。尿标本久置室温后，因PH渗透压等改变，白细胞也可产生退行性变，难发与脓细胞区别，故有人认为区别尿中白细胞与脓细胞并无实际意义，而其数量多少由更为重要。急性肾盂炎时，在低渗条件下有时可见到中性粒细胞内颗粒呈布朗分子运动。由于光折射，在油镜下可见灰蓝争发光现象，因其运动似星状闪光，故称为闪光细胞（glitter cell）。

　　[参考值] 1995年北京地区对4631例健康成人晨尿的混均一滴尿与离心尿沉渣镜检进行比较，其结果见表7-2。

表7-2 正常人尿中有形成分的参考值

检验方法	报告方式	男性（2680例） 红细胞 白细胞	女性（1951例） 红细胞 白细胞	合计（4631例） 红细胞 白细胞
混匀一滴尿	最低值-最高值 平均每个HPF	0-偶见 0-1 0-0．1 0.1-0.2	0-偶见 0-1 0-0.2 0.3-0.7	0-偶见 0-2 0-0.02 0.1-0.7
离心后尿沉渣	最低值-最高值/HPF 平均每个HPF	0-3 0-3 0.4-0.7 0.6-0.9	0-3 0-5 0.5-1.0 1.3-2.1	0-3 0-5 0.4-1.0 0.6-2.1

　　注：1. 北京地区4631例健康成人晨尿检查结果 2．4631例尿沉渣中均未见管型 3．HPF为高倍视野

　　[临床意义] ①泌尿系统有炎症时均可见到尿中白细胞增多，尤其在细菌感染时为甚，如急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、肾结核等；②女性阴道炎或宫颈炎、附件炎时可因分泌物进入尿中，而见白细胞增多，常伴有大量扁平的上皮细胞；③肾移植后如发生排异反应，尿中可出现大量淋巴及单核细胞；④肾盂肾炎时也偶见到；⑤尿液白细胞中单核细胞增多，可见于药物性急性间质性肾炎及新月形肾小球肾炎；急性肾小管坏死时单核细胞减少或消失；⑥尿中出现多量嗜酸性粒细胞时称为嗜酸性粒细胞尿，可见于某些急性间质性肾炎患者；药物扎致变态反应，在尿道炎等泌尿系其它部位的非特异性炎症时，也可出现嗜酸性粒细胞尿。

　　（三）吞噬细胞

　　天噬细胞比白细胞大，为含吞噬物的中性粒细胞，可见于泌尿道急性炎症如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴有白细胞增多。

　　（四）上皮细胞

　　尿中所见上皮细胞由肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处脱落温柔入。肾小管为立方上皮，在肾实质损伤时可出现于尿中。肾盂、输尿管、膀胱等处均覆盖移行上皮细胞。尿道为假复层柱状上皮细胞，近尿道外品处为复野扁平上皮细胞所复盖。在这些部位有病变时，尿中也全出现相应的上皮细胞增多。男性尿中偶尔见到前列腺细胞。

　　[临床意义]

　　（1）扁平鳞状上皮细胞（pavement epithelium）：正常尿中可见少量扁平上皮细胞，这种细胞大而扁平，胞质宽阔呈多角形，含有小而明显的圆形或椭圆形的核。妇女尿中可成片出现，无临床意义，如同时伴有大量白细胞应意义泌尿生殖系炎症，如膀胱、尿道炎等。在肾盂肾炎时也增多，肾盂、输尿管结石时也可见到。

　　（2）移行上皮细胞（transitional epithelium）：正常时少见，有多种形态，如呈尾状称尾状上皮，含有一个圆形或椭圆的核，胞质多而核小，在肾盂、输尿管或膀胱颈部炎症时可成片脱落，但其形态随脱落部位而稍有区别。

　　（3）肾小管上皮细胞（renal tubular epithelium）：来自肾小管，比中性粒细胞大1.5-2倍，含一个较大的圆形胞核，核摸很厚，因此细胞核突出易见，在尿中易变性呈不规则的钝角状。胞质中有小空泡，颗粒或脂肪小滴，这种细胞在正常人尿中极为少见，在急性肾小管肾炎时可见到；急性肾小管坏死的多尿期可大量出现。肾移植后如出现排异反应亦可见脱落成片的肾小管上皮细胞。在慢性肾炎、肾梗死、充血性梗阻及血红蛋白沉着时，肾小管上皮细胞质中如出现含铁血黄素颗粒者称为复复粒细胞，普鲁士蓝染色阳性，如为脂肪颗粒应用脂肪染色来区别。

　　（4）非典型细胞：尿中如见脱落细胞时，应注意用染色方法来鉴别非典型细胞，如老年无痛性血尿出现的恶性肿瘤细胞等（详邮本书第二十一章）。

　　（5）人巨细胞病毒（human cytomegalic virus,HCMV）包涵体：HCMV为一种疱疹病毒，含双股DNA，可通过输血、器官移植等造成感染。婴儿可经胎盘、乳法等感染，在尿中可见含HCMV包涵体的上皮细胞，此外不可用PCR技术检测尿中是否有HCMV-DNA。