[转帖]自动化仪器检查尿有形成分及问题的思考

解放军总医院 丛玉隆
尿常规检查对泌尿系统疾病诊断、疗效观察、职业病防治，用药监测、健康体检等各个方面具有十分重要的意义，是初诊、入院患者及各种体检的必查项目。经典的“尿常规”检查包括：理学检查（颜色、透明度、气味、PH和比重）、化学检查（尿糖、尿蛋白）、有形成份检查（各类细胞、结晶、管型、病原体等）。

上世纪70年代以来,干化学技术和自动化仪器的发展,尿液理化分析项目有所增加,最高检查项目的试带一次可检出14项指标。然而无论技术如何发展,有形成分检查仍是“尿常规”的核心。目前，在标本量大的实验室常规尿液检查时，先使用仪器检测有形成分，当分析的结果达到本实验室制定的“筛选标准”时，表明仪器结果能客观反映尿有形成分状态，可将仪器检测结果直接报告临床，不再进行显微镜检查。超出标准限定范围，需进一步标准化学物镜检查作为报告的依据。这也就是业界常说的“及镜检筛选”。
目前，国内外应用的筛选方法有以下三种
1. 利用尿干化学检验结果进行镜检筛选
参考文献并经多中心科研论证, 1995年中华医学会检验分会制定了“尿液干化学镜检筛选指南”。规定为“尿液干化学检查结果为白细胞、红细胞、亚硝酸盐、蛋白四项指标同时皆为阴性时（肾病患者除外），可视为尿内有形成分大致在正常范围内，可免除镜检”。
但同时要求在使用这项镜检筛选方法时应注意:
（1）肾科及泌尿科病人尿液不适合于干化学过筛显微镜检查。即无论干化学结果如何，均应做显微镜检查。
（2）镜检用于结石、结晶、肿瘤作为诊断依据或观察疗效时，不宜过筛。
（3）尿液的外观（特别是颜色、浊度）与尿沉渣有一定相关关系，当尿液外观明显异常时，即使干化学结果符合筛选标准也应考虑是否显微镜检查。干化学筛选简单易行、检验成本低、便于推广是其优点。但筛选假阳性很高（可高达40%以上），增加了不必要的镜检率。十五年的实践证明这种筛选在临床工作中起到一定的作用。由于其原理是分别对红细胞内的铁、中性粒细胞内的酶进行检测，在细胞被破坏，形态消失的情况下，仍可证实细胞的存在。这是对镜检局限性的补充。但干化学方法筛选存在许多问题和局限性，使用中应予注意，干化学试带的质量、稳定性及质量控制与过筛的准确性密切相关。仪器及干化学试带一定要符合要求。仪器的正常运转和试带质量合格取得是实验结果的基本保证。同一标本在不同干化学系统检测所得结果不同,每个实验室使用过筛标准时，首先必须做对照观察（所用干化学试带与显微镜对比），确认仪器试带的敏感性与特异性,制定该干化学检测系统的筛选标准.另外，干化学法检查尿内白细胞的原理是基于粒细胞浆内有酯酶可作用于试带中的吲哚酚酯产生颜色反应。此法只能测定中性粒细胞，淋巴细胞浆内无此酶，不发生反应。这就是在某些“淋巴细胞尿”干化学结果显示白细胞（Leu）阴性的原因. 尿液中污染甲醛或高浓度胆红质或使用某些药物（如呋喃咀啶），可产生假阳性；尿蛋白>5g/L或尿液中含有大剂量先锋Ⅳ或庆大霉素等药时，可使结果出现假阴性。Vic是引起红细胞试验假阴性最常见的原因，而易热酶、肌红蛋白可引起红细胞试验假阳性，有时可高达40%以上。笔者曾对6359例尿液做了镜检和光化学筛选二者结果符合性分析，分析结果显示，如以干化学红细胞数阴性为筛选标准，与镜检结果比较,筛选率:假阴性0%,假阳性30.9%;如干化学红细胞数在10/ul为标准，假阳性30.9%,假阴性0.13%;如以干化学红细胞数在25/ul为标准，假阳性13.8%，假阴性是7.1%。可见这种现象不但给临床诊断带来很大的困惑，患者不必要的疑虑，同时也增加了实验室不必要的镜检率。这是当前干化学检查亟待解决的问题。
2. 尿流式分析仪镜检筛选法
尿液流式分析仪是上世纪中期将流式细胞术用于尿液检查的“专用型”流式细胞仪。目前最新型号是UF-1000i.其应用的是半导体激光流式细胞/核酸荧光染色技术，具有独立的双检测通道（沉渣通道、细菌通道），可排除标本采集过程中无法克服的杂菌对其它各有形成份检测的干扰，可定量报告参数RBC、WBC、EC、CAST、BACT、P-CAST、SRC、YLC、CRYSTAL、SPERM、MUCUS、COND和红细胞形态学信息、尿电导率分级、UTI信息。

尿流式方法规范，自动化程度高，可报告多项参数，红细胞形态分析，可进行细胞形态正常的病例报告，但由于其基本原理仍是根据有形成分的大小进行形态分析，对有形态异常的成分如形态异常的红、白细胞，具有诊断意义的各类管型、肿瘤细胞，此时仪器“报警”提示仪器不能准确辨认细胞类型和计数。准确的说，其作用仍然是筛选，只不过其比干化学筛选法假阴性、假阳性减少了许多。这种仪器突出的优点是通过分析尿液红细胞形态和体积直方图变化诊断血尿的来源。本人研究结果显示观察如果红细胞直方图显示只是一个波峰尖锐，波底很窄，整个波形平滑（似正常人血细胞分析直方图），可排除小球性血尿。
3．尿液自动有形成分识别系统镜检过筛法
尿液有形成分自动识别系统(亦称机器视觉技术)是根据数字成像原理,分析尿液内有形成分仪器。是一种代表未来形态学检验发展的很有前途的技术。原理是采用各种技术和单一镜头的光学系统随机采图，计算机对图像进行图形比对分析的技术，对流动在层流平板中的尿有形成份进行分类、计数。机器视觉技术包括以下几点:（1）视觉条件的调节(亮度、焦距、视阈的扫描；（2）快速的视阈扫描，实现阴性筛选功能；（3）高倍跟踪定位放大采取目标更细微的特征参数；（4）根据目标特征参数建立的数据模型识别分类；（5）仪器可通过不断训练不断丰富数据库，因此，仪器使用时间越长，数据库越丰富，识别能力越强。根据仪器的原理和内存的数据库不同，对有形成分的识别能力也不同，有的甚至可识别形态病理变化的有形成分。但当细胞形态变化超出仪器内置的模拟的数据库存时，仪器自动提示建议人工判别。因此，其仍不能完全代替镜检，只不过是仪器的档次不同，筛选的准确程度不同罢了。此种仪器最大的优点是当形态变化超出仪器的识别能力时，即可在仪器的屏幕上进行人工判别并可同时修改报告，而不须再重复繁琐的人工显微镜检验，另外，存储的病理成分还可打印在报告单上供临床医生参考甚至还可用于远程会诊。但应指出这种技术仍在不断研发和完善中。目前市场出现的多种型号此类仪器，设计原理不一、应用成熟程度不一、判别能力不一，“鱼目混杂”，用户在购买仪器时，一定要考察其对靶细胞的“识别率”和“识别准确率”，合理的使用仪器。前已述及,三种不同原理的仪器检查尿有形成分各有其优缺点,干化学法虽假阳(阴)性较多,但检测的细胞内化学成分,可推断破碎红(白)细胞存在,另外尿蛋白与尿红细胞、管型的存在有很好的相关性。因此，目前多数医院将干化学检查与“尿流式”或“数字”识别的仪器检查的结果综合分析制定出筛选标准用于“镜检筛选”收到了良好的效果。
综上所述，笔者对尿液有形成分检查的几点拙见1. 常规尿液分析是临床工作中最常用的实验诊断手段，尿有形成分是其中重要的项目，有时对疾病有直接的诊断意义，不管结果正常与否，其检验结果均应出现在检验报告单上。标准化的人工显微镜检查迄今为止仍是“尿沉渣”检验的金标准。原则上只要条件（检验人员与待检标本比例）允许，应该每一个标本都经显微镜检查。目前在许多医院实行的镜检筛选手段是因为患者多、标本量大、发报告急、检验人员少，难以个个标本镜检，而采取的不得以而为之的“筛选”方法（因为再好的仪器、再严格的筛选标准也会出现假阴性），筛选的目的是将有形成分“质”和“量”完全在正常的标本筛出免于镜检，用充分的时间对不符合筛选标准的标本仔细进行规范的显微镜检查。从这种意义讲，镜检筛选不是取消镜检,而是为了更好的镜检。2. 根据实际情况制定标准，各实验室应该根据工作量与技术员的比例、实验室的条件及承受能力合理选择筛选方法。例如卫生院、社区医疗中心标本量很少，只要条件允许，最好能直接镜检，因为再严谨的筛选方法也会有漏诊。而在标本量相对较多的县级医院，由于医院经费不能支持购买高档仪器，建议使用干化学筛选法。在标本量很多、技术人员不能及时对大量标本进行复检的医院，尿流式或图像识别仪器可能是较好的选择。要纠正当前国内部分医院不顾实际情况、盲目购置高档仪器、追求经济效益的错误倾向。

3. 筛选标准具有“系统”属性。某一筛选标准的制定是有“系统”属性的，仪器、试剂、方法构成的检测系统是标准制定的基础，其应用具有系统专一性。比如罗氏仪器和专用的试纸带组成的系统，制定的筛选标准只适用于此系统的罗氏各系列的仪器筛选。UF-1000i与4210干化学仪器构成的系统，制定的筛选标准不能用于UF-1000i与其他干化学仪器（如罗氏、拜尔）组合而成的系统。鉴于试纸带敏感性的差异，即便引用的同一型号检测系统的标准，在本实验室使用之前也要经过验证，确认引用的标准适合本实验室质量要求后方可使用。

4．ISO15189（技术要素5.6.6 部分）明确指出：“当同样的检验应用不同程序或设备，或在不同地点进行，或以上各项均不同时，应有确切机制以验证在整个临床适用区间内检验结果的可比性”。不同仪器检测原理不同，同一样本用不同仪器计数结果可不同，甚至相差很大。同一医院如有几个不同实验室，使用的干化学分析仪、有形成分定量仪器所得结果必须是可比的，建议最好均使用同一型号的仪器。否则，使用不同仪器的实验室应建立自己的参考范围，显然，同一检测指标在同一医院出现几个参考范围是不利于临床工作的。
5．近年来，高新技术在医学检验领域的应用，许多先进的仪器为我们提供新的指标，无疑促进了检验医学的发展。但不同类别、不同档次、不同诊断参数适用于不同规模、不同专科、不同性质的医院。在配置尿液检查仪器时，应根据实验室的实际情况，医院的规格、门急诊量的大小、临床对检验的要求，决定购买仪器的类型。
6．尿液有形成分检查报告通常有二种形式，既（1）以xx/高倍视野格式的半定量方法，（2）以xx/ul格式的全定量方法。精确的定量报告有利于动态观察疾病的发展和治疗效果，多用于肾脏诊治。如临床需要或实验室条件允许应尽量以定量方式报告。但使用人工法全定量时，费工、费时，应用仪器法成本高，增加患者经济负担。笔者认为除非需要，准确的半定量报告即可满足临床要求。
以上是笔者近些年，工作实践和实验研究几点拙见，抛砖引玉，供同道们参考。

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