张建平女士，中国协和医科大学硕士研究生；王治国先生，研究员，硕士生导师，卫生部临床检验中心室间质评室主任。
关键词: 室间质量评价 靶值 总分析误差
室间质量评价(External Quality Assessment，EQA)是实验室质量管理和实验室检测水平改进过程中一个非常重要的部分，它是多家实验室分析同一标本并且由外部独立机构收集和反馈实验室上报结果以评价实验室操作的过程。它是为确定某个实验室的检测能力而进行的一种实验室室间比对，其目的是评价实验室检测结果的准确性，建立实验室检测结果之间的可比性。
医学实验室开展EQA计划已有悠久的历史，到目前为止，无论是发达国家还是发展中国家，EQA都已被广泛接受并开展。
一 室间质量评价计划的有效性
从EQA的定义可以知道，它是帮助实验室改进检测质量的一种非常重要的质量控制手段，参评实验室可以通过评价结果发现实验室检测过程中存在的问题，并且可以及时采取相应的纠正措施，为患者提供准确、可信的检测结果。室间质量评价主要有以下8个用途：(1)识别实验室之间的差异，评价实验室的检测能力；(2)识别实验室检测过程中存在的问题，并采取措施及时进行纠正；(3)改进分析能力和实验室检测方法；(4)确定实验室需要重点投入地方，进行必要的培训；(5)实验室质量的客观证据；(6)支持实验室认可；(7)增加实验室用户的信息；(8)实验室质量保证的外部监督工具。
有资料表明EQA计划在实验室结果之间的比对、检测方法的改进、整个检测程序的分析阶段中取得更好的性能方面起到了主要作用。这些质量改进使国内外很多专业组织和政府机构认可EQA计划是实验室资格认证的完整部分。
有文献报道，利用EQA计算机预测模型，在给定实验室相关性能特征的条件下可以预测实验室通过相应评价标准EQA的概率，在EQA与室内质量控制(Internal Quality Control，IQC)之间建立定量关系，将两种实验室质量保证手段紧密结合起来，形成一个全面、完整的质量管理体系，为临床实验室获得可靠的测定结果提供充分保障。
二 室间质量评价计划的局限性
尽管EQA计划在实验室质量改进的过程中起到了很重要的作用，体现了该计划的有效性，但就目前来看，EQA计划仍然存在很多局限性。主要体现在以下几个方面。
1. 质评材料——质控品
质控品是指为了质量控制目的而制备的样本。为了做好统计质量控制，必须选择合适的质控物。质控物的性能指标有：稳定性、瓶间差、定值和非定值、分析物水平和预处理的要求等，对于EQA计划质控品还有一个特殊的要求就是应该具有互通性。
所谓互通性是指质控物在理化性质方面与实际的临床样品的接近程度。造成互通性下降的原因是制备质控物时，出于调整浓度、便于贮存和运输等目的，对原材料所进行的成分调整(如添加外源性的替代被测物质)和加工(如冻干或添加防腐剂)等。添加的外源物质或者冻干步骤等均会不同程度地改变质控物的理化性质，这些添加的物质无论是外源性的被测物质还是防腐剂都被称作基质，基质引起的效应即基质效应。由于基质效应的存在，室间质量评价得到信息一定程度上并不能真正反映一个实验室检测患者标本的能力，因为在通常情况下，患者标本中并不存在这些效应的影响。互通性也是校准检测程序中参考物质的一个重要特点。Franzini和Ceriotti曾经对非互通性参考物质对临床化学检测准确性的影响做过回顾性评价。他们指出，10种常规检测项目中约0~ 82%的商品质控品没有互通性，而且非互通性的发生对于任何一种特定物质/方法结合的影响都无法预测。他们还强调只有采用的质控物具有互通性时，才能实现方法校准和参考检测系统的溯源性相一致。
目前，大部分EQA计划普遍使用的仍然是人源基质质控品，质控品的基质效应早为人们所认知，其产生是源于修改了原材料的基质。不同的检测系统受基质效应的影响不同，因而检测结果也不同，将其直接用于EQA有可能造成对质评结果的错误推论。
因此，在质控品的制备方面应进行不断改进，首先应考虑采用具有互通性的质控品。如果互通性问题很难解决应考虑采用质控品的EQA计划和采用新鲜、冰冻血清的EQA计划相结合的形式。采用该方法时检测项目必须要有参考方法，针对没有参考方法的EQA项目，可以考虑使用相应的统计技术来评价质控品的互通性。这种技术采用多中心分割样本(Split-Sample)的方法，分别将真实的临床样本和质控品发放到多家实验室，测定的结果通过对应分析(Correspondence Analysis)统计技术来分析，最后根据得到的结果可以判定质控品和真实的临床样本之间是否具有互通性。
2. 统计处理数据过程
正确的统计数据处理过程对于比较个别实验室与其它实验室检测同一标本的结果非常重要。不同的实验室检测同一患者标本，如果统计处理过程正确，那么检测结果之间的任何变异都不会影响临床解释。因此，在EQA计划的统计处理过程中，应特别注意实验室回报的检测结果数必须要有统计学意义、不同的检测方法之间尽可能分组和采用正确的离群值处理方法、合适的靶值以及总分析误差制定方法。在此，我们详细叙述靶值以及总分析误差的制定。
(1)靶值的制定
EQA计划过程中，一个非常关键的问题就是靶值的制定。靶值制定最常用的几种方法，按照不确定度增加的顺序(多数情况下如此)将其排列如下：
第1种方法是已知值——由专门的检测物品配方(如稀释、制备)决定的结果；
第2种方法是有证参考值——由定义法确定(用于定量检测)；
第3种方法是参考值——与一个可溯源到国家或国际的标准物质或标准并行进行分析、测量或比对检测物品所确定的值；
第4种方法是各专家实验室获得公议值。专家实验室利用已知的具有高精密度和高准确度并可与通常使用的方法相比较的有效方法，确定试验中的被测量物时，应具有可被证明的检测能力。在某些情况下，这些实验室可以是参考实验室；
第5种方法是按照当前水平来制定的值——从参加实验室获得的公议值。
目前由于很多检测项目的参考方法尚未建立，大部分EQA计划主要采用第5种方法来制定靶值，即参加实验室的公议值。
采用这种方法制定靶值的过程中，EQA计划组织者要决定是采用参数统计还是非参数统计方法，二者的主要区别在于检测结果的分布情况不同以及检测结果的数目不同。如果参评实验室比较多而且检测结果的分布为高斯分布，那么剔除离群值之后，剩余实验室的平均值就是靶值，该值通常被认为是“真值”的估计值；如果参评实验室的检测结果分布为非高斯分布、检测回报结果比较少或者实验室正在参加一项新开展的检测项目，那么就应该采用非参数统计方法，其中最为大家所熟知的就是稳健统计方法。
然而，客观地讲，采用这种方法确定的靶值并不能反映实验室检测性能的真实水平，只能反映实验室所能达到的最高水平。靶值的制定方面应该向不确定度更小方面努力。有溯源方法的检测项目，应该尽量采用通过溯源方法确定的靶值，以保证检测的真实性和准确性。采用这种方法确定的靶值为方法特异—基质校正的靶值，其确定方法流程图如图1所示。
该方法将传统的有基质效应的质控品和新鲜、冰冻、去除血凝块的血清标本分别由参考方法和常用的检测程序进行检测，假设新鲜冰冻的混合血清与临床患者标本具有互通性。参考方法和检测程序检测新鲜、冰冻的混合血清时，检测结果之间的差异为检测程序的较准偏倚，参考方法和检测程序检测EQA质控品时检测结果之间的差异为EQA偏倚，这两者之间的差异即为由基质效应引起的偏倚。通过这种方法建立的靶值既可以建立实验室之间的可比性，还可以解决实验室检测结果的真实性，但是这种方法的缺陷是靶值的制定过程太复杂，检测项目仅仅局限于有参考方法的分析物，因此还应该努力建立各个检测项目的参考方法。
(2)总分析误差的制定
在常规测定中每个标本的测定结果都有各种各样的误差，这些误差分为随机误差和系统误差，每个测定结果与真值的差异都是随机误差和系统误差的总和，即总分析误差。所选用的检测方法其总分析误差必须在临床可接受的水平范围内。
在EQA计划中制定总分析误差的目的是为了改进临床实验室内的分析质量性能，尽早发现患者生理状态的变化，及时进行治疗后的随访以及早期做出疾病诊断。因此，制定临床实验室检测结果的可接受标准非常重要。如果可接受标准制定的比较严，那么检测性能较好的实验室将会被错误地判断为“不合格”实验室；如果制定的比较松，那么检测水平较低的实验室将鉴别不出来。当然，在一个特定的EQA计划中检测性能“较差”的实验室所占的比例还受到所采用的统计方法的影响。
EQA计划所使用的总分析误差指标多种多样。历史上，有的计划完全根据参加实验室回报数据的统计结果制定，显然这种方式制定的总分析误差仅仅反映实验室可以达到的分析质量，与所需要的分析质量无关。
近年来越来越多的EQA计划使用固定质量指标，如CLIA’88总误差指标，也有采用其它固定指标或多种固定指标(生物学变异、现代技术水平等)作为制定总分析误差的基础。
总之，由于EQA的主要目的是持续不断地改进实验室的检测水平，因此其分析总误差或者评价标准的设置就应该更加合理、更加科学。值得提出的是，根据生物学变异制定的总分析误差，在客观上(满足临床需要)和通用性(数据容易获取、计算方式简便易懂)具有明显的优势，是未来EQA计划制定总分析误差的方向。
3. 数据上报和反馈评估报告过程
作为质量控制的一种工具，目前的EQA计划还没有将其潜能发挥到极致。现行EQA计划的另一个缺陷就是参与实验室上报样本检测结果以及计划组织者反馈质评报告缺乏时效性。无论定性的还是定量的检测项目，传统意义上的EQA计划流程如图2所示：(1)参加实验室向EQA组织提交申请参加质评申请书，申请书包括参加实验室的一般信息以及每种检测项目采用的检测方法；(2)每次室间质量评价活动，EQA组织者都要将质控品以及填报结果的表格以邮寄的方式发放到实验室；(3)实验室接收到质控品后，进行检测，并将检测结果再邮寄给组织者，组织者将数据录入电脑；(4)EQA计划组织者将所有数据进行统计分析；(5)EQA计划组织者对实验室的检测水平做出评价，并且将评价报告反馈给参加实验室；(6)发放年度报告。
目前，大部分EQA计划仍然遵循上述方式实施，传统实施方式的缺陷一方面使实验室的检测性能不能得到及时反馈，另一方面无论是参评实验室还是计划的组织者都浪费了大量的人力、物力。
三 结束语
临床实验室检测结果对于疾病的诊断确定、治疗观察和预后判断具有非常重要的价值，这也突显了实验室检测的重要性。因此，为了能够得到准确、精密的检测结果，任何一个向患者提供检测报告的实验室都应该参加EQA计划。EQA计划是实验室质量提高的工具，目前，国内外的很多专业组织和政府机构都将EQA计划提供的实验室检测性能作为实验室资格认证的一个条件。尽管EQA计划目前还存在很多缺陷，但是其在实验室检测质量提高的过程中所起的作用不容忽视。
综上所述，EQA发展已将近70年的历史，其在实验室质量管理以及检测技术的改进方面都起到了非常重要的作用，但到目前为止，EQA计划的开展还存在一些亟需解决的问题和缺陷，同时这些问题的解决也会促使EQA计划朝着新的方向发展。
来源：《世界医疗器械》
