[转发]血栓与止血的质量保证

张伟，昊 宁，买合甫拜
(新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐830054)
[中图分类号]R446 [文献标识码]B [文章编号]1671—5098(2006)05A-0942—02
全自动血凝分析仪以其准确、快速、灵敏的检测已广泛应用于出血性疾病、血栓性疾病的诊断及抗凝治疗、溶栓治疗的试验监测。由于许多凝血因子是具有生物活性的蛋白质。常温下非常容易失活，而凝血、止血又是一个相当复杂的生理病理过程。影响其实验的因素很多。因此，做好以下环节的全程质量管理非常必要
1 样本的质量保证[1 ]
临床样本的正确采集、运输和处理是否得当对试验结果有直接影响，是获得准确结果的第一保证，也是分析前质量控制的重要环节。但是这些环节经常被忽略或不易标准化，日常工作出现“难以解释”的试验误差常与这些环节有关。必须注意。
1．1 采血前患者应处于平静和空腹状态。情绪激动，剧烈运动和神经紧张会引起血小板数增高，凝血和纤溶活性增强。
1．2 采血器材 提倡使用真空采血管收集标本，此管有充分透明度，根据取血量设计，有2．0 ml，5．0 ml，10．0 ml各种血液收集管，此管有真空负压并有定量的抗凝剂，能保证抗凝剂与取血量的比例。具有充分空间便于血液与抗凝剂混合。如用注射器采样，应选用硅化玻璃或塑料注射器采血，以减少血小板和凝血因子的活化。要求用2l G1．5或2O G1．5针头的注射器采血
1．3 采血技术 取血时病人应放松，环境温暖，防止静脉痉挛，止血带压力尽可能小，压力大及长时间束缚(超过5min)可影响血液浓缩和内皮细胞释放t—PA(纤溶酶原激活物)，后者将引起纤溶活性增强，血小板释放反应及某些凝血因子活性增强 抽血时，采血人员应技术熟练，“一针见血”，以防组织损伤或发生溶血。因组织中含有丰富的Ⅲ凶子，可激活外源性凝血途径，加速凝血酶原的消耗，使试验结果偏低。拉针栓的速度要适当。使血液平稳的进入注射器，速度太快，可发生气泡，使Fg、V因子、Ⅷ因子变性；太慢或抽血不顺。可能激活凝血系统，试验结果将会显示凝血因子活性增高，血小板假性降低等异常结果。一旦取样完毕，立即与抗凝剂充分混合1O次，避免用力振摇而破坏凝血蛋白。
l_4 血浆分离标本抽取后，尽快离心3 000 r／min离心1Omin后分离血浆，目的是除去P 、P 和某些凝血因子，以便获得乏血小板血浆。因血浆中血小板会影响测定结果。标本避免溶血，因为红细胞膜含有磷脂，有凝血活酶的活性。且红细胞释放出的物质会改变凝固时间，使凝血时间缩短；高脂血浆和黄疸血浆在用光电转换检测装置为原理的凝血仪上检测结果有误差。可选择电磁式或机械测试原理的凝血仪来检测；标本中如果出现凝块，无论凝块多么小，均会影响试验结果。
血标本离心后，用塑料吸管移取血浆，因玻璃吸管表面能激活凝血系统，从而使试验结果受到影响。
1．5 标本的保存标本保存的温度和时间不同可影响凝血因子的促凝活性，因此严格的标本保存措施是分析前质控的重要内容。据文献报道，在室温贮存过久，第V因子会被破坏；在4℃贮存过久，会导致Ⅶ因子活化，而导致PT结果缩短。在32 C保存6 h，Ⅷ 因子活性消失5O ，V因子活性消失25 ，由于Ⅷ因子活性降低，导致APTT延长。综上所述。PT样本的保存以室温(15℃～25℃)较好，即可避免样本在低温保存时的冷激活使PT结果缩短，又可避免样本中凝血因子在高温时易失活，导致PT测定结果明显延长。APTT 样本保存在4 C时，8 h内结果没有显著性变化，15℃ 时，应在4 h内完成，25 c、35℃ 时应采集后立即测定。PT和APTT 同时测定时样本保存在15℃4 h内完成为最佳。如需较长时间保存，则一20 C可保存2周，一7o℃可保存6个月。另外，试管应加塞，否则将会圜CO 的散出而导致pH改变。由于凝血反应是一系列的酶催化反应，反应混合物的pH处于7．2～7．4之间；pH升高后，凝固时间也会延长。
2 仪器的质量保证
血凝仪的检测性能是保证检测结果可靠的关键，对血凝仪使用应注意以下几方面问题。
2．1 仪器的环境 应远离热源、震源，相对湿度<580％ ，最适温度l5℃ ～3O℃ ，电压(220土10)V。因为这些因素均能影响仪器的运行状态或影响仪器的光学信号而影响测定。
2．2 仪器的校正 与仪器原配的校正液。合理的校正参数。
校正仪器可使用新鲜混合血浆，其定值要直接或间接溯源至国际标准。
2．3 及时正确的保养和维护仪器 定时测试和校正仪器的性能，如温度、波长，特别是对光源灯要定期检查、校Ⅱ三，避免因光源灯光学性能衰减对测定的影响。同时保持机械和光学附件的清洁，确保仪器良好的运行状态。
3 试剂的质量保证口．3]
3．1 抗凝剂的选择抗凝剂种类很多，选 合适的抗凝剂尤为重要。草酸盐抗凝剂能与钙离子形成不溶性沉淀物，影响光电终点的观察；肝素抗凝剂可与AT—I]I(抗凝血酶一11)作用并抑制许多凝血因子反应；EDTA能抑制或十扰纤维蛋白凝块形成时纤维蛋白单体聚合，使Fg结果偏高，且EDTA对V子保护性差；国际血液学标准化委员会推荐使用109mmol／I 枸橼酸钠作为凝血试验抗凝剂，因为V因子和Ⅷ因子在此抗凝剂更为稳定。另外，用枸橼酸钠抗凝的血浆做APTT试验，其对肝素敏感性远远高于草酸盐抗凝血浆。近年来，许多实验室采用缓冲抗凝剂对标本经冷冻保存后再分析更为适宜。因为无缓冲剂。血浆pH 随时间而增加，凝固时间延长，特别是Ⅷ因子，即使是在一2O℃保存，其凝血活性也可减少50 ，缓冲剂的作用是维持血浆恒定pH值，防止易变予失活。
3．2 血液与抗凝剂比例 血液与抗凝剂之比为9：l，一定要准确。抗凝剂在 标本中的绝对含量可改变血浆中钙离子浓度，而影响试验结果。所谓血液与抗凝剂按9：1混合，实际上是指抗凝剂与正常乐积血液的血浆之间的比例而言。因此根据患者红细胞比积(HCT)随时调整抗凝剂用量。当1O >HCT> 5O 时，计算公式：抗凝剂用量(m1)一0．001 85× 血液量×(100一病人HCT)。
3．3 试剂的保存血凝检测中所使用的试剂盒，提供了根据不同反应而加入不同的凝血圉子，均为生物制剂。容易受环境闪素影响而降低其生物活性，甚至失去活性而丧失引起凝血反应的能力，故试剂的运输和保存应严格限制在2℃～8℃。
使用过试剂一般放冰箱不得超过3 d，每次使用时均应做质控血浆的测定，检查试剂是否失效。一般随着试剂放置时间的
延长，测定结果也随着延长。
3．4 血凝测试试剂的选择 与仪器匹配，适合检测目的，质量可靠，性能稳定的试剂。要根据所厢仪器的类型和特点、检测目的，选择与仪器匹配的适当的ISI值的试剂，不同ISI的试剂会得出不同的测定结果。不宜Hj同⋯ PT试剂进行对口服抗凝药物治疗监测和外源性凝血系统的筛检试验。对口服抗凝药物如华法令的监测，应选择IsI值低的PT试剂。因ISI值愈接近1．0，表明试剂愈敏感，检测结果愈准确。APTT实验所用的活化剂不同，对检测对象的敏感性也不同，要根据检测目的选择不同活化剂的APTT试剂。测定内源性凝血因子活性，激活剂宜用白陶土作活化剂。肝素治疗的实验监测，激活剂为硅藻土更敏感。狼疮样抗凝物的检测，激活剂为鞣化酸更具特异性。
3．5 试剂的溶解 用pH 为7．0无钙离子的不被牛物、化学污染的去离子水复溶30 rain后使川 溶解试剂不能剧烈振摇，防止产生气泡，稀释倍数要准，并标明复溶时问。复溶试剂要严格按照说明要求保存，确保试剂符合测定要求。冰冻保存的试剂不能反复冻融。反复冻融会使试剂中的因子失活而影响测定。不同厂家不同批号的试剂不能混Ⅲ
4 质量控制和标准化
4．1 上日常对照血浆 许多实验都需要对照，以避免实验操作所造成的误差。 常对照血浆要求采集2O份以上，年龄在l8岁～55岁之间的健康男女个体，删除服药者，须在平静状态下采IlI【。血液经抗凝离心后，分离flIl浆等量混匀，分装小瓶，冻存于一8O℃备用或冷冻干燥。
4．2 参比血浆 标准化是质量控制的重要组成部分，方法标准化对不同的实验来说是有困难的。为了使检测结果在同一实验室或不同试聆室的不同时期有可比件，就要使用标准品
5 样本检测中的质量保证
将复溶的试剂放到血凝检测仪的相应位置，PT及APTT试剂瓶内需放人磁棒，保证试剂能充分混匀。根据工作量配置足够的试剂，不同批号的试剂不能混用，如测定中更换不同批号试剂要及时校正仪器。
样本测定前先进行正常及异常值两种质控品及正常混合血浆的测定，质控品的定值与稳定性要好，通过质控品，正常混合血浆检测能及时了解仪器的运行状态和试剂质量，确保检测结果的准确：质控品、正常混合血浆超出范围时停止样本
检测，查明原因后再做标本。
观察测定数据与临床诊断的符合程度，测定数据问的符合程度。如发现不符，及时与临床沟通，了解病人采血及用药情况，必要时复检。
先进仪器设备需要高素质人员去使用，只有对自动化仪器原理、性能、注意事项及影响冈素等方面的知识全面的了解，才能较好使用仪器，在实验中避免上述诸多因素，才能保证实验结果的可靠性。
参考文献：
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