[推荐]呼吸机的结构和机械通气模式6

 

在具体实施时，可发现在相同的FIO2时气体交换无显著差异。在由CPPV转换到BIPAP后，平均气道压将轻微上升，但无显著差异。若未使用过容 量控制通气，建议按下述方法进行：按照所需要的PEEP值，调整Plow，根据所估计的病人肺顺应性，在超出Plow之上的12~16cmH2O之间选择 Phigh。通过提高或降低Phigh可增加或减少所获得的潮气量。要改变BIPAP的调整值，必须按血气分析进行，并需区分通气欠佳和氧合功能障碍。若 通气紊乱(通气不足或过度通气)，提高或降低通气是必需的。而在氧合障碍时，提高平均气道压力则可增加气体交换面积。

BIPAP的脱机程序为：①减少FIO2小于0.5。②减少Thigh至I：E小于1：1。③逐步调整Plow和Phigh，使平均气道压力降低。 ④调整Phigh和Plow，使△P降至8～12cmH2O。⑤减少RR至8～9次/min，进一步降低Phigh和Plow至平均气道压，即CPAP模 式，再降低CPAP至理想水平。

BIPAP具有很多优点：①所设定的吸气压(Phigh)不会被超出，甚至不会被病人强力作出的呼气所超出。②在整个通气周期，均可进行不受限制的 自主呼吸，不需要用极度的镇静和肌松来抑制自主呼吸。③吸气和呼气促发灵敏，压力上升时间和流量触发灵敏度可调，使得病人呼吸较舒适。

(九)呼气末正压和持续气道正压

呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)指在控制呼吸呼气末，气道压力不降低到零，而仍保持一定的正压水平。其产生原理是借助PEEP阀，在呼气相使气道仍保持一定的正压(图76-17)。

图76-17

早在1938年，Barach就描述了PEEP的治疗作用，1967年和1969年Ashkrech描述了PEEP治疗急性呼吸衰竭的作用，以后广 泛地应用于临床，目前已成为治疗低氧血症，尤其是ARDS的主要手段之一。PEEP可增加FRC，使原来萎陷的肺再膨胀，同时肺顺应性也增加，因此，改善 通气和氧合，减少Qs/Qt，提高PaO2。但PEEP增加了气道内压力，可影响心血管功能，临床应用时需选择最佳PEEP，以减轻对循环功能的抑制。

持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP)于1970年由Gregory首先介绍用于治疗新生儿透明膜肺病，存活率可提高到70%~80%。CPAP是指在病人有自主呼吸的情况下，在整 个呼吸周期，由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流，正压气流大于吸气气流。

呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平。

CPAP时，吸气期由于正压气流大于吸气气流，病人吸气省力，自觉舒服，呼气期气道内正压，起到PEEP的作用。CPAP与PEEP的比较见表76-1。

表76-1 PEEP和CPAP的区别

PEEP CPAP控制呼吸时应用

呼气末正压

静态正压

FRC增加较少

对血流动力学影响大自主呼吸时应用

吸气和呼气时加入持续气流产生正压

动态正压

FRC增加较多

对血流动力学影响小

CPAP只能用于呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的病人。凡是用肺内分流量增加引起的低氧血症都可应用CPAP。CPAP可用于插管病人，也可经面罩或鼻塞使用。CPAP可和SIMV、PSV等方式合用。

(十)反比通气

反比通气(Inverse Ratio Ventilation, IRV )是延长吸气时间的一种通气方式。常规通气IPPV的I/E为1:2或1:3，而反比通气I/E一般在1.1:1～1.7:1之间，最高可达4:1，并可 同时使用EIP或低水平PEEP/CPAP。反比通气的特点是吸气时间延长，气体在肺内停留时间长，产生类似PEEP的作用，由于FRC增加可防止肺泡萎 陷，减少Qs/Qt肺顺应性增加和通气阻力降低，因而改变时间常数。常与限压型通气方式同时应用于治疗严重ARDS病人。但反比通气也有缺点，可使平均气 道压力升高，心排血量减少和肺气压伤机会增多，二氧化碳排出受到影响，使用时还需监测氧输送，一般只限于自主呼吸消失的病人。

(十一)高频通气和低频通气伴体外二氧化碳排除

1. 高频通气(High Frequency Ventilation,HFV) 高频呼吸机是装上气动阀头后由氧或压缩空气驱动，输出高速气流的一种呼吸机。根据不同的机械装置的气体运输方式，目前HFV可分为3种通气的类型，即高频 正压通气(High Frequency Positive Pressure Ventilation,HFPPV)，频率60～100次/min，高频喷射通气(High Frequency Jet Ventilation，HFJV)，频率60～100次/min，潮气量50～250ml，高频振荡(High Frequency Occilation，HFO)，频率300～800次/min。潮气量5～50ml。

HFV的频率较IPPV快3～4倍，一般60～100次/min，I/E小于0.5,潮气量较小,或相当于病人的解剖死腔量,呼吸道内压较低,不易 产生肺气压伤,而且对循环功能的影响较小。肺顺应性较差时，气流速度也不变，气体分布均匀，不与自主呼吸对抗，病人容易耐受，而且减少了镇静药和肌松药的 使用，因为呼出气流受限，肺容量增多，功能残气量增加，有类似PEEP的作用，如呼吸参数调节适当，通气和氧合效果满意，能维持较高PaO2和正常的 PaCO2。

其适应证为：①麻醉和手术中应用：喉镜检查及激光手术、支气管镜检查、气管和支气管重建手术、降主动脉瘤手术、声带手术、颞浅动脉与中脑动脉显微外 科吻合术及体外碎石术等；②重危病人治疗：伴有休克的急性呼吸衰竭、急性心室功能不全、支气管胸膜瘘及气管切开或长期气管插管的继发性病损等。

禁忌症为：①慢性阻塞性肺部疾病；②哮喘状态。

2. 低频正压通气(Low Frequency Positive Ventilation，简称LFPPV)和体外二氧化碳排除(Extracorporal CO2 Removal，简称ECCOR) 主要用于治疗晚期ARDS。病人经气管插管后，用低频率LFPV维持呼吸，同时用膜肺由颈内静脉-股静脉旁路排除CO2。LFPPV的频率为2～3次 /min，通气量仅0.7～1.5L/min,FIO2为1.0,可用于肺顺应性差的病人,能避免CPPV引起的并发症,减少肺气压伤,使PaO2升高 及Qs/Qt降低,CO增加,肾功能也有改善,但本法为创伤性,价格昂贵,同时全身肝素化可致出血,如动静脉旁路系统局部肝素化,则可能避免出血。应用 LFPPV-ECCOR治疗严重ARDS，成活率可提高到50%左右。

第4节 呼吸机的消毒和保养

呼吸机的清洗与消毒、保养与维护是临床安全使用呼吸机的可靠保证。维持呼吸机良好的状态，也可延长呼吸机的使用寿命。呼吸机的清洗与消毒直接关系着 各种感染的发生率，直接影响着危重病人综合救治的成功率。如果清洗与消毒的方法不当，可能损害呼吸机元器件；保养与维持不及时，无法保障呼吸机的正常运 转。因此，凡呼吸机的使用部门、单位和应用呼吸机的人员，在呼吸机的使用过程中，应当高度重视呼吸机的清洗与消毒、保养与维护工作；在具体的操作过程中， 除了了解和掌握呼吸机清洗与消毒、保养与维护的技术要点，也要熟悉呼吸机功能，零部件的作用等知识，还应具备高度的工作责任感和踏实的工作态度。

一、呼吸机的清洗与消毒

(一)气源过滤网

该零件一般在空气压缩泵的进气端，如不及时清洗，过滤网将会被尘埃堵塞，导致压缩泵内温度迅速升高，轻则减少压缩泵寿命，重则造成压缩泵无法工作。 具体清洗方法是，先将过滤网从压缩泵上取下，用清水冲净表面尘埃后，用力甩干，然后放回原位。呼吸机在使用过程中，一般应每24～72h清洗一次。

(二)呼吸机内部气路

一般是指呼吸机机身内部气体回路中，不需要工具可拆御的管路部分，其材料有金属件与橡胶件；还包括传感器的过滤器，有的呼吸机均具备该部分零件。但不用工具是不可能拆御的，这些呼吸机的内部气路不要求清洗或消毒，故具体实施可按照说明书要求进行处理。

1. 传感器过滤器 一般均为一次性使用物品，使用的时间或周期长短以呼吸机类型不同而异，具体实施过程中可按照说明书要求及时或定期更换。

2. 管路部分 无论材料为金属或橡胶，清洗原则应在保证不损坏材料性质的前提下进行。具体清洁方法为：先用清水冲去管路内壁污物，然后将管路浸入所规定的消毒液中约1h，取出后再用清水冲去管路内、外的消毒液，晾干后即可再次使用。

3. 有电气元器件的管路部分 如流量传感器。该部分为呼吸机管路内的特殊零件，在用消毒液浸泡的过程中，需将电器接头置于消毒液液面之上，电气部分切忌被消毒液浸泡，以免接触不良、绝缘性能下降，导致机器故障，影响呼吸机使用。