李健1 孙艺红2 王成彬1 丛玉隆1*
1解放军总医院临床检验中心； 2北京大学人民医院心内科；* 通讯作者
床边检验（POCT）经过近20年的发展已被熟知，而在大型自动化仪器深入普及的今天，POCT并未如期得到广泛应用。实践中POCT似乎没有发挥其“床边”的便利，相当一部分POCT在检验科室使用，导致了同一参数两套参考范围的窘境；即便在临床科室，也因为临床医生疏于方法学认识或缺乏日常维护造成结果偏差。本文结合当前国内POCT的发展特点，讨论止血血栓学常规参数床边检验的可行性以及对部分关键问题的理解。
一、POCT在止血血栓学检验中的特殊价值
尽管POCT的提法在90年代才开始出现，实际上在70年代，随着重症监护医学的发展，对于POCT的需求就出现了。止凝血检验中，临床医生对快速报告与结果可靠的要求非常迫切，急诊或者围手术期出血时，实验室的平均周转时间（TAT）大约在45-90min，一般标准化实验室的时间大约比POCT长1.5h。POCT和实验室检测凝血机能时，标本处理和准备方式是有明显差别的。POCT操作简便而且能够快速检出结果，因此，这种需求为POCT在止凝血检验中的应用打开了大门。POCT测定不需要血样送检，无需等待报告，可以很快给患者调整用药剂量。实验室只对急诊和危急值才电话回报，多数是上传到医院信息系统由医生自己查阅。POCT节省的时间可以产生一些无形价值，特别是在监护室和手术室中，手术时间的长短，处置的多少，时间往往意味着节约就医成本，而且在止血血栓检验中还能减少不必要的输血，优势明显。
从信息的价值上说，检验结果虽然多数是量化指标，但是对于临床诊断而言，往往归结到“是”与“否”的性质问题，也就是说下一步如何做，即临床决策。难于决策不仅对患者是最大的危害，也令医生面对病痛中的患者十分无奈。如果不用标本送检，在初步具备临床判断时即可展开检测，将最大程度地帮助临床医生，也体现了测试在减少临床决策不确定性中的重要价值。
当POCT的价值最终体现在它与疾病诊断、管理和预后的临床相关性上的时候，我们对POCT的态度可能会变成一种需求。比如国际标准化比值（INR）测定，INR反映了止血功能减弱，直接用于华法林剂量调整。POCT将单纯INR检测从医院中繁冗的程序操作中解脱出来，减少了等待实验室报告的时间，也缩短了通知患者进行剂量调整的周期，大大方便了患者就医，而且在质量控制的前提下，能够确保用药安全，具有明显的社会效益。如果说INR还不够紧急，那么术中出血监测的APTT和总体凝血机能评估足显重要了，POCT的床边便利将临床程序非常流畅的连贯下来，为专科医生所喜闻乐见。然而，血液学专家往往倾向于依赖传统指标，POCT不被视为准确评估止血状态的有效工具；一些医学检验学者也对POCT在临床科室使用存在疑虑；这在一定程度上限制了其广泛应用。
二、止血血栓检验中POCT应用的现状和进展
绝大多数凝血分析是采血后送到实验室由自动化凝血仪进行检测的，周转时间长，送检和存储不当容易影响标本质量。POCT类仪器应运而生，活化凝血时间（ACT）是其中应用的最充分的指标，主要在临床科室使用，一滴末梢血即可得到肝素抗凝的大致效果。其次是INR，在国外已经发展到像血糖那样发展到患者自测的阶段，极大地方便了治疗性监测，其可行性和实用性也在专门的抗凝诊所得以证实。目前国内开展自测可能为时尚早，我们仅讨论如何实现良好的临床应用。
1．凝血酶原时间（PT） 和INR的床边检验
口服抗凝剂治疗是预防血栓栓塞性疾病最有效的办法之一，特别是预防房颤伴发的中风、心脏换瓣和术后静脉血栓的预防方面。其显著的临床效应令接受华法令治疗的患者数目大幅增长，英国几乎以每年10%的速度增长。此外，由于饮食和药物代谢等原因，患者的INR不可能保持一成不变，因此，建立INR的长效监测机制至关重要。在剂量调整期INR测定的频率为每周至少一次，直至结果稳定。提高监测频率将有助于INR稳定在治疗范围内。面对巨大的工作量压力，越来越多的INR POCT产品出现在国内外市场。
CoaguChek（罗氏诊断，Mannheim，德国)和Hemocron（ITC，美国）两个品牌的系列产品可以测定包括APTT、PT和INR在内的多项常规凝血指标。使用不同的反应杯（板）可以单独检测某一项目。另一款POCT是英锐（INRatio，Inverness，USA），只测定PT和INR，不包括APTT和Fib。三款仪器采用了不同的检测技术（电磁法或电阻抗法等）但是都基于粘度法利用微量手指末梢血检测，可在几分钟内报告结果。由于采用重组人凝血酶原激酶试剂，敏感度高，ISI较低（接近1.0），可溯源至国际参考标准，而且试剂的校准和性能与WHO、ISO和ACCP（美国胸科医师学会）的共识或指南一致。在测定患者PT和INR的同时，英锐还能平行定量测试高、低2个水平的质控品，保证每次测试的稳定性。由于不便与参考的手工方法比较，通常POCT的性能是与自动化凝血仪比对评估的。与STA-R全自动凝血仪的对比研究显示：回归分析后INRatio的回归方程为y=0.98x+0.08，CoaguChek S为y=0.87x+0.174，相关系数分别为0.954和0.937。除了相关性以外（图1），我们更关注两组INR数据的一致性，Bland-Altman分析表明了两者之间的偏差程度和趋势（图2），绝大多数偏差在1.96SD范围内，即INR偏差小于0.4。目前一般认为INR<4.0时，性能完善的POCT与凝血仪的偏差是可以接受的。
图1．POCT与自动化凝血测定INR的线性回归（y=1.1203x - 0.1853）
图2．POCT与自动化凝血仪测定INR的偏差
国内用了大概10年普及了国外30年才实现的凝血分析自动化，随之出现的是凝血分析仪和试剂种类繁多，不同组合检测体系的结果差异显著。尽管INR能够减少室间偏差，但是在高INR时仍有较大偏差。这可能是自动化凝血仪的检测方法差异、凝血活酶敏感度、采血方法和MNPT计算差异造成的。这些变量都可能导致患者接受不必要的剂量调整。POCT INR的确认是非常重要的。数据显示，INR在1-4范围内POCT与自动化凝血仪相关性良好（r=0.914），实际上室间或者自动化仪器之间的相关性也接近如此，0.914显著高于最低可接受水平2，3。也即INR小于4时，与自动化凝血仪的差异还是可以接受的；高于4时的差异较大。有时出现测定的低值偏低，高值偏高4的情况。
笔者认为对于该差异的理解和处理措施包括两点：首先，不能教条地使用方法学评价的国际指南，评价的结果可以做为我们对该检测体系方法学特点的了解，在与中心实验室结果不一致的情况下，偏差的大小能否被接受取决于临床判断，如果经过严谨的评估认为POCT自测INR对患者是安全的，而且抗凝效果与专门的诊所基本相当，那么存在差异不是根本问题。其次，如何对待差异，关于POCT准确性的争执简直不绝于耳，涉及出血和血栓性事件，分歧尤甚。其精密度也略低于自动化凝血仪，但是在应用上应该权衡其不精密度与其临床价值的高低，甚至优先考虑临床接受程度，如果临床可以接受，有助于决策，那么统计学差异就被视为不足以影响剂量调节。比如，成对比较表明POCT与实验室系统之间有97%的临床一致性，那么可以说适于临床应用，无论是采用哪种方法都不会对患者治疗产生影响。两个体系测定值的差别，如果统计学分析证明在测量范围内偏差一致，那么可以根据这个偏差的具体情况对INR的治疗范围略有调整，以保证治疗效果与参照自动化仪器结果时一致。尽管目前还没有POCT INR校准的专门指南，由制造商参照传统实验室方法校准设备还是可行的。试剂（反应板或反应舱）的国际敏感度指数（ISI）和平均正常凝血酶原时间（MNPT）必须由制造商提供，而且用户不能随意更改，保证产品质量的可靠性。
2．用于肝素抗凝监测的POCT
肝素监测在住院患者特别是监护患者中是相当频繁的，长时间等待阻碍了凝血紊乱的快速诊断和快速有效的抗凝。尽管国内肝素监测的POCT应用相对成熟，实际上也仅限于ACT测定，ACT并非是唯一之选，APTT检测的POCT提供了这种可能。
肝素抗凝监测受到很多因素的干扰，比如肝素使用过量、鱼精蛋白、获得性的因子缺陷、DIC、原发性纤溶等。由于广泛存在的原因，比如个体、仪器或试剂差异，很难建立抗凝效果和凝集时间延长的多少之间的关系。笔者调查发现，POCT与自动化仪器之间APTT相关性不很理想，APTT的一致性远不如PT。由于不像INR那样经过校准计算，APTT的秒数基本不可比，POCT略高于自动化凝血仪的结果，而且测定范围宽，在高值区间不便比较。APTT测试本身由于对试剂非常敏感，自动化凝血仪组合不同APTT试剂测定同一血浆的结果并不一致5，肝素治疗患者的差异更高达200%。POCT技术具有与自动化凝血仪不同的方法学特点，即便质控标本的检测有一定相关性，差异也难以忽略。
3．凝血机能的总体评价
所谓总体评价，是指这类设备不同于以往单一检测某些凝集成分数量和活性的方法，通常记录了血液从凝集到纤溶的全过程，因此比较全面地提供关于患者凝血机能各方面的基本信息，已经形成了独特的POCT门类。目前在国内主要有两种此类POCT，都是基于血液凝集过程中粘弹性的变化进行检测的。血栓弹力图，即所谓的TEG（Thrombelastography，Haemoscope，IL，USA)，检测时随着血块凝集强度的增长和减弱生成一条凝集力曲线，该曲线可以直观地反映全血凝集和纤溶的情况。根据笔者近年来的临床应用经验，该方法与血小板聚集率相比更为标准化，不需要繁琐的标本处理，具有良好的重现性，其性能评价已另文表述。血小板功能分析对时间有严格的要求，原则上应在采血后2小时内完成，才能反映体内凝血机能的实际水平，未抗凝的新鲜血比枸橼酸抗凝血的结果更可靠。TEG与血小板聚集率的总体检测时间大体相当，如果进一步提高其检测速度将会给临床带来更大便利，近来推出的RapidTEG检测有了较大改进，而且还能提供ACT。TEG测定动静脉血的结果是有差别的，TEG反映出来的动脉血凝集更强，此外还有性别差异。TEG在心脏外科手术、肝移植、外伤和产科中广泛用于检测血凝和纤溶，特别是对预测出血具有明显优势。尽管有学者倾向于传统凝血试验，认为灵敏度和特异性更好，但是不能否认TEG比常规凝血指标更好地反映了凝集和纤溶过程，更接近体内凝血的实际情况，它所提示的出血倾向可能比单一凝血因子缺乏或者以时间延长表达的凝血机能减低的临床价值更高。60年的发展完善使TEG在外科手术中指导成分输血的应用日臻成熟，遗憾的是尚未形成输血相关的国际标准或指南，这也为我们的研究和应用提供了空间。
Sonoclot（SCT，Sienco，美国）在我院作为床边诊断也有较长时间应用，与TEG不同的是，Sonoclot采用超声检测的方法检测血栓的粘弹性，这种差异带来了重现性的不同。除了预测出血以外，Sonoclot也用于血小板功能评估，但是用于指导输血的情况不多。
三、POCT技术的性能特点与质量控制
方法学评估的结论通常认为INR POCT具有良好的相关性，但是很少提及一致性，相关性可以理解为变化趋势一致，但是不同POCT之间存在或多或少的差距。准确度和精密度的临床可接受范围并无一定之规，通常是根据经验确定的。对于凝血检测来说，一般认为分别为±10%和25%，根据这一标准，POCT的PT和INR都可以达到要求，APTT精密度可以达到，准确度却难以实现。值得注意的是，文献中研究对象不尽相同，单纯心肺转流与重症监护或者单纯口服抗凝剂治疗患者的血液凝集特点是不一样的，所以说，针对不同病例的临床评价，得到的准确度和精密度并不一致。
除此以外，最令人关注的就是POCT的质量控制。为了实现标准化和有效的临床抗凝管理，应该遵循内部和外部质量控制程序，确定POCT系统的精密度和准确性，以标准化的操作步骤优化检测手段和护理，确认实验结果的有效性。特别要结合止血血栓学检验的特点着重控制以下几方面内容：分析前因素（采血和标本运送等），分析中因素包括标本接收和处理（离心、分类、上机检测和结果确认），以及分析后因素（主要是确认实验结果的时间与结果的回顾分析）。关于POCT的管理要求并不比自动化凝血仪少，CLIA和CAP都有详细规则，虽然在临床完全做到有困难，但是止血血栓检查的注意事项和处理原则还应严格遵循。
由于POCT是个相对年轻的领域，其检测项目还很有限，而且通常由缺乏实验室经验的操作者完成。用户培训不能仅停留在仪器操作上，否则完全可以由仪器提供商来完成。安全有效地使用POCT，需要实验室与临床从仪器评估到结果解释的协同配合。最重要的是抗凝检测的方法学和质量控制，必要时还应包含一些凝血理论知识，制造商应该积极参与到这一过程中来，才有助于POCT的临床应用。
四、展望
除了止血血栓过筛性检查的POCT以外，近年来，对于血小板治疗的原创性药效学研究呈积极增长态势（图3，根据Pubmed “Humans, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Blood Platelets/drug effects"整理）。血小板功能相关的体外诊断设备，尤其是POCT设备发展迅速，前述的TEG和Sonoclot，以及即将在国内注册的PFA100等一些国外的成熟产品出现在国内市场。性能上，通常POCT与传统的光学法血小板聚集率分析（PAggT）具有相关性，然而，如果将两种方法鉴定出的有效与无效患者逐一比较，则缺乏良好的符合率。基于现有资料我们认为：不同血小板功能分析方法由于原理上的差异，对其结果应有不同的理解。比如有的方法侧重体内环境的模拟，考虑了切应力的激活作用；有的方法消除了纤维蛋白原的作用，单纯观察某一活化途径的抑制与否。在一定程度上，可以认为不同方法之间不具备替代性。随着技术的发展和分析理念的创新，重现性较差的血小板聚集或许难再占据“金标准”的位置，可能需要建立一种新标准在临床应用层面衡量血小板活性。另一方面，由于缺乏充分的前瞻性证据，无法证明现有技术能够有效指导抗血小板治疗而使患者获益，也未能形成阐明血小板检测必要性的国际标准或指南性文件，因此，对血小板功能监测的数量远远低于实际需求。最近一项抗血小板治疗的大规模临床试验或许有望得到肯定结论。作为临床实验室，开展面向临床疗效的方法学研究，特别是配合临床探索如何有效鉴别缺血和出血风险、合理指导药物剂量调整的尝试，将有广阔空间。
图3．逐年增长的抗血小板治疗药物疗效观察的临床试验和随机对照研究
报告的及时性，尽管不在标准化衡量实验室质量之列，却是临床实验室工作的重要内容。POCT的时效性在止血血栓检验中得到了充分体现，避免了送检标本的耽搁，实现了早期止血、总体凝血和纤溶等不同方面的检测。报告时间无论是从发出检验申请开始计算，还是从接收标本开始，POCT产生的效益都不仅限于缩短时间，还关乎患者的生命与健康。对于这一优势的认识，出于对成本高、准确性和精密度欠缺的顾虑，临床上还存在一些歧义，有待于大型临床试验拿出更为严谨的结论。
随着POCT检测项目的增多和检测目的的细化，将有越来越多的设备成为止血血栓学检验的有力工具。然而，术前出血风险的筛查不必撒网似的系统性检查，必要时从筛查实验逐步增加特异性诊断试验；术中或术后的抗凝抗栓监测应该充分考虑方法学特征，结合临床实际情况有针对性地选择使用POCT设备。此外，POCT与实验室的分离造成了对质量严格监管的缺失，因此，临床实验室不仅要对临床使用科室加强POCT仪器使用原理和方法的培训，还应该参与到其合理应用中来。
