[转帖]血细胞形态学质量控制的现状与建议

血细胞形态学质量控制的现状与建议

刘思忠1,2,　刘文海1,　苏忠英1,　项有科1,　丁进芳2,3,　边玉军3,　王凤兰3,　钟兰军2(

1.北海市人民医院,广西北海536000;2.甘肃省临床检验中心,甘肃兰州730000;3.甘肃省人民医院,甘肃兰州730000)　

　关键词:血液细胞形态学;室内质量控制;室间质量评价　

　组织与开展细胞形态学质量控制/质量评价活动,对促进与提高我国血液细胞学检验的质量和水平有重要作用。现就质控的现状与如何发挥质控的效能谈几点建议,供商榷。

一、室内质量控制现状

1. 建制　多数医院由检验科临检室担任血液和骨髓细胞形态分类检验,部分三级医院检验科设有专门实验室,如止凝血实验室、骨髓细胞室。有的医院设有研究所,如血液研究所,隶属于血液科管理,一般不参加检验学会和检验中心组织的学术活动或质量控制活动。

2.设备　检验科有光学显微镜、血细胞分析仪等设备和瑞 姬氏染色、过氧化物酶等组化染色;血液专门实验室有分辨率高的光学、相差、摄相显微镜等仪器和瑞 姬染色及各种组化染色。血液研究室有高分辨率的多功能显微镜、全自动化超清晰度细胞图象诊断系统,瑞 姬染色及各种组化染色,分子生物学、免疫学、遗传学等研究用的设备和仪器。值得注意的是随着自动血细胞分析仪的普及,出现了有过分依赖仪器检测结果、而忽视人工用显微

镜复检血细胞形态的现象。

3.人员　从事细胞形态学检验的多数是获得中、高级职称的主管或主任检验师,也有个别为临床医师。

4.血(骨髓)细胞名称及其形态学特征(标准)　目前应用的血细胞形态学标准有三种类型:(1)以“单元生血论”为基础的,全国血液学工作者座谈会1960年4月颁布的《统一血细胞名称的规定》,和该会委托沈阳医学院编(绘)著的《临床血液学及细胞学图谱、导论和图谱说明》[1],它对我国血细胞名称的规范化、统一化和细胞形态的标准化都起到了积极的作用,至今有许多实验室仍沿用着60年代设计的骨髓细胞形态学检验报告单。(2)60年代中期,造血干细胞的发现与造血干细胞测定方法的建立,使人们对血细胞的起源、增殖分化、成熟以及血细胞形态学有了新的认识,对血液学和血液病学的研究取得了丰硕的成果[2～7]:研究证明血细胞来源于多能造血干细胞,它可进一步分化为骨髓系干细胞(ＣＦＵ ＥＧＭＭ)与淋巴系干细胞(ＣＦＵ ＢＬ、ＣＦＵ ＴＬ)。两个干细胞系可分别继续分化成各系的各种祖细胞,可再继续分化成各系各种原始、幼稚直至成熟细胞;血液中的Ｂ淋巴细胞并非终末细胞,在ＩＬ 4、ＩＬ 5、ＩＬ 6的作用下可形成浆细胞;粒 单祖细胞可分化为原粒或原单,当单核细胞进入组织后可转成为单核 巨噬(组织)细胞;ＶａｎＦｕｒｔｈ于1972年以“单核 巨噬细胞系统”名称,取代1942年Ａｓｃｈｏｆｆ提出的“网状内皮系统”已为各学科公认。从1980年起我国血液学工作者就对血液学新成果及ＦＡＢ协作组白血病分类法不断地研究、讨论和修改、制定了《血液病诊断及治疗标准》[8,9],其中也包括血液学细胞形态学(诊断)标准。(3)中华人民共和国卫生部医政司编写和发行的《全国临床检验操作规程》中所载的骨髓象各阶段细胞的形态特征,没有写明血细胞的来源,红系中只有原红、早、中、晚幼红而无成熟红细胞,其他与第一类型相似。根

据不同血细胞来源、生成、分化、衰亡理论制定的3类不同的细胞形态学标准,且目前都同等有效,增加了室内质控的难度。同一只细胞或同一份白血病的标本由多人或多个实验室检验,可有多种报告结果的现象屡屡可见。

二、室间质量评价

1. 现状　卫生部临检中心2000年第2次和第3次全国医院细胞形态学室间质量评价反馈,两次共发出质评物1056份,收到回报结果838份,未交218份,占20.64%;第2次与第3次各发出质实验室的回报结果与“参考答案”一致,平均符合率为60%。

2.“细胞名称编码”是质评的标准,它的内涵是否确切、标准,直接关系到质评的后果　卫生部临检中心提供的1999年与2000年两份全国医院细胞形态学室间质评活动的“细胞名称编码”[10],既没有文字说明又有许多不相同之处。如1999年编码55为红细胞凝结,67为淋巴细胞系的其他异常,89为毛细胞;而2000年编码55则为盔形红细胞

,67为毛细胞,89为异常组织细胞等,质评时却以2000年的编码名称为“标准”,评价1999年两次18幅彩色细胞形态图片,质评后果可想而知,使参加者费解而无所适从。

3质控品的标准化　血(骨髓)的取材、制片、染色、细胞着色,以及图片的放大倍数、显象的真实性、清晰度,细胞呈色、分色等是否符合标准,也是辨认细胞的重要因素。在1999～2000年质评图片共46幅中,完全符合上述各项要求指标的幅数不超过60%。

4.参考答案　应当是质评的“金标”,确保其内涵的确切性与标准度,是质量管理的重要环节。如005310图,是克隆自《图谱》[1]209图(恶网细胞病的血象集中视野)。恶性状细胞病1966年更名为恶性组织细胞病,其特点是血或骨髓内恶性组织细胞/异常组织细胞增生。在2000年的《编码》中也有89异常组织细胞与93恶组细胞的名称。然而,质评时却评图中指针所指的细胞,答案为“异常组织细胞”者为“是”,其它的答案皆为“否”。

三、对细胞形态学质控的建议

1. 各类医院都应该建立或建全形态学检查的后上岗。

2. 研究、制定规范的、以血细胞来源于全能干细胞为基础的各系、各阶段血细胞形态学特征(标准),和血液病细胞形态学诊断标准。

3. 制定规范采取(骨髓、血液)样本、制作涂(图)片;瑞 姬染色、各种组化染色;以及其他各种血液细胞形态学检验的技术操作规程。

4.建立一种适合判定“熟练检测技能”的方法,以便客观、公正、确切地对各实验室细胞形态学检验质量进行评价。参考文献[1]　沈阳医学院临床血液学及细胞学图谱编绘小组.临床血液学及细胞学图谱[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1967.[2]　潘瑞彭,王鸿利.血液学及血液学检验[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1996:1 44.[3]　沈　迪,王辨明.临床血液学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1989:1 36,77 84,600 612.[4]　邓家栋,杨崇礼.临床血液学[Ｍ].上海科学技术出版社.2001,7:38 374,769 1179.[5]　赵武述,陈　仁,卞志强.现代临床免疫学[Ｍ].北京:人民军医出版社.1997:14 27,261 329.[6]　袁毓贤,李文成.实用血液学细胞学图谱[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1997.[7]　王鸿利,夏宪章.实用血液细胞学彩色图谱[Ｍ].北京:人民卫生出版社,1985.[8]　蔡玉庚.血液病诊断治疗标准[Ｍ].成都:四川科学技术出版社,1991.[9]　张之南.血液病诊断及疗效标准[Ｍ].北京:科学出版社,第2版,1998.[10]　中华人民共和国卫生部医政.全国临床检验操作规程[Ｍ].第2版,南京东南大学出版社,1997:70 83