[转帖]临床血脂分析的现状与发展

血脂分析对于临床高脂血症和异常脂蛋白血症的诊断及动脉粥样硬化（AS）性心血管病（如冠心病）的危险评估和防治具有重要意义，并已经渗透应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究。我国血脂、脂蛋白及其与AS关系的研究虽然起步较晚，但改革开放的20多年以来，在血脂的基础与临床研究等方面发展迅速，一些先进的分析技术和研究成果已被广泛应用于临床、教学和科研的实践工作。血脂分析及其临床应用已越来越受到临床各学科的重视。

一、血脂分析的方法学

    20世纪80年代以来，李健斋、杨昌国等对总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）酶法试剂进行了深入研究并成功实现试剂生产的国产化，对高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）测定的方法学（尤其是各种沉淀试剂）进行了优选。1986年，作者首次在国内利用非超速离心的方法提纯抗原，成功制备载脂蛋白（apo）B100抗血清，并建立免疫电泳测定法。刘秉文等相继研制了免疫扩散法测定apoAI、AⅡ、B100、CI、CⅡ、C Ⅲ、E的试剂盒。李健斋等建立了免疫透射比法浊法（ITA）测定apoA I、B100的方法；90年代末，陈文祥等相继成功地建立了高效液相色谱（HPLC）测定胆固醇（Chol）和TG的方法，具有独创性，快速、准确等优点。庄一义等建立了ITA法检测脂蛋白（a）［Lp(a)］的方法，还对血清胆固醇酯转移蛋白（CETP）从提取纯化抗原、抗体制备及方法学的建立等进行了系列研究，独具特色。与此同时，国外一些HDL-C、LDL-C的直接匀相测定法（homogeneous method）试剂相继被国内实验室所采用。

    近来，中华医学会检验分会针对临床TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoAI、apoB、Ｌp(a)的测定方法与临床应用等实际工作中出现的问题，制定了《关于临床血脂测定的建议》，包括前言、分析前变异对血脂测定结果的影响、血脂测定的方法学、试剂的选择原则与血脂测定的技术指标、血脂异常水平的划分及血脂分析的临床意义等五部分内容。

    以血脂制定的方法学来说，目前建议酶法如固醇氧化酶－过氧化物酶－４－氨安基安替比林和酚法（CHOD-PAP法）、甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法（GPO-PAP法）作为临床实验室测定血清TC、TG的常规方法。有条件的实验室（如三级以上医院）应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法测定TG；匀相测定法作为临床实验室测定血清HDL-C、LDL-C的常规方法；免疫浊度作为测定血清apoA I、apoB和Lp(a)的常规方法，首先ITA法，再次为免疫散射比浊法（INA）。试剂的选择原则与血脂测定的技术指标要考虑下列因素：（1）不精密度与不准确度；（2）灵敏度；（3）可检测上限；（4）特异性；（5）干扰因素；（6）试剂稳定性；（7）反应速度；（8）校准物及方法学等。各级临床实验室可按照文件有关具体要求与建议执行。对血脂测定的方法，最好采用国际通用的方法。

二、血脂测定项目的合理选择与临床意义

    我国目前尚无涵盖全国范围的系统性血脂调查资料，总的来说，人群血清TC、TG水平均明显低于西方人群，男性血清HDL-C高于西方人群而女性与之接近。不同经济条件、地理环境和职业人群间血脂水平存在较大差异。我国于1997年参考国外经验并结合国内实际情况组织制定了“血脂异常防治建议”，其中TC、 TG、HDL-C和LDL-C等4项血脂指标的合适范围和升高水平的划分为临床冠心病危险个体的筛选提供了具体标准，而且规定了饮食与药物治疗指针以及治疗所要求达到的目标值。

    2001年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）提出检测、评估、治疗成人高胆固醇血症的第3版文件（ATPⅢ），除再次明确规定降LDL-C治疗为冠心病防治的首要目标，要求将患者的LDL-C控制在2.59mmol/L以下外，还提出应将具有冠心病等同危险性状态（CHD risk eguivalents）的个体血浆LDL-C也降至2.59mmol/L以下。有3种情况属冠心病等同危险状态，即（1）其他临床表现的动脉粥样硬化，包括周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等；（2）糖尿病；（3）预计10年冠心病危险性>20%的多项危险因素。

    值得注意的是，ATPⅢ特别强调代谢综合征，将其作为降低冠心病危险的第二治疗目标，提出用非-HDL-C（non-HDL-C）（VLDL-C+LDL -C或TC-HDL-C）这一新指标作为TG患者的第二治疗目标具体指标。当首要治疗目标已达到，但TG仍较高时（2.26mmol/L）,非HDL-C 应该作为辅助指标以监测疗效。处于TG边级升高1.70～2.25mmol/L的患者，ATPⅢ主要推荐治疗性生活方式改变（TLCs），不需要计算 non-HDL-C。ATPⅢ还修改了TG、HDL-C、LDL-C水平的划分标准。目前我国心血管内科专家正会同检验医学和分泌等专业的专家共同着手修订新的血脂异常防治建议或指南。

    血脂指标反映体内脂质代谢状态，血脂异常（如TC、TG、LDL-C升高和HDL-C降低）可用于冠心病的危险评估，而不是冠心病的诊断指标。应避免把危险因素当作诊断指标看待，强调血脂异常水平划分的重要性，才能做到血脂分析的合理应用，恰如其仇的评价其应用价值。目前国内外均要求临床常规血脂测定中（包括首次检查和体检）应至少测定空腹血清TC、TG、HDL-C及LDL-C这四项指标，有条件的实验室可测定apoA I、apoB及Lp(a)。

    一些特殊检查项目，如其他apo(AⅡ、CⅡ、CⅢ和E)、CETR、脂蛋白脂肪酶（LPL）、卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）测定等，多用于科研或临床特殊病例研究。近年来，小而密LDL（sLDL）、氧化LDL（ox-LDL）、富含TG脂蛋白（TRL）或称残粒样脂蛋白胆固醇（RLP-C），一些新的冠心病危险因素如同型半胱氨酸（HCY）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等测定已引起国内外学者的广泛关注。各种apo[如apoE、apoB、 apo(a)]、脂蛋白受体[如低密度脂蛋白受体（LDLR）、极低密度脂蛋白受体（VLDLR）]和脂质转运蛋白和酶（如CETP、LPL）基因多态性在冠心病中的应用也是目前国内外的研究热点之一，主要关注与冠心病易感性、临床表型和预后及治疗效果等3个方面的联系，为冠心病的个体化治疗提供新的依据。临床上应根据医院和患者的实际情况，选择临床意义明了、操作方法可靠、比较成熟的测定项目，纠正那种盲目追求新的测定项目或经济利益的行为。

三、血脂测定的标准化

    血脂测定的标准化是保证测定结果准确可靠的基础，要求实验室之间对血脂项目的测定结果具有可比性，并要达到规定的准确度。标准化工作的核心是量值渊源。即在建立一个可靠的参考系统作为准确性基础的情况下，通过标准化计划将准确性转移到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。血脂测定标准化并非要求统一测定方法，而是要求实验室测定结果达到所制定的技术目标。
我国各级学会和组织也十分重视血脂测定及其标准化工作。1989年在成都的第2次全国脂蛋白学术会议上成立了我国载脂蛋白标准化小组，组织开展载脂蛋测定的标准化工作。中华医学会检验分会于1997年成立了血脂标准化专题组，并分别于1997年、1998年和2000年召开了3次血脂测定方法学与标准化问题的研讨会。卫生行业标准“血清总胆固醇的酶法测定”（WS/T120-1999）和“血清载脂蛋白AI及载脂蛋白B免疫透射比浊测定法”（WS- T121-1999）均经卫生部批准实行。目前卫生部与各省市的临床检验中心都在组织临床化学（包括血脂）的质控工作，特别是自2000年起单独设立了全国血脂类项目的室间质量评价（EQA）系列工作，极大地推动了血脂测定标准化工作的进行。

    美国疾病控制与预防中心（CDC）的胆固醇参考实验室网络（CRMLN）血脂标准化计划，是目前国际上最有效的标准化方式之一（包括TC、TG和HDL- C）。我国卫生部北京老年医学研究所血脂研究室已于2002年被接纳为该网络成员（全球共11家）。该研究所已建立了较完整的TC参考系统，由胆固醇纯度标准物质GBW09203a和GBW0923b(一级标准)、HPLC参考方法及冰冻参考血清GBW09138（二级参考物质）所组成。CRMLN通过用患者新鲜血清标本与参考方法比较，对TC、HDL-C、LDL-C和TG测定试剂进行认证。实验室可参考已取得CRMLN认证的分析测量系统以达到有关的分析性能目标。apoAI、apoB和Lp(a)的标准化计划目前主要由世界卫生组织（WHO）-国际临床化学联合会（IFCC）的分析系统正有校准过程。我国卫生部北京老年医学研究所生化室与南京军区总医院分别参加了WHO-IFCC apoAI与apoB参考物质的靶值转移工作，符合国际标准的自制定值血清已在国内应用。中华医学会检验分会血脂专业委员会拟在国内无有的CRMLN的基础上，组织建立我国的血脂参考实验室网络，开展多中心临床试验及进行全国性血脂水平调查、研究与发展除固醇外的其他血脂项目的参考系统，协助开展室间质量评价（EQA）及试剂管理，以及宣传、教育和人员培训等等工作。如何做好这些事情，还需要在吸取国外成功经验的基础上，结合我国实际情况，在实践中不断探索与提高。

    《关于临床血脂测定的建议》是结合国情和绝大多数医院的检验技术水平和临床需求，选择了7个检测项目，经血脂专家委员会多次讨论修改，最后经中华医学会检验学会常委会讨论通过后，正式发表。该建议的发表，对于规范血脂测定方法，保证测定结果的准确性及合理应用，进一步加强与临床各学科的沟通和联系，血脂分析及其临床应用的发展与进步，有着重要的意义。现在推荐给检验医学工作者，供选择参考。在实际应用过程中若发现问题，请提出修改意见，为再次修订打下基础。
血脂测定是否准确是血脂异常防治，降低CHD和CHD等同危险状态的重要环节。希望基础医学、检验医学和临床医学工作者共同努力，在不久的将来，中国也出台类似NCEP的国家胆固醇教育计划，减少心血管事件的发生，增强人民体质。