[转帖]肾疾病与尿颗粒分析

肾疾病与尿颗粒分析

镇江医学院 江苏 镇江210001
顾可梁

??欧洲尿分析组主席Kouri博士(芬兰)最近发表"在21世纪欧洲尿液分析"报告中明确提出：试带过筛，颗粒分析，化学定量，微生物检查等是尿液分析几个重要步骤。而尿中各种颗粒除白细胞、红细胞、上皮细胞、管型外应包括细菌、霉菌：这种颗粒分析采用自动化仪器是减少手工操作，满足临床尿检查需要的前瞻性实验检查法[1]。
??国内浙江省人民医院在二年前就开始在门诊尿检查中使用尿沉渣分析仪过筛检查，取得了满意的效果。
我们自2000年11月开始在医学院临床检验研究基地应用UF-100尿沉渣分析仪，开展尿及其他体液的颗粒计数与分析，数月来检查了各种肾疾病尿液70多份，初步体会到由手工显微镜的繁琐定性进入到利用荧光染色将尿中各种颗粒定量，可达到标准化要求，是对肾病变病人的重要实验检查手段。不仅有助诊断，更有助病程观察。
??下面结合近年文献分析，看出肾疾病实验室检查的进步。对尿颗粒中管型、红、白细胞、细菌的检查作一评价以引起临床与实验室对尿颗粒检查的重视。
??1.肾疾病的危害性：据初步估计，肾疾病发生率约3.5%，以全国12亿人口计即有4千2百万人发病：其中20~30%是以肾功能不全到医院初诊，有8百万到1千2百万病人：每年在人群中就有5千~7千人中即有一新发病例，在12亿人口与即可达20万人是肾病变者。在患肾功能衰竭后每年维持血液透析费用约在4万元人民币/每年，以20万×4万，全年医疗费用高达80亿元，可见其危害。
??2.肾疾病的实验室检查项目：最常用又最重要的检查项目仍是尿的理、化、沉渣检查。其他还开拓了血清、化学、免疫定量如酶学、各种抗体的测定、影象超声、病理检查等都发展很快，近年来开展肾疾病的基因、分子生物学检查。
??3.传统的尿沉渣、管型、红细胞检查：作者已有文献介绍[2][3]，在此不再详述。
??4.尿颗粒分析：采用流式尿沉渣分析仪即使用流式分析技术，快速荧光染色技术及电阻探测技术的综合，从而实现了尿沉渣检测的自动化和标准化。前向散射光(Fsc)荧光强度(FI)组成散射图，区分红细胞、白细胞和细菌。荧光波宽(FIw)/前向散射光波宽(Fscw)散射图：可区分上皮细胞、病理管型和非病理管型。
??UF-100仪器对每一标本可印十四类结果，其中包括6项不同图形.由于仪器的自动化并实现每日质控，使不同操作人员，不同时间的测定结果具有可比性。如输入尿化学试带结果，可进行交叉核对，特别重点对隐血/血红蛋白、尿蛋白、白细胞酶酶、亚硝酸盐四项与肾炎感染密切相关的项目与沉渣计算机分析，因而可以做到准确、快速地完成尿沉渣检查。
??(1)管型：是尿颗粒中与肾疾病密切相关的有形成分。其中管型(CAST)定量微升，定性病理管型(PATH.CAST)检出加以区别。但要进一步仔细鉴别各种病理管型还应进行活体染色及鉴别各类型的各种染色法[2][8]。
??(2)红细胞：尿中出现红细胞的原因有肾前性、肾小球性和非肾小球性几种。肾前性一般说不是一种严格意义上的血尿，它多是体内发生某中原发性或继发性的溶血性疾病，红细胞破坏，血红蛋白游离形成血红蛋白尿。肾小球性血尿可见原发性急、慢性多系统感染、遗传性疾病等，发病时由于炎症累及肾小球滤过膜，红细胞在通过滤过膜时挤压，或因渗量改变使红细胞形态发生变化。在直方图上根据红细胞形态学方面的异常信息：i.如≥28％的红细胞小于126ch且<80%的红细胞大于84ch*，提示小红细胞（Microcytic?）可能是肾小球性红细胞。ii.若≥80％的红细胞≥84ch，系统提示正常红细胞(Nomocytic?)。iii.若<80％红细胞小于126ch8且<80％的红细胞大于84ch，提示为混合性红细胞。（Mixed?）iv.RBC分析数据中，Non-Lysed RBC#为直径大的红细胞数量，既不溶解RBC。而Non-Lysed RBC％是RBC总数中直径大的红细胞比例。
??*注：ch(chamel)为检测脉冲信号强度及宽度。
??我们用相差显微镜检查红细胞形态，注意到：多形型、穿孔、出芽、面包圈等畸形红细胞形态，在肾病变时可出现上述各种红细胞异常。而基本上非肾性出血异常常小于5%，与颗粒技术红细胞变化一致。但显微镜检查不能定量，检查个体差异大，不能标准化。有一定假阳性率(8%~10%)，假阴性率为10%。但两者相互参照肯定有助于肾疾病的观察。
??在非肾小球性血尿中也偶见红细胞呈单一性畸形，但不出现多形状畸形。如上述炸面包圈样或有芽孢、红细胞表面凹凸、酵母菌样、明显缩小，并可见脱落芽孢。有作者统计IgA肾病42例，其中39例(92.8%)红细胞出现多形变：而在红斑狼疮肾炎17例中15例(88.2%)可见红细胞多形变：在膜增生性肾炎12例中尿中均有异常红细胞。与尿路感染、肾结石、肾结核对比则无一例见到尿红细胞异常变化[7]。
??尿畸形红细胞发生机理为：①红细胞漏出的挤压变形；②肾小管内环境因pH、渗透压、无机盐、脂肪酸、卵磷脂、肌酸、尿素等代谢产物含量，及其他化学物质如钙、硫酸软骨素等；③尿液溶质张力改变；④肾小管重吸收功能紊乱；⑤髓拌利尿剂影响；⑥不同年龄；⑦高血压及运动；③尿路感染、细菌影响等[7]。

????????????表1.尿红细胞九种调查研究方法对比

诊断方法	判断标准	敏感性	特异性
相差显微镜法 异常红细胞	≥75% G类红细胞>20%	89％ 95.9％～100％	92％ 95.9％
活体染色法 （新鲜尿，普通光学镜）	>70％	87％	93％
光镜下调聚光器法	≥70％	92％	100％
尿红细胞平均体积值测定法	72fL	100％	78.2％
流式细胞仪分析法	Fsc≤126ch的红细胞≥80％，且Fsc≥84ch的红细胞<80％	100%	78.2%
T-H糖元染色法	>70%	90.9%(非肾性血尿11.5％)	96.2％
红细胞容积分布曲线	肾性畸形8～10	94～95％	88.4％
红细胞电泳时间	非肾性均一12～16
扫描电镜

??(3)白细胞：其中流式细胞仪上主要反映感染，见中性粒细胞增多，可作为尿路感染病人疗效监测的重要检查[8]。在直方图上可看到当白细胞受损死亡时出现Fsc弱而且FI高，因而可与新鲜白细胞的散点图不同，也可反映不同白细胞体积大小曲线；因此连续动态观察比单次检查意义大得多，还应注意细菌数量.结合尿沉渣涂片染色能进一步鉴别淋巴、单核、巨噬、嗜酸性粒细胞等则对新月形肾炎、肾小管坏死、间质性肾炎的确定更有帮助[2]。
??(4)细菌：在流式细胞仪通过荧光染色易检测出细菌及/或霉菌，可定量在每微升或高倍镜下的数量；这对泌尿道感染的诊断、病程观察、预后判断等是有价值的指标。我们将大肠杆菌、金黄色葡萄球菌在体外进行不同倍数稀释观察其菌落数与UF-100检测得出基本一致的结果。当然尿液中颗粒复杂，因而判断细菌应达到一定数量>8000/微升。我们还看到尿结品、红细胞与细菌的干扰及交叉，因此新鲜尿沉渣涂片Gram染色及准确、快速的细菌培养仍是判断细菌尿的重要检查方法。
??总之，在肾疾病的诊断、治疗、预后均应重视尿颗粒计数这一快速、简易的流式细胞检查法。我们将与??肾病临床进一步进行肾疾病病人的尿颗粒检查观察，总结将另文报道。