杨虎 先生,中国生物医学工程学会常务理事、临床工作委员会主任、中华医学会医学工程学分会常务委员；北京大学第一医院心内科教授。
关键词: 医疗仪器 医疗器械 安全性评估
随着科学技术的进步，各种新的物理和化学方法以及生命科学最先进的技术不断应用于临床医学领域，各学科新成果也正不断融入临床医学之中。这使得新型医疗器械层出不穷，发展势头蒸蒸日上。医疗器械已成为集合了核物理、激光、超声、材料学、电子学、生物学、化学等众多学科先进技术的边缘学科。
随着生物材料和组织工程、心脏支架、心脏起搏器、B超、MRI、CT、X刀、g刀、医用激光等高技术医疗器械产品的使用越来越广泛，这些新型设备对人类所产生的预期或非预期的危害和风险也与日俱增。20世纪70年代初，美国每年约有1200人在医疗过程中遭到致命电击，特别是在介入检测时，患者常因电流通过人体而致死，这引起了各界的重视。
正因医疗器械直接作用于人体，其安全性、有效性直接涉及到人的身体健康与生命安全，世界各国政府和组织纷纷提出了安全使用标准，并设立法规严格管理，如美国的UL544、法国的VDE0750、加拿大的CSAC22.2、日本的医用电气设备暂定安全标准等。国际电气标准委员会(IEC)制定的国际统一的医用仪器安全标准《IEC医用电气设备安全通则》于1978年公布。我国2000年也颁发了《医疗器械监督管理条例》，对境内、外的医疗器械产品实行市场注册管理，以确保人民群众的身体健康与生命安全。
一 医疗器械可能产生的伤害
“安全”是没有危害的意思，使用医疗器械时，必须确保患者和医生不受到危害，即保证安全。对医疗器械的使用，一方面需要对其有效性做出评价，另一方面也需对其危险性做出评价。在医疗器械使用过程中，仪器本身失常或者操作错误、读数错误、计算机程序错误等，都将影响到医疗安全，这涉及到整个系统的安全性。在医疗行为实施中，必须考虑整个系统的安全性；同时医疗器械的工作对象是患者，患者一般处于对外来作用保护非常脆弱的状态，无能力判断危险或难以摆脱危险。因此，医疗器械的安全性、可靠性十分重要。
随着医疗器械的大量使用，其数量、质量和复杂性日新月异，在为临床医疗的发展和提高医疗水平做出了重要贡献的同时，其安全性问题也日益突现，特别是医用电子仪器的安全性更为突出。
医疗器械可能产生的伤害包括如下三点：(1)能量性伤害：电能、热能、电离辐射、超声、微波、磁场、光能、机械力等；(2)生物学伤害：生物污染、生物不相容性、毒性、致过敏、刺激、致畸、致癌等；(3)环境危害：生物污染、放射性污染、电磁干扰等。
笔者认为，医疗器械的安全性应包括三个方面：首先是对被检测或治疗者(患者)的安全性。患者接受诊断或治疗不应受到再次的“不当伤害”，从时间上分可有近期或长远的安全性，甚至对遗传影响的安全性；其次是对医务人员和操作者的安全性；另外是对周围环境的安全性，例如：电磁辐射、毒物污染等。
其实，没有绝对有效的技术，也没有绝对安全的技术，安全是“不引起不当伤害”，代表了对风险可接受的程度的价值判断。风险是对人体健康伤害的可能性及严重程度的一个测量指标。如果一项技术的使用，其风险可以接受(对病人、医生、社会及相关决策者)，那么这项技术就可认为是安全的。风险是指在特定使用条件下，特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健技术服务后，发生不良反应或意外损害的概率及其严重程度，其中“特定使用条件”包括理想研究状态、一般状态或典型状态及劣质状态。一般在讨论功效与安全性时，风险是在理想状态下测量的。定义风险之后，安全概念随之产生了，即对特定情况下风险可接受程度的判断。任何技术的作用都包含着对技术潜在的效益与潜伏危险的权衡与折衷，医疗活动史一直是这种权衡与折衷的历史。
医疗器械必须通过相应的检测、试验和技术评估，才能与当前产品技术的发展相适应，确保其安全有效。医疗器械技术评估主要包括安全性、有效性和适宜性评估。而安全性评估则是重中之重，居第一位。
二 医疗器械的安全性基本要求
医疗器械的安全性要求必须贯穿其设计、生产、制造、运输、贮存、销售、使用、报废、回收的全过程。以下从多个方面叙述其安全性基本要求：
1. 医疗器械应按要求设计并制造
医疗器械的部件应符合安全原则，使用的材料，特别是涉及毒物或易燃物，需要注意材料和生物组织、细胞和体液的相容性。为病人提供能量或物质的设备的设计和生产应能够精确设定和维持其量的多少，设置能量供给部件或物质可能造成病人危害的保护，以保证病人和使用者的安全。
医疗器械的设计和生产应最大可能的减少：
a. 有关其物理特性的损伤危险，包括体积/压力速率、空间和适当人类工程学特性；与合理性预计的环境条件相关的危险性，例如磁场、外部电流影响、静电释放、压力、温度和加速度，由于产生的电磁场对其它器械或常规环境中的设备操作所造成的干扰或危害。
b. 在常规使用和单一不利条件下失火或暴露的危险，特别应注意那些预期应用中暴露在带菌物质或可引发燃烧物质中的器械。与能量源连接或装备能量源的医疗器械的要求，带有电子程序体系的设备的设计和生产应依据预期目的确保这些体系的重复性、可靠性和功能。当发现错误设置(体系中)时，应采取恰当的方式，以最大可能地减轻或消除导致的危险。
c. 正常使用和某一错误条件突然电击的危险，给器械提供正确的安装；与诊断或治疗中的常规使用器械的相互影响所导致的危险；由于不能维修或校准(如植入物)，由材料的使用时间或失去测量精度或控制机理而导致的危险。医疗器械的设计和生产还应保证病人和使用者免受诸如活动、不稳定和移动部件承受力等的机械性危险。
2. 医疗器械应保证安全使用
应保证在正常使用过程中与医疗器械接触使用所必须的材料、物质和气体的安全使用。对于带有药物的器械，则应保证根据管理这些药物的法规和条款，使器械能与其相适应且其功能按预期用途予以保持。使用者培训及所受教育在预期目的或条件下使用时，它们不能破坏病人安全，或使用者和其他人员的安全和健康，不能造成与使用部件可接受危险相关的超过受益的任何危险且必须保证健康和安全；当一个设备作为一个整体包括单独使用的物质时，按照相关条款的定义可能会被认为是一种药物产品或药物，它们会比器械本身更易与人体产生反应，考虑到器械的预期目的，应对该物质的安全性、质量和用途予以验证。
器械应配备预防和(或)显示危险用量标志的设备，应带有适当的设备并以最大可能地防止能量源和(或)物质突发释放的危险程度能量。控制和显示的功能应在器械上明确标示。器械带有操作指南或通过视觉系统显示操作或调整参数，这些信息应易于使用者和病人的理解。
病人的安全依赖于内部能量供给的器械应配备测量能量供给的设备；病人的安全依赖于外部能量供给的器械应配备警报系统以显示能量是否在安全值范围内。监控病人一个或多个临床参数应配备恰当的警报系统以提醒使用者可能导致死亡或严重损害病人健康的情况。
3. 医疗器械应防止感染和微生物污染
医疗器械应最大可能的消除或减少病人、操作者和第三方人员的感染所造成的危险。必要时，应允许通过病人或副手进行简单的处理以便使用过程中减少设备对其的污染。应保证尽可能减少由于污染和剩余物造成的对运输、贮存和使用过程中涉及的人员和病人的危险性。
非人体来源的组织当被用来制备医疗器械时，应来源于经兽医控制的动物且被考察满足于组织的预期使用。应要求保留制造商和动物地理来源的信息，以便在对组织、细胞和动物来源物质进行处理、保存和试验时提供最佳安全保证。在考虑到病毒和其它可转化的特殊安全时，应强调要通过在生产过程中实施有效方法消除或使病毒失活。
要求灭菌使用的器械应设计、生产和包装成一次性使用包装和(或)依据适当的程序确保其在贮存和运输条件下保持无菌。送至灭菌阶段的器械应采用恰当、有效的方法进行生产和灭菌。欲灭菌的器械应在适当的受控(例如环境)条件下进行生产。
用于非灭菌器械的包装体系应保证产品不低于预定的洁净级别，若在使用前要灭菌，则包装体系应尽量减少细菌污染的危险；包装体系应适应于制造商提供的灭菌方法。
器械的包装和(或)标签应将同时以无菌和未灭菌形式出售的相同或类似产品区分开来。若器械欲和其它器械或设备联合使用，整个组合体(包括连接体系)应安全且不应破坏器械的特定性能，使用中的任何限制应标注在标签或使用说明上。医疗垃圾被我国《国家危险废物名录》列为1号危险废物，必须予以特殊处理。
三 功效及安全性评估的常用方法
1. 临床前期评估法
例如很多医学技术在进行人体试验前，必须做生物化学及动物实验。
2. 非正规的临床评估法
一般有个人经验评估和同行评估两种基本形式。个人经验评估是最古老而又最常用的非正规方法。同行评估是通过资料收集，信息交流达成一些同行专家的共识，以往许多医学技术推广应用就是依以上方式进行的。
3. 流行病学评估法
流行病学研究人群疾病和损害的成因与分布，其方法常用于研究医疗干预措施的影响。主要流程是：流行病学描述，描述疾病的分布和不同人群的流行特征；形成假说，根据已知的疾病分布建立假说；流行病学分析，设计观测性的研究来直接检验假说；流行病学试验，这种研究用在技术评估方面时主要是临床对照试验。由于临床对照试验的重要和流行，分析性研究可为回顾性的，亦可为前瞻性的。流行病学和统计学方法现常用多元回归分析和建立计算机模型，以考查医学干预的功效。
4. 临床对照试验
临床对照试验的所有试验对象均随机分配到实验组和对照。试验组处理因素是被评价的诊断或治疗技术，对照组或给予准技术处理或给予安慰剂。有时，一组接受标准技术处理，另一组做空白对照。当新技术效益不明或现行疗法效益有争议时，随机化的临床对照试验最有用，有时完全随机化不大现实，就必需修正。
5. 综合法
对一个特定的进行技术评价可能包括一项或几项研究，用一种或几种方法。若所获证据明确肯定或否定该技术的相对效用，则有关功效及安全性的评价就告一段落。然而在很多场合下，依据资料不能作出明确的判断。因此，需要使用综合评价法。综合法用来对各种方法得到的全部信息进行评估，也用于把研究结果传播给医学界。
四 我国正在加强医疗器械的安全性评估和监控体系建设
随着我国医疗卫生事业发展，对医疗器械有了更高的要求，特别是近几年来国家加大了对城市社区和农村医疗卫生事业的投入，常用医疗器械和家庭用小型诊疗设备的市场需求十分可观、容量巨大。面对如此巨大和迅速增长的市场需求，就要对医疗器械实施在研究、生产、流通、使用等各个环节的全面监管，就必须加强医疗器械监控体系的基础建设和队伍建设，还必须完善法律法规、建全安全性评估和监控体系。
最近，国内药品市场的“齐齐哈尔第二制药厂假药”和“欣弗药品”事件，以及9月底宁夏吴忠市红十字会医院高压氧舱突然着火，造成一名病人和一名家属死亡等事件，为医疗器械的安全性评估和监控工作敲响了警钟，说明我们必须特别加强医疗器械在流通和使用过程中的全面监管，特别是对医疗器械不良事件的监测。
国家食品药品监督管理局近日发出公告，要求所有在中国境内上市的医疗器械生产企业，必须对所有上市品种开展医疗器械不良事件监测工作。公告要求：包括境外医疗器械生产企业及其在中国的代理人在内的所有医疗器械生产企业，对其在中国上市产品采取召回等纠正措施时，必须向原发证食品药品监督管理部门和同级医疗器械不良事件监测技术机构报告。这些纠正措施包括在原地和异地选择修理、修改、调整、重新标签、修改说明书、销毁、检查、替换等消除其产品缺陷的方式。公告还要求：对于上市后通过监测等，发现不能保证安全有效的医疗器械，生产企业应主动停止其生产、销售；同时，这些生产企业应及时将其在中国上市的产品及类似产品在国外和中国香港、澳门、台湾地区所发生召回事件的有关情况和进展情况，报告原发证食品药品监督管理部门和同级医疗器械不良事件监测技术机构。
以上说明，我国医疗器械的安全性评估和监控体系建设正在逐渐加强和完善，但是任重而道远。
（全文完）
来源：《世界医疗器械》
出版日期：2006年10月
