[转帖]关注风湿病患者的潜伏性结核感染

关注风湿病患者的潜伏性结核感染
随着肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂在风湿病领域应用的扩大,风湿病患者的潜伏性结核感染(LTBI)再次成为人们关注的焦点。因为TNF-α拮抗剂有诱发结核复发的可能性,因此筛选并检测患者是否存在LTBI显得尤为重要。

2007年美国风湿病学会(ACR)年会上,有14篇文章针对这一话题,主要涉及风湿病患者LTBI的基线调查和LTBI检测方法的评价。



结核菌素试验诊断价值受质疑

结核菌素试验(TST)是评价结核感染的常用方法,但是该方法存在很大的缺陷。秘鲁研究小组发现,类风湿关节炎(RA)患者中TST阳性率仅为26%,远低于对照组70%阳性率。

法国Tubach研究小组对法国490个医疗机构采用TNF-α拮抗剂治疗的患者3年随访结果进行了总结,共发现45例活动性结核患者。这些患者中包括29例RA,13例强直性脊柱炎,克罗恩病、大动脉炎、银屑病各1例。这45例患者中,有28例服用泼尼松或泼尼松龙,31例同时服用甲氨蝶呤,7例服用来氟米特,4例服用硫唑嘌呤。采用TNF-α拮抗剂治疗前,其中43例胸部X线检查均正常。20人TST<5 mm,8人TST 5~10 mm,2人>10 mm,另15例未测。上述结果显示,有2/3的LTBI 者TST阴性,未能被及时发现。

以往研究发现, RA患者TST假阴性率很高,这与RA患者细胞免疫受到抑制有关。另外,如果患者测试之前服用过糖皮质激素和免疫抑制剂,也可导致TST假阴性结果。

另一方面,TST在风湿病患者中还会造成“假阳性”结果。首先,在普遍接种卡介苗(BCG)的国家和地区,TST常可呈现阳性结果,但并非预示有LTBI;TST为非特异性试验,结核分枝杆菌以外的其他分枝杆菌感染也可导致阳性结果。对于呈现“假阳性”结果的患者,就有可能误用结核预防性治疗,或者失去应用TNF-α拮抗剂治疗的机会。



酶联免疫斑点法有前景

近年,有学者运用酶联免疫斑点法(ELISPOT)技术,在体外用结核特异性抗原早期分泌抗原6(ESAT-6)、培养液过滤蛋白10(CFP-10)刺激受测者T淋巴细胞,可以特异性诱发T细胞分泌干扰素(IFN)-γ,提示受测者T细胞曾被“致敏”,而判定为LTBI。

因该方法采用结核杆菌特异抗原刺激,BCG接种与否不会影响结果的判断。又因不是皮肤试验,即使在细胞免疫功能受到抑制的受试者中,也不会影响其检出率。因此该方法可用于老年人和AIDS患者LTBI的检测。

有多名研究者对ELISPOT法和TST进行了对比研究,大多数研究显示,ELISPOT法的敏感性更高,特异性更强。

但也有研究发现,患者长期服用糖皮质激素后,ELISPOT法阳性率会下降。另外法国Dintinger研究小组发现,RA病程越长,ELISPOT阳性率越高。因此项研究病例数较少,其结果仍需验证。

综上所述,风湿病患者的结核感染是全球共同关注的问题。中国作为结核高感染地区,采用敏感性高、特异性强的结核检测方法意义重大。通过有效的检测手段,对风湿病患者LTBI进行基线评估,并判断糖皮质激素、免疫抑制剂、TNF-α拮抗剂等生物制剂对结核活动的影响,制定适合我国国情的LTBI评判标准、干预措施等相关的临床指南,将大大提高风湿病患者药物治疗的安全性,最大限度地预防结核相关的不良反应