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尿液分析的规范化和质量管理
重庆医科大学附一院 陈宏础
人人重视 尿液新鲜
容器清洁 及时检查
试带合格 仪器正常
操作规范 坚持质控
复核到位 报告规范 ??目前尿常规检查最薄弱的环节是规范化和质量管理，现就这两个问题提出个人看法。
一、收集新鲜尿的质量管理
??1、住院病人尿常规最好留取清晨第一次尿，顾可梁教授提出也可在上午7：00一8：00留取尿液作为第二次晨尿。门诊或急诊患者可随时留取，但在标本容器上必须注明留取时间。
??2、使用清洁一次性有盖尿标本容器，改变目前敞开无盖的尿杯。容器上应贴有病人姓名、验联号(或条码)及注明标本留取时间的标签。
??3、尿标本留取后(至少30ml)，应及时送检，以免细菌繁殖及有形成份破坏。凡留尿超过2h、未注明留尿时间及尿量不够的标本应拒收。检验科收到合格的尿标本后应签收，在送验单上注明收到时间，并应及时检查。
??4、何谓新鲜尿?
| |
RBC/ul |
RBC/ul |
WBC/ul |
WBC/ul |
透明管型 |
颗粒管型 |
| |
18～30℃ |
6℃ |
23～25℃ |
6℃ |
28～30℃ |
28～30℃ |
| 立即 |
1661 |
1350 |
333 |
333 |
30 |
32 |
| 2h |
1578 |
1440 |
321 |
300 |
27 |
28 |
| 4h |
1309 |
1347 |
147 |
278 |
11 |
18 |
| 6h |
1140 |
1353 |
103 |
201 |
|
|
| 8h |
780 |
1288 |
87 |
102 |
|
|
??????????表2?不新鲜尿样(即超过2h后)可造成影响
| 外观 |
试带 |
镜检 |
| 尿色变深 |
PH↑或↓ |
RBC↓ |
| 透明度变混 |
葡萄糖↓ |
WBC↓ |
| 尿气味带有氨臭 |
胆红素↓ |
管型↓ |
| |
尿胆原↓ |
结晶↑ |
| |
蛋白质↑或↓ |
细菌↑ |
| |
亚硝酸盐↑ |
|
| |
VitC↓ |
|
??新鲜尿能否在2小时内检查完毕，将是尿常规检查质量的关键，尤其住院病人尿液收集、运送要在2小时内做到，客观困难很多，但一切事在人为。所以要做好住院病人及护士的宣传工作，使他们了解遵照医嘱留取尿标本的时间、要求留取中段尿及要在留尿容器上记下实际留尿时间的重要性。同时必须在2h内送到检验科。凡超过2h尿标本及尿量不够者拒收。
二、尿试带的质量管理
??1、如何选择尿化学试带
??尿化学分析仪和试带、校准带（液）组成标准检测系统，理应是配套的。因为各仪器组成的检测系统中方法不一定相同，试带量级标准也有不同，表3说明不同检测系统中量级标准不同可造成尿葡萄糖及尿隐血结果有明显差异，为此理应选用配套试带。由于种种原因如要选用其他厂家生产代用试带，应先了解其方法是否与仪器配套试带一致，同时一定要做对比试验，认为无显著性差异才能选用。
??????????????表3 GLU和BLD试带量级标准比较
| 项目 |
定性 |
苏州新8A |
Roche Combur10Test |
URISCAN 11Test |
| GLU(mg/dl) |
+ |
100 |
50 |
250 |
| |
++ |
250 |
100 |
500 |
| |
+++ |
500 |
300 |
1000 |
| |
++++ |
1000 |
1000 |
2000 |
| |
|
|
|
|
| BLD(Bry/ul) |
+ |
20(0.06 mg/dl) |
5-10 |
10 |
| |
++ |
100(0.3 mg/dl) |
25 |
50 |
| |
+++ |
300(1.0 mg/dl) |
50 |
250 |
????????????????????A 试带
B
试
带 |
|
+ |
- |
合计 |
| + |
70 |
5 |
75 |
| - |
20 |
5 |
25 |
| |
90 |
10 |
100 |
??两种试带比较可用McNeman检验，这是一种简化的卡方检验，不必使用复杂的计算，也无须查统计数值表，但可能灵敏度稍低。例如：100例确诊糖尿病例，用A试带检测结果阳性90例，B试带同时检测结果75例，其中A、B均阳性70例，问A、B两种试带阳性（90％，75％）是否有统计意义上的差异？
McNeman X2=(20-5)2/20+5=225/25=9
校正McNeman X2=(│20-5│－1)2/20+5=196/25=7.84
X2 >X20.05(3.84) P<0.05
说明A、B试带阳性率差别有统计学意义。
??非配套尿试带一旦选好后请勿轻易更换不同厂家的试带。即使同一厂家生产的不同批号的试带也不具有等同性。
??2、尿试带质量另一指标是重复性检查，可选用+或++浓度的质控液连续测定10条试带，只允许有1条有差异才算合格。
??3、试带必须在有效期内使用。尿试带存贮也必须按说明书要求存放。
??4、一个医院内也应统一采用同一厂家的尿试带。使用试带前要仔细阅读产品的说明书，严格按其说明进行操作。
??5、试带的专一性与传统手工检测有不同之处，最常见的有以下特点：
??(l)蛋白质膜块只对自蛋白敏感，对球蛋白不敏感，对本周蛋白不反应。
??(2)葡萄糖膜块只对葡萄糖产生反应，对乳糖、半乳糖、果糖及蔗糖不反应。
??(3)酮体膜块对乙酰乙酸最敏感、丙酮次之，对β-羟丁酸不反应。
??(4)隐血膜块不但对完整和破损RBC均有反应，而且对游离Hb也反应。
??(5)白细胞膜块只对中性粒细胞有反应，而对淋巴细胞无反应。
??(6)胆红素及尿胆原膜块灵敏度比Harrison手工法低得多。
??(7)比密膜块只能反映尿中阳离子多少与比重计结果不一，对婴儿等低比密尿则不敏感。
??根据以上特点，必须区分试带结果的涵义与传统手工法的不同。这不仅检验科人员应掌握，而且应向临床医师宣传解释，以便取得共同语言。
??6、试带也易受药物及其它物质干扰，可造成一定假阳性和假阴性
| 项目 |
假阳性 |
假阴性 |
| 蛋白质 |
碱性尿 |
本周蛋白 |
| |
季胺盐 |
粘蛋白 |
| 葡萄糖 |
双氧水 |
VitC>750mg/L |
| |
|
乙酰乙酸>400 mg/L |
| |
|
大剂量青霉素 |
| |
|
长期服用左旋多巴 |
| |
|
高比密尿（1.020以上） |
| 胆红素 |
服用大剂量氯丙嗪 |
阳光照射、含亚硝酸盐 |
| |
|
VitC>250 mg/L |
| 尿胆原 |
胆红素 |
服用PAS |
| |
吩噻嗪 |
阳光照射 |
| 酮体 |
苯丙酮酸尿症 |
|
| |
服用左旋多巴 |
|
| |
头孢类抗生素 |
|
| |
BSP |
|
| 隐血 |
漂白粉 |
高比密尿 |
| |
双氧水 |
高蛋白尿 |
| |
不耐热酶 |
VitC>100mg/L |
| 白细胞 |
肌红蛋白尿 |
福尔马林 |
| |
呋喃坦啶 |
庆大霉素 |
| |
胆红素尿 |
高浓度草酸 |
??7、尿试带法的确证试验
??干化学法可造成一定假阳性和假阴性，因此属于过筛试验。原则上阳性结果应以传统手工法复核，这是质量保证重要环节，通过复核可发现许多药物或其它干扰。按CCCLS文件规定，尿蛋白的确证试验为磺基水杨酸法。尿葡萄糖的确证试验是葡萄糖氧化酶定量法。尿胆红素的确证试验为Harrison法。尿白细胞、红细胞的确证试验是尿沉渣显微镜检查。对于其阴性结果与尿显微镜检查不一致的也应复查，为此尿沉渣镜检不能废除而应加强。
三、应用尿液质控品的质量管理
??尿化学分析仪使用中质控品的应用十分重要，因为质控既可反映运作是否正常，更重要的是能提示尿试带的状态和操作是否失误，由于试带有些膜块中含有酶成分，如稍有保存条件不妥可造成使用前已失活或变质，如有质控品检测即可及时发现以免漏检。在有条件的医院建议采用商品质控品，在无条件的单位也可自制简易质控品，可参阅"全国临床检验操作规程"P.131及丛玉隆主编"当代尿液分析技术与临床"P.113。
??做了质控一定要求做质控记录。可以用+、++、+++或1、2、3等表示，不必以浓度表示。单项可暂以上下相差一档作为在控，相差一档以上为失控。质控记录应存档备查。此外，室内质控流程图举例如下。
??????????
????????????????尿干化学分析法室内质控流程图
四、仪器的质量管理
??尿化学分析仪是一种光学电子仪器，需要正确使用和保养。仪器均附有"空白试带"是用以检查仪器是否处于正常运转状态的工具，应在规定时间检测并作好记录，一旦与告知"空白试带"要求结果不符，应停止使用并请厂商修理。仪器的保养十分重要，如进样板上的污垢要及时处理；进样板上抽液小孔不能堵塞；以及试带位置有无移位；排液系统是否漏气；废液瓶每天都应清洗等措施，不注意这些同样会影响尿分析结果。
五、尿沉渣显微镜检查的规范化和质量管理
??目前的关键在于不重视、不规范。尿沉渣显微镜检查是尿液分析重要组成部份，是尿液有形成份检查最有效的方法，是当今任何先进仪器所无法取代的，为此必须高度重视。
??1991年美国NCCLS提出了"尿液常规分析" 的推荐标准(GP－P)，1995年又作了GP-A文件。日本临床检验标准化委员会(JCCLS)也提出了"尿液沉渣检查"的标准文件(GP l－P2)。我国CCCLS于2000年也提出"尿液物理学、化学及沉渣分析"标准文件(正在报批中)，现将尿液沉渣部分摘录如下：
??1、清晨第一次尿标本为最佳。急诊病人可用随机尿。
??2、管型、红细胞、白细胞在比密小于1.010的碱性尿中容易溶解。尿液在非冷藏条件放置超过2小时，则不可用于沉渣检查。
??3、作尿沉渣检查标本量为10ml。标本量小于10ml应在结果报告单中注明。
??4、尿标本用400g左右水平离心5分钟，离心后倾倒完上清液，离心管底部残留的液体的体积应为0.2m1。
??5、尿沉渣检查尽量使用透明的一次性专用塑料板。以每微升中多少个沉渣成分报告结
果。
??6、尿沉渣检查也可使用载玻片加盖玻片的方法：从混匀沉渣中取20u1滴在载玻片上，用18×18MM2盖玻片覆盖后镜检。低倍(10×10)下全片至少观察20个视野中上皮细胞及管型，求出一个视野的平均值，高倍(40×10)下至少观察10个视野报告各种细胞的最低到最高值。尿结晶以每一高倍视野+、++、+++、++++报告。
??7、尿沉渣的检查内容包括
??细胞成分：红细胞、白细胞、吞噬细胞、上皮细胞等。上皮细胞包括肾小管上皮细胞、移行上皮细胞、鳞状上皮细胞、多核巨细胞等。
??管型：透明管型、细胞管型、颗粒管型、蜡样管型、细菌管型、结晶管型、脂肪管型、混合管型、肾功能不全管型等。
??结晶：无定形结品、磷酸盐结晶、草酸钙结晶、尿酸结晶等。
??细菌、寄生虫、酵母菌、精子、粘液丝、以及临床医生的特殊要求。
??尿沉渣检查关键是标准化。有了标准必须人人遵守，操作不走样。
六、报告结果规范化和质量管理
??1、尿常规检查的报告必须包括三个部分：物理学检查(即一般性状检查)、化学检查及尿沉渣检查。报告中的专用术语也必须规范化。
??2、一般性状检查应包括尿颜色、透明度、酸碱度及比密。有异常气味必须报告。
??尿颜色建议用淡黄色、黄色、褐黄色、红色、乳白色报告。
??透明度建议用透明、微浑、浑浊、明显浑浊及乳糜状报告。
??酸碱度可用溴麝香草酚蓝试剂测试，用酸性、中性或碱性报告。也可用试带法测试其PH值报告。
??比密可用尿比重计测试，但比重计应事前进行校准，校准方法详见全国统一操作规程P118，并注意用温度蛋白质来校正结果。也可用折射计试测，也可用试带法，试带法只适用于正常人及初诊病人筛查。三者结果有差异，报告时应注明比密测定方法，一个单位最好采用种测定方法，以避免方法不同而引起误差。应用尿比密判断肾功能时，应使用折射仪测定法。
??3、化学检查至少包括蛋白定性及葡萄糖定性两项。至于到底用8联、10联或11联由各单位自行决定。报告时必须注明手工法或试带法。
??4、沉渣检查必须按CCCLS要求报告。细胞和管型应尽可能用定量报告(个/u1)
??5、常规报告单力争用计算机打印出规范化报告。除内容一定要按本单位规定的尿常规内容逐一报告外，还应有尿液留取时间、标本收到时间及检测完成时间。决不能简单用热敏结果单贴在化验单上作报告。
??6、尿常规结果必须记录并存档保留五年，以便随时备查。一些单位不作记录是错误的。
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