[转帖]一步法凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间检测

——胡丽涛、王治国

[摘要]
目的 为凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶时间（APTT）检测提供指南。
方法 主要参考美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）H47-A2文件相关内容，并结合具体的实际进行总结。
结果 PT和APTT检测受到检验前、中和后各种变异的影响。通过检测技术的标准化提高检测的重复性，通过设定性能目标来确保检测的临床相关性。PT检测可用于检测肝素治疗，实验室应该建立肝素治疗范围。
结论 对于疑似血液凝固障碍的患者评估，PT和APTT是非常重要的实验室筛查检测。在实际工作中要严格按照操作规程和厂家说明，保证结果的准确可靠，为临床提供诊疗依据。

[关键词]凝血酶原时间；部分活化凝血酶时间；国际标准化比值；校准

自从Quick在1953年首次描述了凝血酶原时间（PT），PT在可疑凝血障碍的患者评估方面成为了一项非常重要的实验室筛查检测，也是实验室最常见的凝血检测。尽管PT最先被描述成一种凝血酶原或凝血因子Ⅱ的特异性一步法检测，但是PT对凝血系统的共同途径和外源性途径所涉及到的任何凝血因子（凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原）及因子抑制物的定量或定性的异常都非常敏感。同时，PT也是严重肝脏疾病或慢性肝病的一项适当指标，还是用于监测维生素K治疗最常用的指标。

PT检测的主要试剂凝血活酶是一种磷脂或组织制剂，通常为人源性或动物源性或人和动物的混合材料制成的各种商业化的制剂。这些商业化的凝血活酶制剂在其减少凝血因子的反应性方面存在差异，影响了其使用，特别是在维生素K治疗的检测过程中。

APTT对内源性凝血途径和共同途径的定量和定性异常敏感。是除PT之外，常规实验室最常进行的凝血检测。APTT对内源性凝血途径凝血因子缺乏（凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、前激肽释放酶和高分子激肽原）尤为敏感。APTT检测通常用于监测低分子肝素抗凝治疗。APTT还用于检测其他类型的病理型血液凝固抑制物，最常见的是狼疮抗凝物质（LA）。APTT用于凝血因子替代治疗。APTT的检测试剂是促凝物、磷脂和接触激活剂组成的混合物。磷脂可能来源于人、动物或者植物。激活剂的种类也很多，如硅藻土、高岭土、微粉化的硅土和鞣花酸等。

一般，当凝血因子的活性低于参考区间的95%置信限水平时APTT会延长。但是，大量的研究表明不同的APTT试剂对于轻度和中度的凝血因子缺乏的反应程度存在一定的区别，特别是Ⅷ和Ⅸ因子缺乏。有相似的报道APTT对循环狼疮抗凝物质有不同的敏感性。同样，有文献报道商品化的APTT试剂对肝素的反应性不同，使得APTT值存在显著差异。

1.仪器和试剂要求
所有检测都使用非活性容器。使用仪器系统提供的传输系统，若采用通用的传输系统，应该有校准和使用记录。应该对血浆和试剂进行水浴预热，并将温度维持在37±1℃。标本采集、运送和保存按照CLSI H21。检测过程可按照试剂或仪器厂家的说明，也可参考CLSI H57关于凝血检测仪器的评价。试剂、仪器、标本传输装置和计时都会影响分析误差，导致检测结果不精密。分析系统同批号的正常或异常质控血浆总的日间变异系数应该小于5%。使用厂家规定的试剂级水。如果厂家没有规定，使用临床实验室试剂水（CLRW），具体规定见CLSI C03。如果实验室使用其他类型的水，应该证明其可接受性。检测过程中使用清洁的标本采集保存试管、塑料制品和传输系统，且不与样本或任何试剂发生反应。

2.质量控制与性能要求
2.1室内质量控制
如果质控血浆样本在是在实验室内准备的，必须根据可接受的方法准备和保存。将用于质控血浆制备的血液用枸橼酸抗凝。枸橼酸溶液和枸橼酸溶液与血液的体积比例应该与标本采集时的相同。如果相关，质控血浆的处理和保存条件尽可能的与检测标本保存相同，详见CLSI H21。对于所有非手工的凝集检测系统，每8小时工作时间或更换试剂时实验室至少应该包括2个水平的质控物。如果质控样本的值不在规定的界限内，检查试剂、质控血浆和仪器。记要求录可鉴别的原因和所采取的措施，在报告患者数据前纠正问题。

2.2复现性要求
重复检测差异的大小通常用于判断结果的可接受性，有助于检查系统的不精密度或者突发的分析误差。尽管构成适当操作界限的差异随不同分析系统不同，但是重复测量结果的差值必须在5%以内。如果进行了合适的重复性评价，自动凝血分析仪的单线检测可以使用。评价100个连续的重复检测值，差值得大小不能超过5%。应该评价大范围的APTT和PT值。

2.3参考区间
参考区间建立的详细信息见CLSI/NCCLS C28。每个实验室应该建立参考区间，在任何试剂、批号、仪器或者标本采集系统改变时应该对其进行验证，每年至少验证一次。参考区间的建立推荐使用至少120个受试者，根据结果的分布可能需要更多的受试者以充分满足统计的合理性。这对于PT/APTT试剂厂家建立新方法非常重要。从现实角度考虑，PT/APTT检测至少要20个受试者，包括各年龄和性别的患者，并切记参考区间与患者的临床情况相结合仅作为参考。对于凝集检测参考区间的建立必须包括满足一定标准的正常受试者。正常受试者的标准包括在18~24小时内没有服药或者剧烈运动的健康个体。

2.4 全面质量控制
实验室应该进行全面的可接受的质量控制活动。特别是有经验的工作人员应该坚持每天的质控结果，评价其趋势和漂移，检查失控结果。要对每个患者的结果进行审查，以发现系统存在错误或抄写错误。所有仪器的维护都应该按照厂家的说明，并进行维护记录。此外，质控数据应该周期性的回顾审查（一般每个月一次）以发现分析系统的长期改变，也可与同行之间比较结果。每个实验室应该参与能力验证计划，此计划可被相关的审查或者认证机构接受。实验室应该准确完整的记录试剂批号、参考物质和静脉血液收集试管。

3.PT检测的性能
3.1 PT检测的原理
受检血浆中凝血活酶与钙离子在37℃结合后形成可检出的纤维蛋白凝块所需要的时间。PT是对枸橼酸抗凝的患者血浆使用机械或者光学的凝集检测方法。凝血活酶是组织因子（内源性凝血系统的特殊蛋白质反应）、磷脂（凝集复合物聚集必需的表面）和钙离子（是复合物正确定位和结合/聚集所必需的）的混合物。CLSI H54通过建立数学方程为PT结果表达提供了一个通用方法。INR使得PT结果标准化，这个体系的方程用到了一个校准参数即国际敏感指数ISI，以使得凝血活酶反应性变异得到标准化。WHO也已经制定了一系列的指南用于确定每一种凝血活酶的ISI。大量检验前和检验中的变异可能影响PT检测的结果，从而影响INR的测定。必须将这些变异最小化以减少结果中可能的误差。主要的变异在CLSI H21、H54和H57中都有讨论。

3.2 PT试剂：凝血活酶
通常，凝血活酶试剂是厂家提供的凝血活酶和钙离子的混合的缓冲液。试剂的ISI值有很大的变异，反映了不同PT试剂的反应性。有些PT试剂可能对狼疮抗凝物（LAs）敏感，使得患者的PT延长。有些PT试剂中添加了中和患者样本中肝素的化学成分。有些试剂对轻度的凝血因子Ⅶ缺乏有高度的反应性，使得PT结果偏高。相反，较高的凝血因子水平可能导致PT结果偏低。当考虑将试剂用于实验室凝血系统时，应该对其进行评估。评估需要的数据可以从厂家、已发表文献或本实验室评价中获得。

3.3 PT检测温度
按照厂家说明进行凝血活酶试剂的准备和处理。对于半自动或者手工检测，在37±1℃条件下进行检测。在检测前血浆溶液的预热不超过10分钟。

3.4 PT检测程序
如果厂家没有特殊说明，将2份预热的凝血活酶-钙试剂和一份预热的枸橼酸抗凝血浆混合。试剂混合后开始计时。记录从最后加入试剂到凝集形成的时间。

3.5 PT终点
用手工、半自动或自动分析仪利用光学或者电动机械方法检测终点。

3.6 PT试剂的确认和校准
每个实验室都应该对当前所用的INR检测进行验证。验证时一项指令评价以确定是否需要纠正措施。使用有证血浆确认了INR报告的准确度，可作为室间质量评价的补充。H54中描述了INR的验证程序和PT/INR系统的本底校准。文件的目的是改进PT/INR系统的精密度和准确度，促进实验室的标准化和提高患者的服务质量。文件描述了采用已赋值的有证血浆样本验证INR值的方法。如果使用一般的ISI值（非仪器特异的），则必须进行验证。如果使用了仪器特异的ISI值，则强烈推荐验证。如果验证失败，文件中提供了校准的程序。

3.7PT检测系统校准
系统校准可用有证血浆通过两种方法进行来完成：计算ISI值或者产生一条校准线，PT值可用校准线上读出（直接INR）。当使用恰当时，两种方法都可以改进INR的可靠性。

3.7.1使用有证血浆的通用指南
这一过程中必须使用根据CLSI H54 制备并且PT/INR值得到了证实的血浆。这种有证血浆可从试剂厂家获得，血浆应该带有标签（如附在包装上）。用于校准的凝血活酶的准备应按照厂家关于其准备和使用的说明进行，仪器的准备应按照操作手册。使用常规的质量控制材料进行PT/INR的质量控制检测以确保系统性能在已建立的规范范围内。在有证血浆的每一个浓度进行PT检测，记录结果。考虑到日间的变异至少进行3天以上的检测，并且至少一份标本至少重复检测2次。当在多天内重复检测2次有证血浆时，在任何一天出现的单个异常结果（随机误差）可认为是离群值。但是，如果存在系统误差，数天内某有证血浆的结果均异常，则这些数据点都应该当作离群值剔除掉。

有证血浆厂家应该提供充足的血浆以满足文件列出的标准。“相似物质”的校准应该进行观察（例如，人源的凝血活酶应该用人源的国际参考品赋值的PT/INR有证血浆进行校准。不同种族来源的制品可能引起干扰，人工的升高或者降低ISI的赋值，取决于试剂的来源和所用的IRP组合。参照说明书以明确有证血浆适合于实验室检测系统。

3.7.2 ISI的确定
这里提到的ISI确定的方法是WHO的改良方法。WHO的方法需要检测60份香豆素血浆，需要足够量的合适IRP或者标准参考试剂，因此不适合常规实验室使用。可以使用WHO的改良方法，通过绘制本地凝血活酶/联合试剂的值与有证血浆PT赋值的对数图来确定PT值。正交回归线的斜率可得到ISI值。

本方法通过绘制本地凝血活酶/联合试剂的值与有证血浆PT赋值的对数图来确定PT值。考虑到检测的日间变异，推荐进行三天以上的重复检测。根据正交回归线的斜率得到ISI值，此斜率的CV不能高于3%才能被接受。ISI校准需要的有证血浆数量受到各种因素的影响，如有证血浆是冻干的还是冰冻的，是否是维生素K拮抗剂（AVK）的衍生物，是否人工去除了维生素K依赖的凝血因子，是用混合血浆还是用单个供着血浆制备而成。这个数量不是严格根据有证血浆的属性来确定的，因此厂家应该根据CLSI H54第一部分对血浆的安全性和有效性进行评价。根据WHO的方案，血浆的数量应该保证正交回归线斜率的CV不高于3%。考虑到血浆是从多个稳定的AVK治疗患者或者正常人的血浆，目前有研究提示有证血浆的数量可以是6份AVK血浆和2份正常血浆。以后的研究也可能得出不同的结论。

有些有证血浆的厂家和参考实验室可能会将ISI计算作为产品的一部分。如果是这种情况，按照产品说明将检测结果（纸质或电子的方式）寄给有证血浆的提供者，提供者将计算所得的ISI值返回给实验室。如果有证血浆提供者没有这项服务，可按照CLSI H54计算。只有在厂家没有提供这项服务时实验室才自己计算ISI值。

当系统验证提示实验室凝血活酶/联合试剂得到的INR值与INR赋值的差值大于或等于15%时应该进行校准。如果不进行常规的验证且使用通用的ISI，必须进行系统校准。

验证如果一个或多个有证血浆的INR值与赋值的差值超过15%，则实验室的ISI不能接受；若小于或等于15%则认为本实验室的ISI可以使用。按照CLSI H54所描述，正交回归线斜率误差的变异系数CV%必须确定且按照WHO推荐CV值应该小于或等于3%。若超过3%则校准后的ISI值不能用于患者结果报告。

3.7.3 直接INR的测定
直接INR测定方法是用有证血浆产生本实验室的校准线。使用本实验的凝血活酶/联合试剂测定有证血浆的PT值，将所得的结果和有证血浆的INR赋值绘成对数图。可以用线性的或正交的回归方法绘制校准线，从校准线上读取患者的INR值。这种方法与ISI和正常人PT均值（MNPT）无关。

使用本实验室的凝血活酶/联合试剂对每一份有证血浆进行超过3个（或3个工作期）的重复测定。同一有证血浆在同一天内PT检测的差值不能大于实验室的重复检测CV。如果超过了本实验室的CV，则要重新检测。

将同一有证重复测得的均值设为Y，对应的赋值为X，将每一份有证血浆得到的点（X,Y）描绘在坐标图上，利用线性或者正交回归求得最佳拟合曲线。这个过程可用到对数转换、正交回归方法。参考线的绘制应采用双循环对数图纸。直线的r2必须大于0.95。直接校准线只有在用于PT的质量控制血浆在控的条件下才有效。当试剂、试剂批次、仪器或者技术方面有变化时，应重新建立新的直接INR校准线。

实验室应该在相同条件下对PT参考区间的建立进行验证，通常是在试剂、试剂批号、仪器或者重大仪器维护的情况下进行验证。因为这些改变可能会影响PT，ISI和MNPT的值。在没有这些改变的情况下，实验室应该至少每年进行一次验证。如果室内质控发生变化或者室间质评出现了较大差异且其原因不能用标准疑难问题解释，则应该进行验证。本实验室计算了新的ISI值，或者生产了新的PT/INR校准线，则在报告患者INR值前应通过校准确认。

与测定ISI值相比，直接的INR测定需要的有证血浆标本数要少。所用的有证血浆应该由至少3份异常血浆组成，1份正常的血浆确定校准线。异常血浆的INR值应该覆盖1.5~4.5浓度水平。将同一有证重复测得的均值设为Y，对应的赋值为X，将每一份有证血浆得到的点（X,Y）描绘在坐标图上，参考线的绘制应采用双循环对数图纸。患者结果将直接描绘到参考线上获得对应的INR结果。这种方法只有在数据简化方法不适用时采用。

3.8. PT混合研究
研究PT延长时进性混合研究，其目的是区分凝血因子缺乏和循环抑制物存在（LA）或凝血因子特异性抑制物。由于LA或凝血因子特异性抑制物导致PT延长不常见，因此PT混合研究不太常用。PT延长的大部分原因是由于凝血因子的缺乏，因此应该进行内源性凝血因子的常规评价。如果怀疑PT延长时由于LA或凝血因子特异性抑制物的存在，推荐进行混合研究。由于LA导致的PT延长通常只见于PT试剂的磷脂浓度较低。在进行PT混合研究前排除其他原因的影响是十分重要的，如检验前的因素、肝素污染或者抗维生素K试剂、凝血酶抑制物或者溶栓物质的存在等。有证据显示混合研究可能不能提供额外的信息，应该进行凝血因子检测来确定是否是凝血因子缺乏、特异性凝血因子抑制物、或者全身的非特异性抑制物（如LA）。如果怀疑存在可能的抑制物（LA或凝血因子特异性抑制物）使得PT延长，则可马上进行1：1的混合研究。

3.9 PT结果报告
使用本实验室的ISI值计算患者INR值。这种方法只在INR值在1.5~4.5值之间时适用。虽然INR值超过4.5是临床上采取治疗干预的根据，但是INR值超过4.5的可靠性是未知的，很多实验室推断得到的超过4.5的值可能不精密和准确。

实验室报告的PT检测结果应该近似到0.1秒，INR的值应近似到0.1个单位，并同时附上正常参考范围和推荐的参考治疗范围。INR检测系统只有在检测口服抗凝药物治疗（OAT）的患者标本时经过了确认。由于肝脏受损或其他原因所致的凝血因子缺乏的情况与AVK缺乏不同，INR系统检测可能对其他患者人群无效。对于相同的INR，肝脏疾病患者的Ⅴ或Ⅶ的缺乏程度比华法林治疗的患者更严重。对于肝脏功能障碍的患者，不同的检测方法可能会获得不同的INR结果。另一方面，对于肝脏功能紊乱的患者，不同方法得到的INR值间的一致性不比其他报告结果的方法差。由于这部分原因，有些专家推荐使用INR报告所有结果，不管患者人群。因此用INR报告结果是可接受的。实验室应该建立PT/INR危急值，确保异常结果及时报告给临床医生。

4.APTT检测的性能
4.1 APTT检测原理
枸橼酸抗凝血浆、接触激活剂和促凝血磷脂（部分凝血活酶）混合物在37度下孵育。接触激活剂活化接触系统包括高分子量激肽原、激肽释放酶原、凝血因子Ⅺ和凝血因子Ⅻ。磷脂为凝血因子提供了相互作用的表面。孵育后加入合适浓度的钙离子，计算凝血的时间。钙离子有助于内源性凝血途径激活物的聚集，从凝血因子Ⅺa开始级联激活内源性凝血途径。

4.2 APTT试剂
APTT试剂是凝血前磷脂和接触因子激活剂的混合物，激活剂可以是硅藻土、高岭土、鞣花酸或其他适合的带负电荷物质。理想情况，APTT试剂/联合试剂应该用含有凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ小于0.3U/mL（30%活性）的血浆检测异常的凝血延长的结果。APTT试剂可能对轻度凝血因子Ⅸ的反应性低于凝血因子Ⅷ和Ⅺ。

4.3 APTT检测温度
APTT检测的温度为37±1℃。检测前溶液在37℃下的预热时间不能超过10分钟。按照厂家的说明来进行检测前的准备和APTT试剂的处理。

4.4 接触活化时间
接触活化时间是指待测血浆和APTT试剂在37℃下孵育的时间。由于接触活化时间随仪器和所用的特殊APTT试剂而不同，因此严格标准化非常重要。手工操作程序可使用准确计时仪。

4.5 APTT检测程序
APTT是两个阶段的检测。第一阶段的启动是在37℃下将一份APTT试剂盒一份枸橼酸抗凝血浆混合。同时混合试剂盒血浆，按照已有的操作程序或自动分析仪的计时程序使用计时器开始准确记录接触活化时间。在推荐的活化时间终点开始通过加入一份预热氯化钙开始第二阶段的反应并计时，记录凝血形成的时间。

4.6 APTT终点
APTT反应的终点是纤维蛋白的形成。纤维蛋白可以用光学或机械电学原理的手工、半自动或自动仪器检测。如果是重复检测，报告均值。随着自动和半自动仪器在精密度方面的改进，满足了合适的质量标准的单次检测也可接受。

4.7普通肝素的灵敏度
APTT检测已普遍用于普通肝素治疗。用于普通肝素治疗监测的APTT试剂和系统应该对普通肝素有合适的反应性。每个实验室应该根据推荐的肝素浓度范围为普通肝素治疗建立治疗的APTT范围。每批APTT试剂在使用前都应该用普通肝素治疗的患者血浆建立治疗参考范围。治疗参考范围是使用普通肝素治疗的患者血浆（体外）来确定的。避免使用经过加工的样本，用加工样本建立的治疗范围可能与直接的患者标本不同。治疗范围的建立需要有检测肝素浓度的方法（如滴定法测定及对硫酸盐和抗Ⅹa显色法）。没有足够肝素样本的实验室应该询问厂家。低分子肝素和其他小分子肝素类似物对APTT的延长不是以剂量反应的方式，因此APTT不能用于监测这些治疗药物。

4.8 检测凝血因子的灵敏度
APTT检测临床重要的凝血因子的灵敏度是指APTT结果超过已建立的参考区间上限的凝血因子活性水平。用于凝血因子缺乏监测的APTT试剂的值取决于将有临床有意义的异常凝血因子浓度水平标本给出异常结果的能力。值得注意的是增加某些凝血因子的浓度（如Ⅷ的浓度）可能会补偿其他凝血因子的缺乏，从而使本来延长的APTT结果变成正常值。

凝血因子的灵敏度研究可用于表示APTT试剂对凝血因子水平的反应性。使用含有100~＜1%的单个待测凝血因子血浆检测APTT，并将所得结果与已建立的参考区间进行比较。稀释血浆的制备是将已测的NPP或参考血浆（冰冻血浆更合适）与合适的凝血因子缺乏血浆混合。因子含量为100%标本测得的APTT值的凝血时间应该与参考范围的均值接近。将稀释物的APTT值（Y轴）与凝血因子活性百分数（X轴）绘制在对数图纸上，参考区间的上限对应的凝血因子活性百分数即试剂反应的灵敏度。由于所用物质存在变异，这个值应该被看做是一个估计值而不是绝对值。相关数据可从厂家、文献或者本实验室评估中获得。

凝血因子筛查最常用的是PT和APTT。因此超过参考区间上限的APTT和PT的凝血因子水平需要进行测定。PT反映的是VII、X和 V因子、凝血酶原和纤维蛋白原；APTT对因子XII, XI, IX和VIII敏感，对X和 V因子、凝血酶原和纤维蛋白原敏感度下降。以下是测定APTT和PT敏感性的方法。

凝血因子敏感性确认可用7~8个不同因子浓度的血浆。商品单个凝血因子缺乏血浆（特定凝血因子的浓度为0%）与正常血浆（凝血因子浓度已知）以不同的稀释度混合（0~100%）。然后检测APTT或者PT值。凝血因子灵敏度是指APTT或PT值超过了建立的参考区间上限的凝血因子水平。理想情况下，要评价所有的凝血因子（凝血酶原、V, VII, VIII, IX, X, XI, 和XII因子）。但是这通常做不到，最少要检测的因子有APTT为VIII和IX，PT为VII 和 V。

图1和2是使用了4份APTT试剂的凝血因子VIII敏感性曲线，正常已知凝血因子VIII的血浆与凝血因子VIII缺乏血浆混合后，凝血因子VIII的最终浓度为0~100%。然后进行APTT检测，将APTT值作为Y轴，凝血因子VIII百分数作为X轴，如图1。画一条代表正常参考范围上限的水平线。参考范围上限随试剂不同而不同。图2是图1的扩展，试剂所含凝血因子的灵敏度在30~40%范围内。图例中，A试剂的灵敏度过高（>50%），可能导致正常个体检测出异常APTT或PT值。相反，D试剂的灵敏度太低(<30%)，可能导致轻度凝血因子缺乏不能被发现。
　

图1APTT试剂的凝血因子VIII敏感曲线图

图2 APTT试剂的凝血因子VIII敏感曲线图

4.9狼疮抗凝物（LAs）
APTT试剂对LAs的灵敏度差别很大。厂家应该提供这方面的详细信息。某些国际性的能力验证计划提供了不同的试剂对LA灵敏度差别的信息。由于患者体内的LA抗体的高度异质性，没有一种可以检测出所有LAs的试剂。因此，尚不存在单独的LA检测方法。国际血栓和止血协会推荐以下检测流程：患者血浆与正常血浆混合后APTT（或PT）只部分纠正，至少一项磷脂依赖检测为阳性（通过添加磷脂来确认，如稀释的蝰蛇毒时间或类似检测）。

4.10 APTT混合研究
APTT混合实验可以用于APTT延长的研究。混合实验的目的是区分凝血因子缺乏和循环抑制物。在进行PT混合研究前排除其他原因的影响是十分重要的，如检验前的因素、肝素污染或者抗维生素K试剂、凝血酶抑制物或者溶栓物质的存在等。APTT混合实验室将等量的患者血浆同NPP混合。NPP是至少由20个供着血浆制备而成，或者从厂家购买，且不含细胞（污染血小板可能中和LAs）的含有100%因子水平的新鲜冰冻血浆，其APTT值接近参考范围的均值。为了更好的解释APTT结果和混合实验结果，应该明确试剂特性如LA和凝血因子灵敏度。

混合物制备后应迅速测定其APTT值。NPPP和患者血浆应该同时检测用于比较。如果混合物的APTT没有纠正或者只是部分纠正，则提示存在抑制物，实验室可以做其他检测对其鉴别（如LA 检测）。若纠正了，则提示缺乏凝血因子。但是因子Ⅷ抑制物和一些LAs（~15%）显示出时间依赖性，迅速混合的纠正不能说明存在抑制物，因此若迅速混合出现了纠正必须进行孵育混合的检测。

混合物、患者血浆和NPP（带帽）在37℃孵育1~2个小时。在孵育终点制备等成分比例的新质控管，用于控制孵育期间凝血因子Ⅴ和Ⅷ的损失。凝血因子的损失可造成凝血时间与抑制效应不成比例。检测孵育混合物和新质控混合物的APTT值。如果两者相等，则提示有凝血因子缺乏（快速混合已提示纠正，通过孵育混合确认）。若孵育混合的APTT延长，则提示有时间依赖的抑制物。患者的病史有助于进一步的检测。

纠正的定义各有不同，其表达可能根据正常APTT参考范围（如在2倍或3倍标准差范围内），NPP或Rosner指数。Rosner指数作为纠正指数，指数=（B-C）×100/A。

A、B和C分别是患者血浆、混合血浆和正常血浆的凝血时间。指数高提示有循环抑制物，指数低提示有凝血因子缺乏。实验室必须建立和严证指数的cut-off值。如不考虑纠正程度的确定，APTT最小延长时间通常难以解释，混合实验也就没有很大意义。推荐使用4:1的混合实验（4份患者血浆和1份NPP）评价轻度的APTT延长，但是这种方法对区分轻度凝血因子缺乏和低效价抑制物的意义不大。实验室应该建立一个需要进行混合实验或4:1实验的标准，例如APTT超过正常参考范围上限5秒进行混合实验。

4.10 APTT结果报告
实验室应该报告最接近的秒数或者保留到0.1秒，取决于仪器、所有技术和参考区间。实验室还应该建立APTT危急值，且使用合适的程序确保这些异常结果及时报告给了下医嘱的临床医生。

5 监测直接凝血酶抑制物和其他抗凝物质
直接凝血酶抑制物（DTI）是一类用于预防的新药，也可用于治疗行抗凝。目前，开发了很多口服和静脉注射的药物供使用，其机制大体上是抑制凝血酶，但是它们在组成和结构上不同。大部分DTI药物要进行APTT延长的监测（基于厂家推荐方法说明）。实验室应该获得厂家推荐的方法和治疗区间，治疗区间是基于与用药前相比APTT的增加或者参考区间的均值（如参考区间均值的1.5~2.5倍）。但是，APTT试剂的差别可能影响治疗参考区间。目前尚没有确定DTIs浓度的标准方法。此外，还有更多的DTI特异检测方法，包括基于凝血酶的显色检测（抗Ⅱa的显色检测）、凝血酶原酶诱导的凝血检测（PiCT），ecarin凝血时间（ECT）等。

6误差来源
6.1 标本或样本相关的问题
以下是可能存在的标本或样本相关问题。采集试管中的标本过满或者过少；高红细胞压积的患者没有纠正枸橼酸的体积；抗凝剂的体积、种类和浓度不正确，或标本的处理、保存和运输方法不正确；凝血、溶血、黄疸、乳糜血；标本采集和保存的试管污染；肝素污染；玻璃或者塑料试管（标本采集试管的组成不同可能影响到参考区间）；标本采集试管不恰当或者有缺陷。

检验前误差包括运输、处理、保存或者标本采集的耽误或者操作程序不标准。如果采用气动试管系统运输标本至实验室，需验证标本的完整性。

试剂相关问题包括：试剂污染；稀释体积不正确；没有使用推荐的稀释液；由于处理、运输和保存导致的试剂方面的缺陷；试剂超过了稳定的复溶期或者已过期。

以下情况可能产生检验前和检验后的误差。不正确的孵育时间或激活时间；不正确或不精密的试剂或患者标本调剂；使用的操作仪器不合适；仪器错误，例如灯泡有缺陷、温度不合适、试剂溅出、试剂传输不良或者电干扰；不正确的ISI值和MNPT值；标本与试剂混合不当或者混匀过程太过剧烈。
　

参考文献
[1]CLSI. One-Stage Prothrombin Time (PT) Test and Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Test;Approved Guideline—Second Edition. CLSI document H47-A2. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.
[2] 王治国.临床检验方法确认与性能验证. 北京：人民卫生出版社，2009年12月.
[3] 王治国.临床检验质量控制技术. 北京：人民卫生出版社，2008年8月.
　

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