中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院检验科 张时民
一、患者资料
患者王××，女，50岁。在地方医院诊断为贫血，来我院进一步确诊贫血类型和病因。
二、血细胞分析仪测定结果、散点图和直方图
患者取EDTA.K3抗凝静脉血送检。先用Siemens Advia 2120血细胞分析仪测定，其测定结果见下面数据和散点图（图9-1）。
图9-1 Siemens Advia 2120测定结果和散点图、直方图
再使用Sysmex XE-5000血细胞分析仪重复测定，其测定结果见下面的数据和直方图（图9-2）：
图9-2 Sysmex XE-5000测定结果和直方图
两仪器测定结果中，在报警信息提示中给出了大细胞（Macro）和高色素（Hypo）的信息。
三、血涂片
图9-3 患者血涂片
四、血涂片相关复检规则
复检规则第10条：平均红细胞体积（MCV）：（1）复检条件：24h内标本的首次结果<75fl或>105fl(成人);(2)复检要求:涂片镜检。
五、病例讨论
1. 仪器直方图和散点图特点：根据仪器测定结果，初步印象是平均红细胞体积（MCV）增大，平均红细胞血红蛋白量(MCH)增加，红细胞数量和血红蛋白不成比例，仪器测定结果也显示出此特点。根据仪器分析结果，在Advia 2120仪器的红细胞九分图上（图9-1右上）可见红细胞散点多分布在偏中上方（红点处），此区域所表达的含义是正色素大细胞；在两仪器的直方图上（图9-1右下，图9-2下）可见红细胞体积分布偏右移，这表示红细胞体积偏大。血涂片中可见体积较大的红细胞明显增加，可见靶形红细胞，细胞内血红蛋白含量有所增加。本病例同时伴有白细胞减少，血片中多分叶核粒细胞少见。
2. 巨幼细胞贫血的诊断标准为：在《血液病诊断及疗效标准》中，分别介绍了叶酸缺乏性巨幼细胞贫血和维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血的诊断标准。
（1）叶酸缺乏性巨幼细胞贫血的实验室检查有：①MCV>100fl，多数红细胞呈大卵圆形；②白细胞和血小板异常减少，中性粒细胞核分叶核过多；③骨髓明显增生，红系呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%；④特殊检查：血清叶酸测定（Sfa，放免法）<6.91nmol/L(<3ng/ml);红细胞叶酸测定（RBCfa，放免法）<227nmol/L(<100ng/ml)。具备特殊检查中Sfa或RBCfa者，可诊断为叶酸缺乏，如果加上贫血的临床表现和实验室检查中的①及③（或②）项者，可诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。
（2）维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血的诊断标准：①MCV>100fl,红细胞呈大卵圆形；②白细胞和血小板异常减少，中性粒细胞核分叶核过多；③骨髓呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%,粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变；④特殊检查：血清维生素B12（VB12，放免法）<74~103pmol/L(<100~140pg/ml);红细胞叶酸测定（RBCfa，放免法）<227nmol/L(<100pg/ml)。具备特殊检查VB12和RBCfa者，可诊断为维生素B12缺乏，如果加上贫血的临床表现和实验室检查中的①及③（或②）项者，可诊断为维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血。
3. 本病例的特殊检查：Sfa：2.2ng/ml, VB12:159pg/ml，未做骨髓检查。
4. 本病例分析：本病例为一老年女性，根据化验检查，初步判断她可能患有巨幼细胞贫血症，并可能属于叶酸缺乏性巨幼细胞性贫血。其血片中可见红细胞体积偏大，可见体积较大的呈卵圆形的红细胞以及靶形红细胞。正常人的红细胞体积大小一般为80～100fl，红细胞的直径为7～8μm，而巨幼细胞贫血患者红细胞体积常大于100fl，红细胞直径常大于10μm，甚至大于15μm。本病例患者的MCV结果为128.4fl，明显高于参考范围。血清叶酸和维生素B12也是本病的重要的确诊指标，该患者Sfa：2.2ng/ml,偏低，VB12：159pg/ml，虽有偏低，但与诊断标准尚有一定距离。
5. 巨幼细胞贫血是叶酸或维生素B12缺乏造成DNA合成障碍所致的一种大细胞性贫血，而营养性巨幼细胞贫血占90％，其中叶酸缺乏患者又占90％，以妊娠期、哺乳期妇女和婴幼儿多见，而近年来老龄人群的发病率也有上升趋势。由于老年人的年龄差异、临床表现多样化等特点，易造成误诊误治。有作者总结了老年人巨幼细胞贫血的特点，在所报道的54例老年患者中，叶酸缺乏而VB12正常者28例，叶酸正常、VB12缺乏者18例，两者均减少的8例。外周血全血细胞减少者29例，血片中均可见多分叶现象，11例可见少许中晚幼粒细胞，22例可见1~3个晚幼红细胞。作者认为近年来老年人巨幼细胞贫血的发生率有增多趋势，发生率可达8～9%。老年人巨幼贫以消化道疾病居多，提示老年人发生此病与患消化道疾病密切相关，因此应对老年患巨幼细胞贫血的患者进行消化系统疾病的诊察。
6. 治疗和预后：部分老年人有偏食、素食的习惯, 加之老年人易患糖尿病而节制饮食。患脑血管意外后, 饮食困难而摄人减少。 由于体内叶酸的贮存量随年龄的增加而降低，而老年人又常有胃酸减少和胃蛋白酶缺乏，因此老年患者更易发生叶酸和维生素B12的缺乏。在临床治疗中应给予补充叶酸或维生素B12比较有效。治疗中需检测血常规、网织红细胞、叶酸、维生素B12和血清钾的结果，观察治疗效果。虽然老年人骨髓代偿能力较差, 但老年人巨幼细胞贫血患者的治疗效果仍然良好, 因此了解老年人此病的临床特点，早期诊断和正确治疗非常重要。此外老年人需要合理饮食，不偏食，预防本病应从改变膳食结构及生活习惯开始，多食富含叶酸和维生素B12的蔬菜和食物是非常有益的。
病例10：缺铁性贫血
一、患者资料
一般情况下女性的缺铁性贫血是非常常见的，因为女性的生理特点决定了女性较男性对铁的需求量较多，凡青春期、妊娠期、哺乳期女性以及因减肥、偏食因素导致的缺铁性贫血非常普遍。男性中老年也有发生，而男性青年则比较少见，本病例患者即为22岁男性。该患者曾经在2005年底在我院进行过诊治，目前病情加重，前来就诊。
二、血细胞分析仪测定结果、散点图和直方图
血细胞分析仪测定结果和散点图，其中包括网织红细胞测定结果和直方图如下（图10-1,10-2）
图10-1：Siemens Advia 2120测定血常规和网织细胞结果及其散点图、直方图
图10-2 Sysmex XE-5000血细胞分析测定结果和直方图
两仪器测定结果报警信息中均有小细胞性、低色素性、红细胞大小不等的报警信息。
图10-3 铁和铁蛋白测定结果
三、患者血涂片
图10-4：血涂片1 图10-4：血涂片2
本病例血涂片见红细胞体积明显变小（可与淋巴细胞大小作对比），白细胞较少，而血小板数量增加，这与仪器测定的结果相一致。
四.血涂片相关复检规则
复检规则第9条，Hb：（1）复检条件：首次结果<70g/L或其年龄和性别参考范围上限20g/L；（2）复检要求：①涂片镜检；②确认标本是否符合要求。
复检规则第10条：平均红细胞体积（MCV）：（1）复检条件：24h内标本的首次结果<75fl或>105fl(成人);(2)复检要求:涂片镜检。
复检条件第15条：RDW：（1）复检条件，首次结果>22%；（2）复检要求：涂片镜检。
五、病例讨论
1. 从两仪器测定结果看，该病例具有明显的特征，特别是血红蛋白非常低，已经引起我们注意。Advia 2120血细胞分析仪在红细胞分析上非常具有特点，其九分图（图10-5）对红细胞疾病的初步判断具有较高价值。图的左侧自上到下分别为大细胞低色素区，正常细胞低色素区，小细胞低色素区。中间区域为正常色素含量的细胞区域，右侧为高色素含量的细胞区。从图10-1的红细胞散点分布区域来看，该病例绝大多数红细胞落在小细胞低色素区，呈典型的直角三角形分布。在图10-2中可见红细胞直方图明显左移，底部加宽，也表示为红细胞体积小和宽度增加。根据数据和提示性报警信息，可判断为小细胞低色素性贫血。而小细胞低色素性贫血中较为常见的就是缺铁性贫血。
图10-5：红细胞九分图
2. 血涂片显示绝大多数红细胞体积偏小（可与淋巴细胞对比），中性淡染区扩大，还可见少许靶形细胞和细胞碎片。这与血细胞分析仪测定的小细胞低色素的判断完全符合。
3. 血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白测定结果全部低于参考范围。
4. 缺铁性贫血的诊断标准：在《血液病诊断及疗效标准》中有这样的鉴别指标：
（1）小细胞低色素贫血，男性<120g/L，女性<110g/L，孕妇<100g/L；MCV>80fl，MCH<26pg，MCHC<310g/L；红细胞形态可有明显的低色素表现；
（2）明确的缺铁病因和临床表现；
（3）血清铁<60μg/L，总铁结合力>360μg/L；
（4）转铁蛋白饱和度<0.15；
（5）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%；
（6）红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L，或血液锌原卟啉>0.96μmol/L；（7）血清铁蛋白<14μg/L；
（8）铁剂治疗有效。
符合第1条和2~8条中的任意二条以上条件的，可以诊断为缺铁性贫血。
5. 本病历无论是从血常规检验指标，还是从血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度等生化指标上看，其完全符合缺铁性贫血的诊断标准，因此该病例为一典型的，且较为严重的缺铁性贫血病例，其血红蛋白已经低至临床危机值以下，只有30g/l。我们及时将结果报告临床医生，以便采取适当措施治理。该病例患者为青年男性，比较少见，有关男性缺铁性贫血的相关报道和研究也不多见。
6. 本病例经查询患者既往诊治史得到如下资料：10余年前发现体力不好，有贫血，但WBC和PLT正常，在当地采用铁剂和VB12治疗无效。8年前病情加重，HGB低至50-60g/L。5年前来我院诊断：HGB 56 g/L；便OB（+）；骨髓检查可见骨髓增生明显活跃，红系各阶段比例增高，部分RBC形态不规则，中心淡染区扩大，可见NRBC，全片巨核细胞135个；血清铁和铁蛋白均明显降低。随后住院进行胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎，贫血胃。病理诊断为慢性消化道出血。出院诊断为：慢性下消化道出血（小肠出血可能性大），缺铁性贫血。由此可见其目前的病况，肯定和5年前诊断的慢性消化道出血密切相关，也就是出血问题仍未得到妥善解决，因此导致更加严重的重度贫血和持续性缺铁。
7. 国内有关男性缺铁性贫血的报道和研究较少，李通等在2001年曾经报道了192例成年男性缺铁性贫血病例，患者为1993年7月～2000年10月泸州医学院附属医院血液科及泸州江南医院以贫血原因待查收治的住院病人。①患者年龄：18～84岁,平均年龄58.3岁，从平均年龄上分析，其大部分患者是中老年，而本病历是青年患者。②贫血程度：入院时轻度贫血24例，中度贫血107例，重度贫血43例，极重度贫血18例，而本病历应属于重度贫血。③病因：该组病例其原发性疾病多为消化系统疾病，包括消化性溃疡、消化道恶性肿瘤、钩虫感染、慢性胃炎等，而营养不良也有4例，糖尿病2例。因此认为男性消化道疾病是造成缺铁性贫血的主要诱因。消化道出血可造成铁的丢失、消化道吸收障碍则导致铁的吸收，而消化道恶性肿瘤常以贫血为首发表现，消化道症状轻微。本报道的消化道的恶性肿瘤组中，34例表现为中重度贫血，在缺铁性贫血诊断确立后，在进行的内窥镜和影像学检查中发现病变部位，并最后经活组织和病理学检查确认为消化道恶性肿瘤。因此在发现缺铁性贫血这一现象后，需特别关注老年及男性病人，在考虑病因时，除了常见的溃疡性出血外，还要关注是否有肠胃道恶性肿瘤的可能。本病例患者为年轻人，并患有慢性消化道出血性疾病。
还有人对青年男性人群缺铁性贫血和核黄素（即维生素B2）营养状况相互关系进行了研究，认为维生素B2缺乏与缺铁性贫血有关，是反映铁缺乏的早期指标。因此医师必须详问病史、贫血相关症状、用药纪录、手术情况、排便情形等，搭配精准的理学检查及实验室检验，方能诊断出缺铁性贫血之真正原因。患者更不要以为自服铁剂治疗便可轻易治疗所有贫血，应寻合格的血液科医师确诊贫血原因，对症下药，并避免延误某些恶性肿瘤治疗的黄金时间。
病例11：严重冷凝集样本的血常规检验方法
冷凝集现象一般源于体内冷凝集素过高而导致血液在体外、低温条件下产生的红细胞自凝，从而影响血液检查，特别是导致血常规检查以及血型鉴定所出现的错误结果。冷凝集素是一种能在低于37℃条件下凝集细菌、红细胞等颗粒抗原的抗体，其引起的凝集反应温度一般小于30℃，其最高滴度在4℃时出现，当温度上升到37℃时凝集现象可消失。近日在常规检验工作中发现一例严重的冷凝集样本，我们采取了多种检验方法进行处理，并最终给出正确血常规检验结果。
一 患者资料
顾×，男，72岁，因小肠疝气到北京郊区某医院就诊，术前进行例行血常规检查，因患者抽血后出现凝集现象，该医院未能做出结果；后转到北京市某三甲医院复查，同样因血液出现凝集现象而未能给出血常规检查报告；最终患者被推荐来我院就诊并进行血常规检查。
二、血细胞分析仪测定结果、散点图和直方图
初次接到患者血液标本时不知道其在两医院就诊和检查的前因，将其按日常工作程序进行编号，通过仪器自动进样程序进行检验，所用仪器为Siemens Advia2120全自动血液细胞分析仪，后用Sysmex XE-5000全自动血液分析仪再次复检测定，红细胞和相关参数结果（图11-1，11-2）和散点图、直方图（图11-3）。
图11-1：Siemens Advia 2120测定结果 图11-2 Sysmex XE-5000测定结果
图 11-3 Siemens Advia 2120测定散点图（上）和Sysmex XE-5000测定直方图（下）
三、处理方法
因测定数据中RBC极低，与HGB不成比例的降低，且MCH、MCHC明显升高，因而对血液外观进行检视，发现在试管壁上明显附着有斑块样凝集颗粒，摇动试管即可见到凝块出现，根据经验判断为出现红细胞冷凝集现象，因此仪器测定红细胞数据不正确，白细胞数和分类结果有可能不可靠，且XE-5000不能获得分类结果。因此需要进行排除冷凝集现象后再行血常规测定，我们根据以往经验采用下列方法处理。
方法1:将标本立即放在37度水浴中，大约半小时后略有解离，立即以闭盖急检模式上机测定，其结果与表1，2中结果类似，肉眼检视标本外观，见血液冷凝集现象未有消失。
方法2：将患者叫到实验室内，在血细胞分析仪旁采集静脉血，立即上机测定（数秒钟内立即上机测定），还是不能获得满意结果，复检视标本外观仍然呈现冷凝集状。
方法3：将血标本用温生理盐水稀释四倍，然后立即上机测定。预期获得好的结果，然后将RBC、WBC、HGB、PLT等计数结果×4后算出。实际测定结果仍不满意，特别是RBC结果明显低，无法获得正确结果。
方法4：回归传统的显微镜检查法：将血液标本和2.0ml的生理盐水稀释液同置37℃度水箱内孵育30min，后用加样器取孵育好的血液10ul迅速加入2.0ml的温盐水中稀释，混合均匀，滴到计数板上计数，在显微镜下观察。在显微镜下仍然看到有少许聚在一起的红细胞，无法准确计数，再将稀释后的标本用力振摇几下，再次混合混匀，再次滴到计数板下观看看，红细胞终于在适当温度下和外力作用下解聚了，此时在计数板上分布均匀。然后依照红细胞计数操作规程，采用最原始的显微镜方法计数红细胞。同理白细胞计数和血小板计数也采用相同的方法进行了验证。
四、血涂片
为了观察红细胞凝集情况，以及进行白细胞分类，需做血涂片。该患者血涂片也无法正常进行，血滴于载玻片上，立即出现聚集，这些聚集的红细胞团块被推到片子尾部。后将玻片预先放在暖气片上进行预温，然后滴一滴血在载玻片后迅速立即推片，仍然感觉到出现细沙颗粒状，多数细胞都被推倒尾部了，但勉强能看。结果镜下红细胞仍然凝集，而且是呈现大片大块的聚集，几乎没见散在的红细胞，在团块中包裹有白细胞，但是能够见到许多散在的白细胞，见图11-4，图11-5。根据这些完整形态的白细胞，可初步分类。
图11-4,11-5 冷凝集状态下的血涂片
对于仪器直接测定的参数，可以用直接计数法，但是对计算参数则需要重新按照公式计算，因此经过重新计算的参数可以报告给临床医师。虽然HGB测定结果也可能受到部分影响，但根据红细胞计数的结果来看，该仪器测定的HGB结果基本可靠；RDW参数无法人工计算，因此可以删除不报告。白细胞分类结果也是采用镜下分类的结果，再根据白细胞总数分别算出各类细胞的绝对值并发出报告，并在备注上说明此标本为严重冷凝集标本。下表为最终报告结果：
五、本病例讨论
1. 肉眼就可见到冷凝集现象。而在筛检规则中只有第13条涉及到标本凝集的条件判断原则，可做参考。平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：①复检条件：≥参考范围上限20g/L; ②复检要求:检查标本是否有脂血、溶血、凝集及球形红细胞。本病例也符合此规则。
2. 冷凝集现象所导致的血常规检验无法完成或错误结果的病例并不少见，在以往发表过的文章中已经多有报道，其解决方法也有多种，例如许多作者都采用将血液标本放置在37℃水浴箱内孵育后测定。但是在日常工作中有些特殊情况还需特殊处理方法，实验可以采取多种尝试，没有固定模式，以期获得尽可能接近准确的结果。本病例就尝试用了4种方法去做，当然还有采用生理盐水置换血浆的方法，仅可能将血浆中的冷凝集素置换掉，本例患者没有采用这种尝试。还有作者尝试采用多种不同条件的水浴温度，尝试找到发生冷凝集现象的证据和最佳解聚的条件，其结论是在25~37℃条件下，红细胞基本可以解聚，能够保证血常规测定的准确。
3. 血红蛋白、白细胞、和血小板的变化，从文献报道来看，某些病例可以有明显的变化，也有病例并未出现明显改变。但是仍需要通过将红细胞解聚以后再测定，并将结果进行综合分析后，再发出这些参数的报告。而对计算参数则需根据实测结果报告或重新计算。此外，冷凝集素效价过高可导致血型测定错误和血交叉配血不合，在采供血工作中也应引起注意。
4. 冷凝集素（cold agglutinin）是冷反应型抗红细胞抗体，在0~4℃时最易和红细胞膜抗原结合，属IgM型抗体，是一种可出现在正常人血清中的能凝集红细胞的一种抗体，正常时效价＜1：32，不会出现与红细胞的凝集反应，没有临床意义。红细胞出现冷凝集现象多发生于血液冷凝集综合征，是免疫球蛋白M(IgM)抗体引起的自体免疫性疾病，又叫“冷凝集素病”。其特点是在31℃以下温度时这种冷抗体能作用于自身的红细胞抗原，发生可逆性的红细胞凝集。当体表皮肤温度较低时，凝集的红细胞可阻塞微循环而发生发绀，出现手足紫绀症或伴有较轻的溶血。在体外冷凝集素与红细胞抗原发生作用的最适温度是0℃～4℃，在31℃～32℃以上温度时他们发生的凝集反应是可逆的。在实验室检查中，血液采集以后其标本温度会迅速下降，因而出现凝集现象，如果能在37℃水浴内产生可逆反应，红细胞解聚后上机测定，仍然可以获得准确的实验结果。但是冷凝集现象非常严重，红细胞再次迅速凝集，不能完成测定时（如本例）则需要采用其他方法处理。
5. 冷凝集素效价增高主要见于原发性冷凝集素综合征，其时效价可高达1：1000以上，而轻度增高常见于非特异性炎症、间质性肺炎、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等，也可以是特发性的或继发于淋巴组织系统的恶性肿瘤或支原体肺炎及传染性单核细胞增多症等病毒感染性疾病。本病例患者因仅仅来院做血常规检查，其详尽病例和其他相关检查，特别是冷凝集实验、 免疫球蛋白等相关检查未能得到结果，也是本病例报道的一大缺憾，但从检验结果，特别是白细胞分类中见到高比例的淋巴细胞，可初步判断患者可能患有慢性淋巴细胞白血病。在以后的临床工作中应尽量与临床配合，配合尽可能多的实验结果，对分析探讨病例会有明显帮助。
参考文献
1. 中华医学会检验分会全国血液学复检专家小组. 全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义. 中华检验医学杂志.2007，30（4）：380~382
2. 张之南.血液病诊断及疗效标准（第二版）.科学出版社.北京. 1998
3.梁月雄，蔡成才.老年人巨幼细胞性贫血的特点.中山大学学报（医学科学版）.2005,26（3S）：226~227
4. 张时民，李丽娜.如何筛检缺铁性贫血. 中国临床医生.34（8）：57~58
5. 李通，王建英，景莉. 成年男性缺铁性贫血病因分析. 泸州医学院学报. 2001，24(3)248
6. 王庶，王惠琴，信东，等.对青年男性人群缺铁性贫血和核黄素营养状况相互关系的研究. 首都医科大学学报.1998，19（2）：124-126
7. 孙宝旗，张庆.冷凝集素对2例血常规检测多项参数干扰分析. 河北医药.2010，32（15），2109-2110
8. 乐家新，马骏龙，徐菡等。红细胞冷凝集对不同类型血细胞分析仪检测结果的影响探讨. 医疗卫生装备. 2009,30（2）：69-71
9. 曾琼，周燕，邹毅. 肺炎支原体肺炎致血常规严重冷凝集. 临床误诊误治. 2005，18（11）：791-791
10. 朱业华，梁佩贤. 冷凝集素过高对血常规检测结果的影响. 右江民族医学院学报. 2002，24（3）：413-414
11. 魏寿忠，李晓红，林列. 冷凝集素引起血液分析仪测定结果异常及处理. 中国医学检验杂志. 2004,5(4):351-352
12. 林国连，詹奕荣，刘红杏等. 冷凝集素对血型鉴定和交叉配血的影响相关研究分析.河北医学，2010，16（3）：302-304
