关于双相波技术除颤的误解！

 

关于双相波技术除颤的误解

 

 

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不是所有的双相波技术产品都具有良好的治疗效果和对心脏更高的安全性，在将双相电流引进体外除颤时，人们有很多的误解：

误解一：除颤是根据“焦耳”，即除颤使用的电能量来进行论述的

传统上，除颤是根据“焦耳”，即除颤使用的电能量来进行论述的。但这是有局限性和误导性的，因为能量有几种组成成分，每种成分在除颤时起着特殊的作用。

1个焦耳包括：发放的电流量，电流，即电子流，

            电流流通持续时间

            驱动电流通过胸部组织的电压

             E=I² *Δt * R    R=U/I

成功的除颤要求有足够电流的短时电脉冲迅速发放并通过胸部以终止心律失常。实际上终止心律失常的本质是足够的电流。能量用焦耳为单位计量，用于描述除颤器必须做多少功以产生电流脉冲；而对某些除颤器而言，设定的能量并不表示发放能量的实际量。除颤器显示的心室除颤或心房电复律的焦耳数并不等同于通过心肌的电流量。

美国心脏协会（AHA）与欧洲复苏协会（ERC）2005年指南中建议较好方式是用“电流做为除颤基本衡量因素”的方式来衡量是否给病人发放适宜电击。单相波除颤的最佳电流剂量似乎在30至40安培；对双相波除颤的剂量研究正在进行中¹。

 

误解二：>200焦耳的双相波电击是有损伤性的

事实上，损伤的危险取决于波形的峰值电流而不是使用能量的焦耳数。虽然所有的生产厂家都一定会得到国家与国际的医疗审批管理机构的批准，但市售的双相波除颤器之间在其基础技术方面却有所不同，而且在同样的能量水平条件下不同的双相波除颤器的峰值电流也不一样。(见附件2003复苏杂志57卷)

对于一个除颤设备，它的最大挑战是在发放足够强的电流终止纤维性颤动的同时限制电击诱发心脏损伤的危险。

更重要的是，没有充分数据证明能量（焦耳）与电击诱发心脏损伤的潜在危险有关。与危险直接相关联的是电流量的大小。

由于很多除颤波形(如指数截断波等)的电流水平在整个电击期间是变化的，因此必须查看电流流通的最大量以准确评估损伤的危险。这一电流流通量通常一波形图阐明。

纵轴显示电流，以安培(Amps)为单位，横轴表示持续时间，以毫秒（msec）为单位。峰值电流是电流水平最高点，因此也是心肌损伤危险机会最大的一点。

与单相波除颤器相比，多数双相波除颤器在相同能量设定条件下发放电流较小。单相波形与双相波形相比，峰值电流之间的差别在40%。（我公司除颤仪是电流控制除颤，不管病人阻抗高低，用于除颤的电流被控制调整在一个预设的值，根据前期的研究，我公司除颤仪的电流约在20A）虽然电流较少，在同样能量设定条件下双相波发放电击提供的疗效更高。

误解三：以固定限制焦耳能量的方案进行低能量双相波除颤能提供有效电击并减少危险

 

一种错误的观念认为，以固定限制焦耳能量的方案进行低能量双相波除颤能提供有效电击并减少危险。然而，较低的焦耳设定并不等于在所有的双相波除颤仪中都有较低的电流；而且限制能量也不等于限制电击诱发的损伤。根据其电流流量的最高水平即峰值电流对不同的除颤器电击进行比较，能提供更多的有关信息。据报告，在150焦耳电击心脏骤停患者5时，峰值电流范围为10.2至49.5安培。

一种双相波除颤器进行150焦耳的电击时比另一种双相波除颤器进行200焦耳电击时能发放更大的峰值电流。在选择除颤器与方案时，必须考虑到单相波与双相波除颤之间以及不同的除颤器之间的这种(峰值电流的)差别。

误解四：双相波除颤器电击时对心脏具有损伤的危险

 

极高的电流水平能损伤“心脏细胞”。应用单相波的研究报告，有数据表明超过400焦耳能量水平对狗造成损伤。证实电击诱发损伤的动物试验一般应用的电击的电流水平显著大于任何临床使用的单相波或双相波除颤器的治疗范围。有关损伤的揭露来自应用单相波电击发放于经胸阻抗较低的小动物的研究，但这在临床上不能代表对人类的双相波电击。对于阻抗低的小动物而言，电流必然导致在其机体上的相对过量。然而对人类的身材与阻抗范围而言，这种电流量导致人体损伤的结论是过于夸大。不幸的是，这一点并不总是被人们认识到，因为多数研究者根据除颤器的能量设定（焦耳）而不是根据实际释放于动物的电流量来报告其研究结果。一些生物标志物与心电图改变一直被用于检测房颤（AF）择期心脏复律时除颤电流的损伤证据。但是这些评估往往忽视了心脏骤停时所遇到的复合因素的影响，例如来自心肺复苏胸部按压，急性缺血与心肌梗死时可能出现的对心脏的损伤。因而这种评估从科学的角度来说并不能代表着除颤电击对心脏的损伤。

误解五：反复电击可提高除颤有效性

 

反复进行无效电击不仅延误成功的除颤，而且可能比单独一次有效电击带来更多损伤的危险。部分除颤器过于强调除颤低能量，但是对于部分高阻抗病人，可能在首次除颤时除颤电流过低而无效，尤其是固定能量（150J）的设备，很可能再次除颤仍然无效。但是研究表明“选择适宜的电流可减少反复电击的次数并减少心肌损伤”， 这表明递增能量>200焦耳的方案是必要的，这样能够导致减少电击次数并更迅速终止心律失常。

总结

   

在植入式除颤器中使用超过10年的双相波波形在体外除颤中的应用相对较新。虽然双相波电击疗效提高，某些病人仍需要>200焦耳的能量进行除颤以终止房性或室性心率失常。没有临床的证据表明这种较高能量设置的双相波电击会引起心脏损伤。虽然最终的指南与方案尚未确立，与传统的单相波除颤相比，这一技术在改善电击有效性的同时降低了电击诱发心脏损伤的危险。

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能否这样理解？峰值电流才是关键。