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目前全球都在推行HbA1c检测标准化，美国糖尿病学会（ADA）已在2010版糖尿病诊治指南中将HbA1c作为糖尿病诊断与筛查指标之一。因此，检测HbA1c，可及早诊断糖尿病，同时临床医生可根据HbA1c水平制定与变更病人的治疗方案，如是否使用胰岛素，可见HbA1c的临床作用几乎贯穿糖尿病的诊治全程。
今年卫生部建议有条件的医院开展HbA1c检测。已知许多基层医院尚未开展HbA1c检测，这就涉及到如何选择合适的HbA1c检测设备；许多已开展的实验室未按照厂家要求的正确方法操作，提供的HbA1c结果不准确；在实验室质量控制方面仍存在许多问题，如不做或少做室内质控，达不到每个运行至少做两个水平室内质控的要求，更不参加任何的室间质评计划。这样做的后果是，实验室提供给临床的HbA1c结果的准确性将无法保障。本文对上述问题进行一些阐述，希望可以解决部分实验室的困惑。
一、要知道如何选择合适的HbA1c检测设备
对于许多实验室来说， HbA1c检测系统相比于常见的生化仪和免疫仪来比还是一个不太熟悉的产品，因此如何选择高质量的和方便的检测设备就很重要。目前各厂家所提供的HbA1c检测系统按其检测原理基本上分三类：离子交换色谱、硼酸亲和层析色谱和免疫分析，有研究表明不同的检测原理可影响HbA1c检测结果的正确度1。色谱法又可分为高效液相色谱（HPLC）、低压液相色谱（LPLC）和POCT仪，不同类的色谱仪将影响检测系统的精密度。全球可提供HbA1c检测系统的厂家有20多个，而可提供HbA1c检测试剂的国际厂家有近30个，国内厂家有20多个。而ADA推荐实验室采用经过NGSP认证的HbA1c检测产品，已知国内厂家的HbA1c检测试剂均没有经过NGSP认证。
糖尿病人往往抱怨在不同的医院HbA1c检验结果有很大的差异，病人不知道该相信哪一个结果。在这种情况下，这类实验室应该根据哪些容易得到的指标数据来实现对HbA1c检测系统的正确度和精密度的客观快速评价从而选到性价比最好的仪器呢？同时本文提供一些与HbA1c项目相关的第三方专业机构对这些检测系统的评估数据，希望在实验室选择HbA1c检测系统时提供一份可靠的依据。
1．如何评价HbA1c检测系统正确度
造成检测系统不正确的原因大致上有两个方面：一是检测系统自身的问题；二是检测系统与某一认可的检测系统和方法之间同一批样本检测结果的差异，即两个检测系统之间的系统误差，这往往由校准品之间的误差导致。后一个系统误差更被大家重视。因为对于一个没有故障的检测系统来说，系统误差产生的主要原因往往由试剂的校准品的溯源性决定。
那么HbA1c检测系统应该如何根据上述正确度评价指标进行评价呢？
首先要清楚HbA1c检测系统是如何溯源性的。大家都知道第一个国际知名的糖尿病研究是DCCT（糖尿病并发症与血糖控制的关系)，该研究从1983到1993年历时十一年，其中血糖控制好坏的唯一评价指标是HbA1c。结论显示HbA1c与糖尿病人微血管和大血管并发症的发生与发展存在明显正相关，及HbA1c水平与血浆葡萄糖水平之间存在线性关系，并且提供了相应的数据。这是第一个确定HbA1c对于糖尿病人重要性的临床研究，此后HbA1c检测的结果被要求溯源到DCCT，唯由此才可以使用DCCT研究的大量数据库。
那么这一点如何做到的呢？因为将检测结果溯源到一个实验研究的做法与大家常见的溯源到标准物质的观念不同。目前全球应用最广的HbA1c标准是美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP计划），该计划通过将厂商或实验室的检测结果与NGSP参考实验室的HbA1c结果进行严格比对，从而达到所有仪器的HbA1c检测结果的基本一致性。因此对于HbA1c检测项目来说，NGSP参考值最接近该项目的真值。
NGSP的一级参考实验室目前还在沿用DCCT研究所采用的方法—离子交换高效液相色谱，因此具有NGSP认证的糖化血红蛋白检测试剂的HbA1c结果可溯源到DCCT。同时只有离子交换色谱法可以检测样品中的血红蛋白变异体，并且目前在国际上血红蛋白变异体的糖化速率与普通血红蛋白是否相同尚无定论，因此当血红蛋白变异体存在时，免疫化学法或硼酸亲和色谱法所检测的HbA1c结果对于临床医生可能是不可靠的1。
2．如何评价HbA1c检测系统的精密度
已知医院实验室对病人标本检验时一直是对每份标本只作一次检验即发出报告。因此检验设备结果必须具有良好的精密度。精密度的评价指标是随机误差，随机误差的定义是在可重复的条件下，对相同的被测量无数次检测结果的均值与检测结果的差异。精密度和分析过程偏倚的加成，是最客观反映检验分析特点的不准确度的总误差水平，但客户更容易对精密度指标作出评价。
精密度通常采用标准差（SD）和变异系数（CV）的术语来进行计算和讨论。高精密度或密集的数据其CV很小，因而比分散的数据即不精密的数据更可信。关注所使用仪器的精密度可提高实验室分析试验的信心和质量。
已知分析精密度的质量目标（即允许精密度，CVA ）如下：
CVA＜0.25CVw, 理想
CVA＜0.50CVw, 合适(CVA＜1/2CVw)
CVA＜0.75CVw, 低限
那么HbA1c的合适精密度是多少呢？根据Westgard网站上所提供的HbA1c检测项目的生物学变异（CVw）数据，得到HbA1c的允许精密度CVA（%）应该为2.6%。但请注意这个数值是单台仪器的室内精密度，因为糖尿病人可能不在一家医院做HbA1c监测，因此同一品牌分析系统的室间精密度对于HbA1c的检测同样很重要，同样室间精密度是反映分析系统仪器的质量稳定性的指标。
HbA1c的正常人参考范围是4-6%，而亚太区的糖尿病指南要求糖尿病人HbA1c的控制目标是<6.5%，同时ADA指定的HbA1c作为糖尿病诊断的切点是6.5%。这就要求亚太区的实验室所选择的HbA1c检测方法的精密度至少达到可以区分6%-6.5%这两个数值之间0.5%的差异。
表1 不同CV%时6.0%与6.5%两个数值在2SD范围内的波动范围
从表1可得出CV<3%才是实验室可以接受的CV%，因为当CV%达到4%时， 对于6%样本的最大检测值将为6.5%；而6.5%的最小检测值为6.0%，因此当CV%<3%时该检测方法才能区分6%与6.5%的差异，即区分正常和异常的结果。这与Westgard网站上提供的2.6%的HbA1c的允许精密度CVA（%）非常接近。
3． 一些有用的第三方参考评价数据
建议大家也可通过一些专业评价机构的数据进行参考。已知卫生部临检中心（NCCL）每年举行一次的HbA1c室间质评项目，国际上有CAP（美国病理学会）认证的GH2（糖化血红蛋白）项目，还有NGSP认证实验室的认证也可以提供一些相应的评估数据。
1）NCCL 的HbA1c室间质评项目分析
NCCL每年均有HbA1c项目的室间质评计划，由于中国目前没有关于HbA1c检测的任何规范性文件，因此参与实验室整体的检测现状很不乐观。以2010年第4号样本的室间质评分组原始数据2为例，所有仪器组的5个样本的总变异系数在10%-18%之间。
在这些众多的分析系统中，Bio-Rad HPLC、Tosoh G7、爱科来HA8160采用的是离子交换HPLC方法，Primus采用的是亲和层析HPLC方法，DS5和Diastat采用的是离子交换低压液相方法， Nycocard Reader采用的是亲和层析法，其余仪器组采用的是生化法、同时请注意使用日本和Olympus生化仪器的客户很多采用的都是国产试剂。
从实验室数据可以看出HPLC仪器为国内实验室首选，在所有实验室中占有率过半，大部分使用HPLC仪器实验室的室间变异系数较好。
其中Bio-Rad HPLC组包括D-10、Variant II、Variant II Turbo三种型号， 5个样本的室间变异系数均小于5%，符合国际上对于糖化血红蛋白室间CV<5%的要求。Bio-Rad HPLC组在所有仪器组中变异系数均为最低，说明Bio-Rad公司不同型号间的结果差异较小。
TOSOH G7虽也为HPLC仪器，但其所有5个样本的室间CV在7.6%-19%之间，尚不如某些进口生化试剂。爱科来的HA8160的2号、4号和5号样本的CV>5%。而挪威小旋风Nycocard Reader II组的 CV%从>20%，根本无法满足临床的需求。
2）CAP糖化血红蛋白项目的调查数据
图1 CAP2009年数据显示在有医学决定水平的6%的低值的分析数据3
图1可看出Bio-Rad仪器组在正确度方面也有优异的表现，而Tosoh G7精密度虽然优于Bio-Rad组，但G7所有实验室的检测值几乎全部高于NGSP 参考值。
从图1的数据综合分析可以看出单以精密度评价HbA1c检测系统的性能难免存在偏差，而要结合正确度来综合评价其准确度才可以得出客观的结论。
3）NGSP认证实验室的数据
全球糖化血红蛋白实验室最高级别的国际认证是NGSP认证，一直以来近七成的NGSP认证实验室选用Bio-Rad产品。
图2 NGSP认证实验室各厂家占有率
二、要重视 HbA1c检测的质量控制
1．国家法规明文规定实验室要开展室内质控及参加室间质评计划：
<医疗机构临床实验室管理办法>第三章第六条: 实验室必须对开展的临床检验项目进行室内质量控制。出现失控现象的应当及时查找原因，采取纠正措施。室内质控程序主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。室内质量控制标准另行制定
<医疗机构临床实验室管理办法>第三章第二十九条:临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。 医疗机构应当对床旁临床检验项目与临床实验室相同临床检验项目常规临床检验方法进行比对。
2．HbA1c对于检测准确度的高要求
由于HbA1c正常值上限6.0%与具临床水平值6.5%非常接近，仅有0.5%的差距。因此要求检测HbA1c的设备必须具有准确的检测（消除偏倚）和低不精密度，以避免对个体错误的分类。接近HbA1c限值的准确度将特别重要，这一点在上面内容有详细介绍。当然操作人员对于检测设备要进行标准化的操作，操作是否规范也会影响HbA1c检测结果的准确度。
同时HbA1c是糖化的血红蛋白浓度，而血红蛋白是人体内发生变异最多的蛋白质，因此实验室将必须确保他们使用的方法应与当地人群相适应，避免那些当地常见的血红蛋白变异体对于所使用方法的干扰。
3．医院科研工作长期积累数据要求正确的质量控制
最新调查显示目前中国糖尿病人群已达九千多万，医院科研工作者对于糖尿病的研究正方兴未艾。有规范做法的质量控制的实验室提供的HbA1c结果才有可能统计出有临床意义的结论。
三、要知道 HbA1c实验室的质量控制要求
由于HbA1c的临床角色贯穿整个糖尿病的诊治全程，因此实验室HbA1c的质量控制是至关重要的，以确保得到准确的HbA1c结果。
1．所选用的HbA1c检测设备的实验室内CV<3%，实验室间CV<5%
2. 必需运行常规的室内质控。
3. 实验室必须参加HbA1c室间质评项目，该组织必须分送类似临床样本的物质、涵盖适当的HbA1c范围，而且提供常规及参考方法的比对数据，确保标准化的质控可以持续监控。
4. 实验室必须在被认可的外部质控计划中显示具有可操作的能力。
四、要正确 进行HbA1c的质量控制及实验室管理
1．要在厂家规定的分析柱的柱效时间内使用。强烈建议不要超柱效使用。因为只有厂家规定的柱效内的检测结果是经过厂家认可与长期评估的，即使质控数据没有问题，超过柱效10%以上的检测结果仍不受厂家认可。
2．HbA1c检测系统已经按照厂家要求的时间间隔通过了仪器校准。一般的HPLC系统是两点校准，需要每月或每个分析柱做一次校准即可。
3．每天在运行开始前运行正常、高值质控品，记录结果。每天运行的样本量较多的话建议在运行后进行第二次质控测试。及时分析质控数据，发现问题及时处理。
4．检测结果过高过低或有疑问的，都应作好登记，进行复检或采取其他措施。
5．检测试剂按要求有序存放，冰箱中不得有变质或过期试剂。
6．复溶的校准品和质控品应有试剂标签，标签上应注明名称、批号、配制人、配制日期、有效期。
7．应有标准操作规程和使用登记本，工作人员严格按规程操作。使用过程须登记，注明开机时间、操作者、分析柱注射数、使用情况是否正常及关机时间，不得提前登记。
8．仪器有保养和维修登记。
9．所出的报告单必须有审核者，并且审核与报告者不应是同一人。
五、要遵循 HbA1c的报告原则
为了获得可接受的准确的HbA1c结果， HbA1c的报告建议遵从如下原则（以HPLC设备为例）：
第一点、HbA1c检测设备通过了校准
第二点、每次分析的Total Area在仪器规定的范围内，若超出此范围则不能报出结果，需要手工重新稀释后重做。
第三点、 A1c和A0分析峰被正确识别。各分析物的保留时间随不同批号的分析柱有可能有微小的差别。
第四点、当日质控值在质控范围内。
第五点、病人样本结果在仪器规定的可报告范围内（因为不同的仪器线形范围不同）。当结果超出此范围时，该结果不应该被报告。
因此实验室首先要知道如何选择合适的HbA1c检测设备，要重视HbA1c检测的质量控制、要知道HbA1c实验室的质量控制要求、要正确进行HbA1c的质量控制及实验室管理、要遵循HbA1c的报告原则，保证HbA1c结果的准确性及质量控制的延续性，避免临床医生对于糖尿病的漏诊与误诊。
Bio-Rad公司是DCCT研究的唯一指定供应商。HbA1c检测仪器均具有NGSP证书，Bio-Rad HPLC系列采用离子交换高效液相色谱原理，结果可以溯源到DCCT。
目前全球近七成的NGSP认证实验室选用Bio-Rad产品。这也是由于Bio-Rad公司糖化血红蛋白检测产品一直以来所表现的稳定的优异性能的体现。
Bio-Rad公司也是全球知名的第三方质控品供应商，可为实验室提供专业的HbA1c室内和室间质评服务（EQAS），EQAS每个周期12个样品，每个月做一个样品，Bio-Rad提供一个与全球该实验室仪器组及所有参与实验室仪器的月分析报告，最难能可贵的是在每个周期报告中提供与NGSP参考值的比对数据，可使参与实验室的检测仪器得到最专业的正确性评估数据。
参考文献：
1、Calibration of HbA1c and its measurement in the presence of variant hemoglobins:report on questionaire to manufacturerss Ann Clin Biochem 2006; 43:135-145
2． https://www.clinet.com.cn/online/，室间质评/临检中心数据分析/糖化血红蛋白A1c/2010
3． https://www.ngsp.org/CAP/CAP10a.pdf
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