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【质量控制· 综述】
控制影响血液生化检验质量的标本误差因素
今 观
严密控制标本误差因素，作为实验分析前质控的标本质量控制应予以广泛重视，随着现代医学科学技术的迅速发展，临床检验技术不断改进、完善和更新，实验方法学研究在微量、简便、快速、准确的基础上，正朝着超微量、高精度、大批样、多指标和自动化的方向发展，但是，全面质量管理和临床医学科研的日益深入与拓展，都对检验质量提出了更高的要求，而在预防性质量控制的诸多因素中，标本误差的控制十分重要。
标本误差，系指被检标本在取送及保存过程中引入的误差，这类误差在标本正式检验之前即已存在。由于临床医院的生化血样多由医护人员取送，环节多、时间长，部分医护人员对于标本误差因素的认识不足而未能重视，这些都可给检验质量带来一定影响。本文从实验室内外的不同角度，结合临床上抽送生化血样的具体情况做一些分析，供临床同道参考。
1.采血时机和部位的选择 生化血样的采血时间，通常要求空腹时静脉采血，一般都是于清晨早餐前或进食12 h后抽血[1]。这是因为进食后的不同时间内，血液中的某些化学成分有较大波动，例如糖类、脂类、蛋白质及氨基酸等，而饮水又可使血液暂时性稀释，虽然人体具有完善的调节机制，但进食后的数小时内机体正处于代谢活跃阶段，此期间血液成分的波动不应忽视；且血液生化指标参考值的调查与界定，通常以空腹血样的检测值为统计样本。为了尽可能取得检验条件的一致性，临床生化血样原则上必须坚持空腹采血[2]。
就实验室检测角度而言，进食后血液化学成分的改变还可给检验操作的本身造成困难而带来误差。例如，进食后血中脂质的增加不仅是使甘油三酯的含量升高，还可导致血清（血浆）呈乳白色样浑浊（脂浊），这可给测定的比色、比浊或滴定等带来一定干扰，然而许多生化检验都是用比色等分析方法进行的，这就可能干扰检验的准确性；又由于乳糜微粒所占容积影响检测加样量的准确（脂糜以非均匀态主要浮集于血清上层），故几乎能对除甘油三酯以外的所有检项造成负误差；此外，血液粘度的变化也可给某些检项带来干扰。
另一方面，受试者抽血的空腹时间不应超过16 h，因过度饥饿会使血清蛋白、补体C3、运铁蛋白、葡萄糖含量下降，而血胆红素因清除率减少而上升[3]。
某些试验有着严格的饮食和采血时间规定，如糖耐量试验等，如不认真掌握，可使整个试验失去意义。
近来国内有作者研究了空腹及餐后1～3 h部分常规生化指标的变化[4,5]，结果大多数指标变化并无统计学意义，少数有显著变化的指标除TG、Glu外亦无实际意义，但同时认为，对于中国人常食后采集生化血样的问题，需要更多的实验室和更大量的实验数据来论证[4]。因此，在目前对该问题尚需充分论证和未取得广泛共识前，生化血样仍应以空腹采集为宜。
文献报道ACTH、皮质醇、血胆红素、血清铁清晨高，血钙中午最低，某些成分如胆固醇、纤维蛋白原等随月经周期而改变[6]，对于这些生理性波动亦需有所了解。
必须强调注意某些药物对生化检验的干扰，药物干扰的方式可分为药理学干扰和化学性干扰，其原理及情形相当复杂，国内外都进行了许多研究，并有专著论述[1,6~10]。例如，Vit-C对许多实验的干扰和右旋糖酐对蛋白质测定的干扰是我们较熟知的。由于临床诊治用新药的不断应用，使药物干扰的问题愈加复杂，许多相关问题正在或尚待研究，故临床医护和检验人员都应当熟悉可能产生干扰的各种药物，力求避免药物干扰性误差。
还有一个常被忽略的因素即体力活动，它对某些检项结果有显著的影响，许多与肌肉有关的酶如CK、LDH、AST等可在运动后增加，剧烈运动后血液中Cr、Bun、K+、P的含量可增加25%以上[6]。若不认识到运动将使CK显著增高的特点，可能会把最健康的人误为心肌梗塞的可疑者。
生化血样通常抽取肘静脉血，必要时也可采颈或股静脉血，血气分析的血样则必须抽采动脉血或经充分动脉化的毛细血管血[1,12]。抽血十应避开局部水肿、炎症部位，严禁于正在输液输血的同一肢体抽血。
受试者采血时的体位对于与蛋白质结合有关的物质及高分子量物质的浓度有一定影响，如TP、Alb、Cho、ALP、ACP、铁蛋白及总脂等在站立时会增加5%以上[3, 6]，某些激素变化更明显，从仰卧该为站立，含量在数分钟内增加数倍[3]。有作者研究了站、坐、卧三种体位的不同组合变化对血脂7种成分的影响，认为血脂采样当以坐姿为佳[13,14]。从兼顾多数受试者的情况而言，生化血样的抽采体位应以坐姿为宜。
有作者主张抽血时不束扎止血带[1]，因扎带可造成局部淤血、缺氧、水肿、溶血等而影响检验结果[1,3,6]。若确需扎带，则不宜过紧，且不能超过1分钟。
某些检验项目采血时甚至对消毒剂也有选择，例如血清Pro-I的采血即不可用碘剂作皮肤消毒[15,16]。
由上可见，医生在决定病人做血液生化检验时，需要向病员进行必要的解释，例如饮食问题、应停用的某些药物、避免体力运动等，以取得病人的主动配合。但更重要的是：医护技工作者应对上述诸问题有着明确的认识，并需对检验结果进行全面的分析、综合与应用。
2.溶血对检验结果的影响和干扰 标本溶血在工作中相当多见，而溶血对许多生化检验都有一定程度的影响和干扰，其机理可分为如下四种类型。
2.1对血细胞内外物质浓度不同的相应分析物的影响 由于相当一些化学成分在红细胞与血清（浆）中的浓度分布有一定差异[1,10,17]，当标本溶血后，RBC中的成分大量进入血清（浆）中，必然使其相应成分的浓度增高，且比值（红细胞内浓度/血浆浓度）越大，溶血越严重，增高就越显著。例如K+、ALT、AST 、LDH的浓度分布比（红细胞/血浆）分别为22.7、20、40及160，即使轻度溶血，也可使其血清检测值明显增高。但若RBC内浓度低于血清（浆）浓度，即比值＜1时，则溶血相当于血清被稀释，因而使某些血清成分的检测值降低。
2.2血细胞成分进入血清（浆）中因化学反应而引起的浓度改变 例如，溶血后RBC的磷脂进入血清而被血清中的磷酸酯酶水解，其结果造成血清无机磷浓度显著增高。又如Hb能将胆红素氧化成胆绿素使血清胆红素降低[3]。
2.3 血细胞成分作为干扰物参与血清成分的检测反应而引起的化学性干扰 例如，Hb中的Fe2+可被某些试剂中的氧化剂氧化为Fe3+，生成黄色的正铁血红素既可引起光学干扰，又因对氧化剂的消耗，因而对血清目标分析物的检测造成负干扰。
2.4 Hb本身颜色对检测的光学干扰 Hb的颜色在431和555nm波长附近能使比色、比浊法的吸光度增高，或使滴定法测定的滴定终点判辨困难而带来误差。
实际上，以上四类影响和/或干扰在溶血标本中同时存在并可相互作用，因而使受影响的检项更为复杂，这在超微量、高精度和多指标的检测分析中显然不可忽视，因此，严控标本溶血是保证检验质量的重要方面。
3.关于抗凝问题 某些检项的标本需用全血，有的则需用血浆，这都需要抗凝血样,由于血液凝固是由多种凝血因子参与的连续生化反应过程，故必须设法终止凝血的某些环节才能达到抗凝目的。体外抗凝的方法较多，应根据具体检验项目及抗凝效果选择之，一般都是将抗凝剂定量分装于洁净的试管或小瓶中备用，其剂量可抗凝3ml血液左右。临床上送检的抗凝血一般不过2～3ml，按说是不会凝固的。若发生凝固则多因抽血困难，血液在针管中滞留过久、已形成细小凝丝，使抗凝剂不能发挥作用造成的；亦偶因抗凝剂散落丢失或未及时地与血液充分混匀。
需要明确指出，抗凝与非抗凝的血液决不可随意混用或代用！需用全血或血浆的检项不能用已经凝固或有部分凝固的血样代替；含有K+、Na+、NH4+的盐类抗凝剂血样分别不可用作K+、Na+、氨（胺）、以及某些含氮化合物的检测；去钙抗凝血不能用于Ca2+、Mg2+、Fe2+、Cu2+、Zn2+等多价金属离子的检测；混有血浆的血清不宜做蛋白电泳、TP检测；含有少许凝块的抗凝血不能用作纤维蛋白原、凝血酶原测定等等。所以对此问题不可忽视，例如错用盛血容器、或发现非抗凝血量不足而将抗凝血添加少许用以补充等做法，都是不能允许的。
其实，抗凝血凝固常与溶血同时发生（多因抽血困难造成），若能注意采血技术的熟练、操作规范化和动作迅速，此两者常皆可避免。
4.血液标本的及时处理 血样抽取后应及时送检，实验室则应尽早进行检验或标本的预处理，否则放置时间过久可导致某些化学成分的改变。譬如：糖酵解使血糖降低、RBC中K+逸入使血清K+升高、Cl-与CO2在细胞内外的交换使血清Cl-增高、CO2逸散使其结果减低、以及血液pH值变化、酶活性的降低或丧失等等，如果血样同时还有微生物的严重污染及气温较高等情况存在时，上述变化以及影响的检项就更加复杂。
一般说来，未加促凝剂的血液离体后30min即可进行血清分离操作，加有促凝剂的血则10min就能进行离心分离，抗凝血在抽血后可立即分离血浆。如果不能及时检验，则应按检项要求进行标本预处理，譬如血清分离后置冰箱保存、制成去蛋白滤液、添加防腐剂等。需要注意血清冷藏前应移吸入另外的加塞试管，勿与血细胞共存，否则可引入溶血及其它误差因素；用于酶学检测的血清不宜反复冻融，此外还应注意保存时间不能太长，故实验室对血样的处理应根据其具体检验项目做出相应的明确规定。
5.小结 综上所述，为控制影响血液生化检验质量的标本误差因素，需注意以下几点：
5.1 医护人员应向受试者做出必要的检验前准备的解释，特别是需提前停用的药物及某些饮食成分等需受试者配合准备的问题。
5.2 生化检验的血样应于早餐前或进食12 h后空腹静脉采血（急症例外），禁食时间不宜超过16h，受试者临抽血前勿做体力运动，避免情绪紧张、不要服药饮水等。
5.3 尽可能赶在病人输液输血之前采血，若病人已在进行上述治疗，则严禁于正在输液输血的同一肢体抽血。
5.4 受试者宜以坐姿静息后抽血，尽量不用止血带束扎血管，或扎带在1min内迅速完成穿刺并及时松带，且扎带不能过紧。
5.5 任何血样均应严格避免溶血，故必须排除一切可能造成溶血的因素。
5.6 防止抗凝血样凝固，需要强调采血操作的迅速、注意抗凝剂有无丢失和及时地充分混匀。
5.7 对血样另有特殊要求的检项，实验室应通知临床科室及采血者。
5.8 血样及时送检并尽早进行检验或血清血浆的分离操作，以免血液离体时间过长导致某些化学成分的改变。
5.9 对于暂时不能检验而需要保存的血样，实验室应根据具体检项作出明确规定，如分离血清、制成去蛋白滤液、添加防腐剂或稳定剂、保存温度及期限等。
5.10 建立血样收验制度，其中包括对血样要求的基本观察和查对，实验室应拒收不合格的检样。
结束本文之前，以下两点值得指出：①.某些标本误差（如脂浊、溶血性干扰的第4种类型）虽可用样品空白法、双（多）波长比色法等措施进行部分校正[17]，但这既增加了检测的繁琐与复杂性、校正也并非能恰到好处，在大批样、多指标的检测中及设备受限的实验室中实施亦有一定困难，且仍有许多标本误差因素是难以用上述方法校正的。②.目前室内质控的方法对于来自被检样品的误差因素，单纯用质控物是不能反映出来的[18]。因此，加强分析前质量（包括标本质量）控制，是全面质量保证的重要环节。
参 考 文 献
1 叶应妩，李健斋，王玉琛et al. 临床实验诊断学，上册，第1版，北京：人民卫生出版社，1989：341~344
2 吉林医学院生化教研室.临床生物化学检验.吉林医学院，1982：153
3 崔之础，冯仁丰主编.现代医学检验质量保证问答.第1版.西安：陕西人民教育出版 社，1993：30
4 张理华，周殿友，庄一义et al.餐后对21项常规生化指标的影响.临床检验杂志， 1996；14（4）：187
5 李多敬，董守池，崔德广et al. 采血时间对常规肝功能检测结果影响的研究.上海医学检验杂志，1996；11（3）：138
6 赵 辉主编. 新编临床检验题解，第1版. 济南：济南出版社，1992：176~178
7 林昕宝译. 药物对检验结果的干扰. 国外医学临床生化与检验学分册，1983；5（2）：41
8 龚传彬.药物对生化检验的干扰.见：吉林医学院生化教研室编：临床生化检验1982：150
9 陈 湘译. 参考值（正常范围）：对实验室工作的挑战. 国外医学临床生化与检验学分册，1981；3：40
10 沈玉清主编. 实验室管理学. 第1版，北京：中国医药科技出版社，1989：19~25
11 林其燧，文庆成主译. 临床化学诊断方法大全. 第1版，北京大学出版社，1990：242
12 叶应妩，王毓三主编. 全国临床检验操作规程. 第1版，南京：东南大学出版社，242
13 俸家富，胡承言. 体位变化对血脂成分的影响. 临床检验杂志，1996；14（2）：102
14 马志琴，郝秋星. 坐位与卧位静脉采血检测血脂结果的比较分析.上海医学检验杂志，1996；（2）：118
15 朱忠勇，陈之航主编. 临床医学检验. 第1版，上海科学技术出版社，1978；422
16 叶应妩，莫培生主编. 新编临床检验法. 上册，卫生部临床检验中心，1986：145
17 沈伽弟. 溶血对生化检验的干扰和影响. 中华医学检验杂志，1994；17（4）250
18 （略）
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