[转帖]我国临床微生物检验中的若干问题

我国临床微生物检验中的若干问题

童明庆

　　随着现代信息技术和医学生物学,特别是医学分子生物学的发展,医学微生物学检验技术近年来也获得

了长足的进步,并逐渐成为指导临床感染诊断和治疗的重要依据。然而,目前我国的医学微生物学检验事业

远未达到令人满意的程度,还有许多问题需要我们去思考、研究和解决,需要我们医学微生物学科和临床医

学的同道们通力合作共同奋斗。

一、我国医学微生物检验的发展现状

改革开放以来,随着国民经济的飞速发展,检验医学和其他医学学科一样,发生了深刻的变化。从仪器

设备上讲,在全自动生化分析仪、血液分析仪、尿液分析仪和免疫分析仪进入检验科的同时,全自动细菌培养

和鉴定仪已进入全国很多医院,尚有相当多的医院,使用了质量较好的商品培养基、细菌编码鉴定卡和药敏

纸片等。从检验人员结构上看,多年来以中等专业毕业生为主体的检验队伍正逐步为大专生、本科生和研究

生所代替,一些受过专业训练的临床微生物专家也陆续培养出来。得益于广泛的国际、国内交流,医学微生

物领域的全面质量管理和医学实验室国际标准化组织质量认证的概念正逐渐为检验界所理解和接受。十多

年来,全国各省临床微生物学室内控制、室间质量评价工作的开展,临床微生物检验的水平获得了极大的提

高,细菌鉴定的正确率在许多省市已达98 %以上。

二、医学微生物检验存在的问题

尽管我国医学微生物检验的技术水平和实验室管理水平取得了长足的进步,但仍有许多亟待解决的问

题,主要有以下几个方面:

11 微生物标本的采集不够规范:标本的采集主要由医护人员操作,由于实验室与临床的交流沟通不够,

医护人员对于临床微生物标本的采集的要求和注意事项不甚了解,标本采集前要求病人应该做些什么准备,

采集标本应选择什么时机、什么部位,每天采几次、采多少量以及采样部位应该如何消毒等一系列问题,多数

医院尚没有明确的文字规定。其结果可能导致标本采集不合格,使致病原菌检出率降低或者即使分离出某

种细菌,但未必是致病菌,如此非但不能提供病原信息,反而会造成误导。例如怀疑病人下呼吸道感染,留取

标本前要求病人用清水漱口3 次,之后用力咳出。如标本不合要求即不能反映病变部位的信息;再如怀疑病

人存在厌氧菌感染,却用棉拭子采样。在上述情况下微生物实验室再努力工作也不能给出正确结果。

2. 微生物标本的保存、运送不够规范:微生物标本保存和运送的原则是维持病原菌的活力,防止非病原

菌的污染或过量繁殖。对于不同的目的病原菌,应该有不同的保存、运送要求。例如夏天让病人留取尿液或

粪便做细菌培养,送检不及时,可造成非致病菌过度生长,其结果可能把正常中段尿误诊为菌尿或导致沙门

菌和志贺菌等致病菌死亡,造成漏诊。再如淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌对寒冷较敏感,在标本运送的过程

中,要保持在室温条件下尽快送检,特别在冬天更应注意这一点,否则,检出率将显著降低。有关这方面的一

些要求,尚未做到人人皆知,特别是由工人运送标本的一些医院,问题可能更大。

3. 细菌检验的质控工作还需加强:尽管多年来我们在细菌学质控方面做了大量工作,但是在对待质控

物和日常标本上的严格认真程度还不尽一致。鉴于临床微生物检验的高风险性(如脑脊液培养结果正确与

否直接关系到患者的生死) 、高干扰性(诸多因素都会干扰检出率和正确率) 、高技术性和高严谨性(准确地分

离、鉴定和药敏结果直接关系到治疗的成败) ,美国的CLIA88 (1988 年美国国会通过的临床实验室改进法案)

把细菌培养和药敏试验归属于高度复杂的试验范畴。因此,对于这一高度复杂的检验工作,必须严格做好质

控,特别是药敏的质控。从近年来一些地区细菌检验室间质评的成绩来看,细菌鉴定的成绩要好于药敏试验

成绩,说明药敏的质控还需再作努力。

41 细菌检验的报告方式不够规范:检验报告是重要的医疗凭据,它可提供临床关键的诊疗信息。如何

· ·

对检验过程中的所见和检验的最终结果进行全面描述和分析,是一个值得进一步斟酌和规范的问题。例如

痰液标本的检查结果,如果不报告涂片所见,而仅报告培养结果,则很难判断分离菌与肺部感染的关系;而

且,在这种情况下,分离菌的药敏结果是否应该报告? 值得商榷。因此,细菌检验报告的形式和内容都需要

进行规范。

51 细菌检验结果的初步报告问题:迄今为止,细菌检验过程仍然历时较长,报告发　较晚,常不能满足

临床需要,尽管有些医院已实行了细菌检验的初步报告,但就全国而言尚未形成制度。

61 实验室与临床沟通不够:在医疗实践中,细菌检验与临床抗感染治疗之间的关系非常密切。因此,细

菌检验人员和抗感染医生应该经常进行学术交流。但从目前的情况来看,这方面的交流还远远不够。比如

在细菌分离培养的报告上写有“正常菌丛”时,实验室觉得很正常,而临床医生常觉得报告不明确,他们希望

得到的回答是“有菌”还是“无菌”。再如近年来细菌室在细菌耐药机制的检测方面做了大量工作,如果细菌

室只是报告耐药酶或耐药基因而不告诉医生该酶或基因的耐药含义,则可能被少数医生忽视。

三、医学微生物检验的当前任务和发展方向

医学微生物检验的当前任务概括起来讲就是规范微生物检验的操作程序,加强微生物实验室与临床的

联系。而微生物检验的发展方向则应以临床的需求为依据,临床的需要就是我们的方向。

1. 医学微生物检验的专业人员和学者们应参考国内外文献,结合我们工作中的实际经验,制定适合我

国国情的医学微生物检验规范。该规范应特别强调:标本的正确采集、保存和运送,操作的标准化,严格的全

面质量管理,科学的报告方式和内容,报告的正确解读和临床应用。规范应具有先进性、科学性、法规性和可

行性。为此,2001 年底中华医学会检验医学分会专门成立了临床微生物学检验规范起草委员会,着手该规

范的起草工作。

2. 各医院微生物实验室的检验医师(或技师) 应和临床医护人员一道,根据医学微生物检验规范的规

定,研讨和制定本院微生物标本采集、保存和运送的具体要求。要广泛宣传,取得支持,认真实施。要建立健

全标本验收制度,对于不合格的标本要坚决退回,说明原因,要求重送。关于标本的采集要求,要向医护人员

做一些深入细致的宣教。如怀疑病人患有感染性系统性炎症反应综合征,需要采血进行培养,有相当一些医

生不分析病人的发热规律,不考虑是否用过抗生素,只采1 份血送检,结果常常培养阴性。正确的作法是在

24 h 内要在不同部位采3 次血,每次间隔不少30 min ;必要时次日再做血培养2 次。如果发热有规律,必须

在发热高峰前1～015 h 采1 次血,如培养阴性,可在24～48 h 后再抽血2 次;如果患者使用过抗生素,要适当

停用或用含树脂(或活性炭) 的培养瓶采样。这些要求只有认真宣传并说明原因才能为医护人员所接受。

3. 微生物实验室应加强与临床医生的联系,解说报告的形式、内容和临床意义,使临床医护人员能正确

理解和解释报告并用于临床诊治。比如各种细菌耐药酶的检测,要将其含义及其在选用抗生素方面的意义

与临床交流沟通,使微生物检验报告发挥应有的作用。

4. 医学微生物实验室应加强室内质控,做好微生物检验的全面质量管理。从病人准备开始直到报告的

正确解释和临床应用,均要置于严格的质量监控之中。

5. 随着国际、国内交流的频繁,一些感染性疾病甚至生物恐怖事件会突然发生,微生物实验室应做好理

论准备和技术训练,以应付这些突发事件。如传染性非典型肺炎(SARS) 的流行,非淋病性尿道炎发病率的

上升等。这就要求我们在做好细菌检验的同时,还要关注支原体、衣原体和病毒的培养或检测,要创造条件

以应急需。我们微生物实验室在抓好质量管理的同时,还应该关注实验室的生物安全管理,要学习实验室生

物安全管理的理论和具体要求,逐步创造条件建立某种级别(水平) 的生物安全体系。

医学微生物学是一门与临床密切相关的学科,我们呼吁加强实验室与临床的联系,呼吁微生物检验医师

们走出实验室到临床中去。让我们携起手来共同为感染性疾病的有效控制而奋斗。加强实验室与临床的联

系是一个利在双方,益于病人的大事,我们一定要把它做好。