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Werner A. Kaiser先生，医学博士，耶拿市弗里德里希·席勒大学诊断与介入放射学学院教授。金光日韦翻译副主任医师，中国人民解放军总医院军医进修学院医学影像学博士，首都医科大学附属宣武医院放射科在站博士后。
关键词：乳腺癌 磁共振
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，由于诸多原因(如女性服用激素等)其发病率逐渐上升。我将对目前乳腺MR成像的研究进展做回顾总结。
我目前正在做乳腺MR课程培训(www.mediteach.de，www.mer.com)，我任职为主席的学院与西门子、先灵等公司均有研究协议。
乳腺癌是十分常见的癌症，其发病率逐年上升，仅美国每15 min就有5名新确诊病例及1名死亡病例。
乳腺MR成像(MRM)的历史已经有25年，在过去所有MR检查中，乳腺MR在发展初期是最困难的，其地位被认可需要的时间是最长的。如果进行科学文献检索，如PubMed检索，至今为止已经有3000多篇相关文献发表，而且近5年所发表的文献都是有关乳腺MR与乳腺X射线合用B超相比在诊断方面所占优势。
虽然技术方法不同结果有所不同，但是对3 mm以上浸润性乳腺癌MR检出的灵敏度报道基本一致，高达98 %。即一名患者如果MR诊断为不是癌(阴性)，其诊断的准确度为98 %以上。对乳腺病变而言，这个结果是任何其它影像检查方法所不能比拟的。有很多患者是致密性腺体，特别是年轻患者或服用激素患者，“高密度影”是X射线检查的一个非特异性征象。但是如果采用乳腺动态MR检查，即在注射对比剂前及注射对比剂后间隔较短时间对相同层面重复成像，可以明确排除乳腺癌(图1)。
此外，准确诊断及评价单发或多灶乳腺癌，即对乳腺癌进行准确分期只有依靠乳腺MR(图2)。以往的文献表明有四分之一的患者MR检查后能显示更多的诊断信息，有助于发现多灶、多中心或双侧乳腺癌，例如发现在浸润性乳腺癌周围的非浸润性癌以及明确其范围。
目前诊断病变依据的征象(形态学及血液动力学)较多，而MRM需综合考虑增强后强化的量、类型以及形态学变化。当恶性肿瘤长至2 mm后即可诱发肿瘤生发血管，这些肿瘤血管具有明显的“流入”和“流出”型曲线(见图3)，因此多数恶性病变即使病变较小时也会在强化后1~2 min内最大程度快速强化，强化从外围向内部(向心性强化)逐渐充填，随后强化快速下降，即出现所谓的“流出”(廓清)征象，而且恶性病变多具有不规则的形态。增强早期“流入”及“流出”效应为最可靠的肿瘤的特异性征象，被称为癌角(见图3：癌灶显示快速“流入”及“流出”，正常实质显示为持续性逐渐增高的强化)，“癌角”是肿瘤生发血管巢早期充盈以及血管巢的动静脉漏所造成的。
MRM还可以显示更多的其它恶性征象(图4及图5)，如在典型区域内“流入”性强化、在TSE-T2WI病变信号下降(图6)、病变之间的连接、增多的血管、灶周水肿、肿大的淋巴结、胸大肌受侵、同侧水肿(图10)及潜在的皮肤受侵等。大于2 mm以上的肿瘤就会形成典型的“癌角”，而较小的肿瘤(1~2 mm大小)MRM也是检测不到的。癌灶在TSE-T2WI显示较低的信号可能是由于肿瘤生发血管中微量出血及相应的磁敏感伪影效应造成的。
多数癌灶会出现“开花征”(见图7)，即在增强扫描晚期肿瘤的边缘逐渐模糊，锐利度下降。肿瘤在注射对比剂后开始数分钟内边缘是锐利的，随后逐渐模糊。这种现象是由于额外的非浸润性癌灶和/或肿瘤周围反应性炎症造成的。
另外一个有意义的征象为“挂钩征”(图8)，是指从病变到胸大肌间出现的一条细线，即使病变非常小也可出现此征象。
“流出”效应并非为恶性肿瘤100 %的特异征象，在其它病变如一些纤维腺瘤(20 %)和类癌也可出现“流出”效应。
MRM可以准确显示化疗效果，基本上为四种形式：化疗无效、肿瘤从周边向内部消散、肿瘤碎片或肿瘤完全消失。在化疗早期，即化疗的第1周期后，肿瘤生发血管结构就开始发生变化，“癌角”被中断了，肿瘤由化疗前曲线变为缓慢上升的化疗后曲线(图9)。治疗几天或几周后肿瘤开始缩小，可能失去其原来的强化方式。
MRM也可以鉴别乳腺炎症和炎性乳癌：这两种病变都可以使皮肤弥漫性增厚，而炎症更容易出现皮肤下的水肿。炎性乳癌至少会显示一些肿瘤征象，象“流入”、“流出”效应，特别是在增厚的皮肤内有局灶性强化的“冲击征”。由于两种病变都有炎性成分，抗生素治疗的效果也就缺乏特异性了。
MRM也有助于检测一个原发癌不明的恶性肿瘤(所谓CUP综合征)，CUP即a Cancer of Unknown Primary，是指原发癌不明的转移癌。根据我们的经验，即使钼靶和B超结果是阴性，所有的乳腺恶性肿瘤MRM均可以检测到，而如果MRM是阴性，患者死后尸检乳腺也是阴性的。
除了具有上述明显的优势外，MRM也存在一些问题。例如小叶癌可以表现为混杂不均匀强化并显示所有的强化曲线类型，但其仅有部分恶性成分。这类癌常常并不表现为单独的局灶性强化病灶，而是表现为边界不清的强化，在T2WI信号表现也多种多样。但小叶癌往往会出现单侧非对称强化，有时可能伴发单侧水肿。
炎性乳癌及小叶癌均可以出现单侧水肿(图10)，该征象是非常有意义的。其它原因也可以引起水肿，如手术、放疗、活检或炎症，但这些原因临床很容易证实。
乳腺MR成像绝非易事。在几分钟内要采集千幅以上的图像，由于一些因素影响，MRM会出现假阴性结果，图像信号不均匀或信号不恒定，可能是由线圈引起的信号变化、相位编码伪影、患者运动或以前活检和/或手术所致出血等原因造成的。不同的技术因素，包括注射造影剂的方法、手臂的位置、测量的序列及所选用的线圈都要事先有所考虑。人类医学从钼靶得出经验是只有高水平的标准才能保证高水平的结果。
一旦出现假阴性结果(图11)，病理科需要进一步作血管生发的染色(CD31或CD34染色)。如果染色阳性，从组织学上可以证实的确有肿瘤血管巢，假阴性可能是由MRM技术原因造成的。如果染色是在临界范围或是阴性，MRM自然不会有明显强化。
假阴性按理不应发生，与之相反，假阳性较常见，主要是由不合适的扫描计划、病例选择、造影剂剂量、对正常强化的错误判断及患者使用激素治疗等造成的，此外还有纤维腺瘤、乳腺术后、放疗、炎症及诊断经验不足等原因。如果MRM检查之前较短时间内患者曾进行过活检或手术，3或6个月后复查是非常必要的，有助于明确是否为肿瘤曲线(图12)。
目前MRM的地位显而易见，相信在不久的将来，出于临床手术的需要，乳腺手术前都需进行MRM以明确病变数目、位置及获得较好的手术效果，外科医生也迫切需要术前进行MRM，因为他们相信术前进行MRM将使手术更顺利。
我不能对MRM存在的问题详细地逐一讨论，但是一般来讲约有50 %的检查结果分析是困难的或非常困难，所以有一些基本问题还是需要陈述如下：
首先是在一个乳腺和一个病变内可以出现所有强化方式。为了获取肿瘤特异性强化曲线，做最大信号强度曲线是非常必要的，因为只有在这个信号提高最大的区域存在肿瘤生发血管，有时为了得到肿瘤的典型曲线需要评估10个或更多的曲线。
良性病变中的纤维腺瘤可以显示早期明显强化，但强化程度可能比癌还高，而且不仅仅是边缘强化，病变中心也强化。随时间延迟强化曲线持续上升，病变内部常有包膜(分隔)。纤维腺瘤没有“开花征”和灶周水肿，在TSE-T2WI信号常比乳腺实质信号高，这些十分有助于其与恶性病变鉴别。
另一种易混淆的假象即所谓的“流入现象”，是指乳腺外上象限早期的正常强化，常表现为双侧乳腺对称的、同时出现的持续性信号增高而无“流出”效应(图13)。此现象为正常现象，是造影剂通过侧胸动脉流入乳腺造成。
激素替代治疗患者检查时会出现一种较大的假象(图14)。此类患者双侧乳腺内可以出现对称的持续增高的线样、斑片状强化，在动态增强后期强化逐渐融合。此现象是可逆的，在患者停止服用激素后1个月或最好是3个月复查时强化会消失。
另一个误区为不把“非对称性增强”当作肿瘤征象对待，小叶癌及一些非浸润性癌(DCIS)可以出现此征象(图2)。相比之下，由于正常激素效应在月经周期的后半周出现此现象时诊断并不困难，因为仅有10 %强化程度。所以不要拒绝对月经周期患者进行MRM检查，应该了解其所处的月经周期时期。
还有一点很重要，即应该与外科和病理科保持密切的合作，因为检测到较小(3~5 mm)的病变对外科医生以及病理医师都是非常困难的。必须事先通知病理科医生可能癌灶很小，需要将标本作连续薄层切片进行检查。
此外，MRM检查前几周或几天癌灶内有少量出血可导致信号增高或下降，这种相对于未经治疗腺体而言的信号如何变化(图15)取决于血红蛋白和/或正铁血红蛋白的氧化状态。对此类患者进行定量评价就非常困难。我们有一些这样的经验，注射Gd-DTPA强化后，以前穿刺活检后出血的区域会完全掩盖增强后信号强度的增高。
目前MRM存在的一个基本问题是还没有一个公认可靠的标准，所以许多技术和方法都需要优化、规范、定性、培训。
下面将介绍一些技术上的观点：
首先应该在检查前事先向患者声明装有顺磁性心脏起搏器患者、高体重患者及激素治疗的患者不是常规检查的适应证，以免误诊。
放射科医师要掌握所有可以利用的资料(如MRM检查指征、患者病史、药物过敏史、月经周期)，而患者应该清楚在检查时什么时候可以讲话、活动，什么时候不能讲话和运动，这是非常重要的。
由于检查时医患之间的交流减少，MRM检查时如何让患者保持镇静是一个问题，应该告诉患者检查时有噪音，有噪音时不能动。
注意乳腺在线圈中位置也很重要，乳腺在线圈内不能变形，乳头在中心位置，双臂沿身体伸展，给患者提供一个舒服的垫子。
常规程序(图16)包括先对乳腺在线圈内的位置进行定位，然后行冠状位T1WI 2D-FLASH序列(TR 100 ms，TE 4.6 ms，翻转角80°，GRAPPA序列)，接下来进行2D横轴位增强前预扫，然后注入造影剂(0.1 mmol/kg bw Gd-DTPA)，用30 cc盐水溶解，等20 s以便使造影剂充分流入乳腺，20 s后进行7个时相的增强后重复扫描。最后加扫与增强扫描方位相同的横轴位T2WI-TSE序列及冠状位T1WI序列。还可以根据需要附加其它功能成像序列(STIR、扩散、MRS)。
一般进行双侧乳腺横轴位高时间分辨率的动态增强扫描(每1 min的间隔)以及增强前及后的冠状位扫描。不要压迫双侧乳腺，避免影响造影剂流入从而造成误诊。其它序列的应用也在研究中。
成像时选择2D梯度回波还是3D梯度回波？可以说两者均有优点和缺点，依据医学或物理学性能的侧重点而有所不同。
2D梯度回波(TR 100~200 ms，TE 4.6 ms，翻转角80?重复时间较长，因此腺体实质不是黑的而是暗灰色，这有益于检测到含铁血黄素所致的较小的出血和磁敏感效应，由于2D切层较厚(3 mm)，对病变形态细节的显示不如3D，也可进行3D重建。2D的优点还有信号较3D均匀。
与2D相比，3D重复时间较短，腺体实质较暗，近乎于黑的，出血及磁敏感效应很不明显，但由于层厚仅1 mm，3D具有较高的空间分辨率，3D重建也更精确。除了实质信号强度较暗以外，3D最大的缺点是由于梯度回波所致的信号不均匀，这在一定程度影响了减影技术的应用及血液动力学曲线的测量。
MRM应用时建议采用并行成像技术(GRAPPA，SENSE，ASSET，iPAT等)以便在较短的测量时间内获得较高的空间分辨率，同时建议使用在动态增强的不同时相可以解决不同问题的常规检查系统。如同一名从一个机场飞到另一个机场的飞行员，在起飞前他需要准确回答目录单中的问题以免发生错误。
动态扫描中有以下几个检查要点(图17)：
(1)增强扫描预扫之前的检查要点：首先要考虑线圈中乳腺的位置在哪儿？乳腺有无变形？双侧乳头是否在对称的水平位置？动态的方向？
(2)预扫之后注射造影剂之前的检查要点：定位调节装置是否正确？图像均匀程度是否合适？哪些腺体实质信号是高的、灰黑的、白的等等。动态增强扫描范围是否完全覆盖了乳腺？自动调节是否关闭？有无其它问题(如伪影、金属夹、患者运动)？预扫后，对比剂以0.1 mmol/kg的剂量及3 mL/s的速度注入静脉，随后注入盐水(30 mL)使造影剂尽可能快速进入乳腺，然后等20 s，以使造影剂充分流入乳腺。等待时间为(图17)注射造影剂、盐水后与第一次增强扫描之间的间隔时间。这个等待时间是非常有必要的，主要是避免测量时数据读出不规律以及造影剂未能到达乳腺后引起的堆积层面的过早测量。
(3)7个动态增强时相后的检查要点：考虑造影剂是否有效注入？随时间变化腺体相对静止测量参数(信号均匀度、脂肪组织的信号等)是否保持不变？数据评价时有无假象(信号不均匀、伪影、血管夹、出血)？
动态增强扫描通常采用横轴位成像，这对判断血管、显示乳头、显示植入假体的后界以及乳腺实质与胸大肌间较薄的脂肪层间的后界效果较好。但有10 %~20 %的病例需要进行冠状位成像以便更好地显示乳腺的外侧界，因为有的患者乳腺外侧可达腋下区域，而且冠状位对淋巴结显示效果较好。
一般动态增强可以提供瞬间的时间信息，而结合并行成像的T2WI能更好地获得有关形态学征象的空间信息。
对双侧乳腺同时成像是很重要的，这并不仅仅是为了减少费用、减轻患者紧张、减少造影剂剂量和成像时间，更重要的是可以进行双侧对比。激素效应、DCIS、炎症、流入效应、对侧乳腺癌的检测、线圈信号是否均匀、接收调节是否精确只有双侧同时对比后才能判定。
要注意病变位置的准确性(图18)，为外科医生提供3D重建图像和病变的准确位置。乳腺在这种图像上是半球形的，上端是乳头，可以从距乳头内外侧x mm，头足侧y mm，背侧z mm远来描述病变。测量时乳腺不要变形以便准确对病变定位，由于患者手术时平躺，乳腺是松散的，建议外科医生要将乳腺上提以便更好地了解MRM提供的病变的准确位置。
对病变描述和最终报告建议采用美国放射学会BI-RADS分类法。分类1(阴性或没有强化)，分类2(良性)，分类3(可能良性，建议短时间内随诊)，分类4(可疑异常，建议活检)，分类5(高度考虑恶性，考虑适当的临床干预)或分类6(活检已经证实为恶性)。
通常MRM可以对钼靶为分类3和4的不确定的结果明确其是良性还是恶性。
MRM检查完毕后，患者应被告知检查结果，患者有与医生讨论病情并从医生那里得到答案的权利。
MRM有哪些检查禁忌证？除了装有磁铁粒子和心脏起搏器外，乳腺术后时间较短(短于6个月)、除了高危筛查之外的常规筛查、用激素治疗的患者或者钼靶、B超结果已经很清楚的患者不建议MRM检查。
距首次临床试验的25年之后的今天，有关MRM的文献发表了很多，有些是关于证实最初报道的MRM较钼靶诊断乳癌有明显劣势的，有些是关于排除癌、瘢痕的、有关于假体的、还有关于癌与腺瘤的鉴别、出血的检测、男性乳腺和哺乳期乳腺的等等(图19)。与钼靶相比较的结果表明，有 86 %的病例MRM可提供额外的有价值的信息。
总之，MRM具有明显优势：
(1)是一种避免组织重叠的体层影像技术；
(2)极好的组织对比；
(3)无辐射；
(4)对浸润性癌有较高的敏感度，达98 %以上，非浸润性癌达90 %以上；
(5)准确明确乳腺癌的数目和大小(多灶、多中心、分期)；
(6)可以显示3 mm以上的小病灶；
(7)可以有效鉴别瘢痕和癌灶；
(8)可以明确假体是否破裂及假体周围的病变；
(9)可以明确CUP综合征中的原发乳腺肿瘤；
(10)额外发现对侧乳腺癌；
(11)准确评价化疗早期疗效。
除了优势外，MRM也存在一些需要改进的缺陷：
(1)特异性在不断改进，但是由于缺乏标准仍然存在问题；
(2)价格较贵，但与乳腺癌总的消费所需费用相比还是合理的(包括外科手术、化疗、放疗等)；
(3)不能显示微小钙化；
(4)不能显示小于2 mm以下的癌灶；
(5)造影剂费用较贵，有时有副作用；
(6)有伪影；
(7)需要高水平的诊断经验和诊断标准；
(8)部分患者有检查证忌证(如心脏起搏器等)。
如果需要了解更多的相关信息，可以登陆网站咨询：www.mediteach.de，www.MER.org
图1
图2
图3
图4、5
图6
图7
图8
图9
图10
图11
图12
图13
图14
图15、16
图17
图18
图19
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