[转帖]血液学检验中的安全问题

在医疗工作中，医疗工作者长期接触具有生物危险性的物质。为了自己及患者的健康，减少医源性感染，“安全第一”是必须遵守的原则 。众所周知，血液是包括乙肝病毒(HBV)和艾滋病病毒(HIV)在内的很多病原体的传播载体。因此，血液学检验中的安全问题尤 为重要。我国是乙肝大国，人群中乙肝表面抗原阳性率居高不下。近年来，艾滋病的发现与流行更是对天天与血液打交道的检验人员造成 了极大的威胁。如今，人们对血液学检验工作中危险性的认识尚不统一，对相应保护措施所知甚少，远远没有形成统一的规范。所以，特 将上述问题综述如下，供同道参考。
一、血液学检验中HBV和HIV的危险性
多种病毒性传染病是通过血液传播的，其中HBV和HIV对检验人员的威胁最大。HIV与H BV的感染途径相似，检验人员与HIV或HBV阳性的血样接触，可能造成感染。但是，HBV在血液中的浓度可以高达108～10 9/ml，丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在102～103/ml左右，而HIV通常只有100～104/ml。检验人员中职 业性HBV感染的人数远远多于HIV感染。尽管HBV和HIV亦存在于唾液、眼泪等多种分泌物中，血源性HBV、HIV感染在检 验人员职业性HBV、HIV感染中占绝大多数。
自从第一例艾滋病在1981年被发现以来，由于其严重的生物学和社会学后果，受到广泛重视 ，甚至在一定范围内引起恐慌。但是，研究表明，HIV在环境中的生存能力远远低于HBV。25℃下HBV可以在血制品或干血块中 保持活性7天以上，HIV却很容易被破坏。研究表明，风干可使HIV的感染活性在短时间内呈指数下降，数小时内可下降90%～9 9%。有文献提示，在室温(23～27℃)下HIV每9小时失活90%。对于HBV的预防措施，对于HIV、HCV等均足够。实 验室现有的对HBV有效的常规清洁、消毒及灭菌方法对HIV完全有效，不必恐慌。
HBV和HIV在实验室中的传播可以大致分为直接接触和间接接触两类。
直接接触的传播途径大致有三种：(1)穿刺：由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤，使带有病 毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统，造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因。带有HIV的针 头意外穿刺皮肤后，HIV感染的可能性在0～0.9%之间，平均为0.4%，而对于HBV，这个可能性在6%～30%之间，平均 为18%。有学者进行了相应的统计推算，每1000个艾滋病病人，每年会产生1例由于针头意外造成的职业性HIV感染；而每10 00个乙肝患者，每年会产生45例类似职业性HBV感染［1］。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多，在一定人群中，每年 产生的因针头意外造成的职业性HBV感染比HIV多得多。(2)皮肤破损：由于破损皮肤(小伤口、溃疡、擦伤等)与带有HBV或 HIV的全血、血清或血浆长时间接触可以造成感染。(3)粘膜：由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅，带有HBV或HIV 的全血、血清或血浆与口腔、鼻腔粘膜或眼结膜接触，可以造成感染。
有文献表明，皮肤或粘膜与被带HBV血液污染了的物品(如电话、试管、仪器表面等)接触， 可以感染HBV。至今为止，尚未有文献报告，HIV可以通过这类间接接触传播。检验人员的手最容易被HBV污染，咬指甲、抽烟、 饮食、整理隐形眼镜及其它手→口、手→眼、手→鼻接触都可以构成间接接触，这类行为应在实验室中禁止。隐形眼镜掉在实验室中，应 彻底冲洗后才能戴上。
二、血液学检验中的防护措施
从采血员、标本员到上机人员，血液学检验人员都是HBV等病毒感染的高危人群。美国疾病控 制中心(centers for disease control，CDC)、职业安全与健康管 理局(occupational safety and health admini stration, OSHA)及美国临床实验室标准化委员会(national committee&n bsp;for clinical laboratory standards, N CCLS)均发布了有关文件，制定了相应保护措施。在这些措施的实施中，首先应明确：因为某个血样病毒感染性情况不明，在工作中 必须假定所有血样都具有感染性，严格施行保护措施，不存侥幸心理。
1.使用安全性优异的血液学检验用品：追求安全性、保护检验人员及患者的健康，是近年来血 液学检验用品设计和生产的趋势。当今各大医疗器械公司纷纷推出安全性优异的血液学检验产品，欧美一些先进国家，在检验中普遍采用 安全性领先的产品，提高工作环境质量。以采血器材为例，大多数发达国家普遍使用真空采血系统。本世纪40年代，真空采血技术被发 明，利用真空管中预置真空自动定量吸血。典型的真空采血系统由双向无菌针头、持针器和各种真空管三部分组成，与多种血液学检验仪 器配套，直接上机，构成全封闭系统，很大程度上减少了检验人员在采血、标本运输、处理、上机以及废物弃置等检验过程中各个环节与 血样产生直接或间接接触的可能。BD公司在40年代率先推出商品型真空采血系统-VACUTAINER○R后，不断改进其安全性 ，先后推出以血清凝胶管(SST)及血浆凝胶管(PST)为代表凝胶管，利用惰性凝胶，将血清或血浆与血细胞分离，实现一管操作 ，减少与血样接触。80年代，BD公司安全管盖(HEMOGARDTM)问世，其由原有的橡胶管塞及塞子外新设计的塑料罩组成。 塑料罩与橡胶塞形成双井形凹陷结构，防止手指与管塞顶端及尾端附着血液接触，也减少了管塞拔出时血样外溅的可能。当年，安全管盖 获得了全美最佳工业设计大奖。近年推出的安全锁定装置(SAFETYLOKTM)，采血完毕，无需再从持针器上取下针头，将套袖 向上一推，即可将针头封闭于套袖中，然后一起弃置，很大程度上避免了针头造成的损伤。
2.洗手：与患者和血样接触后，经常洗手是一种重要而有效的自我保护措施。常规洗手，用肥 皂及自来水冲洗就已经足够，无需使用消毒液。不提倡使用消毒纸巾。使用消毒纸巾，不用水冲，不能充分稀释或冲去手上的污染物。经 常洗手可以在洗手后擦一些护肤品，以保护皮肤。
NCCLS建议在下列情况下必须洗手：(1)当手上沾有肉眼可见的血迹时。(2)工作完成 后及离开实验室前。(3)脱手套后。(4)在饮食、吸烟、化妆、换隐形眼镜及上厕所前。(5)在任何需要手与粘膜、眼睛或破损皮 肤接触前［2］。
3.戴手套：戴医用乳胶手套可以为检验人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成 的机械损伤，但是可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且，当针头造成意外损伤后，乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用， 减少进入伤口的血量，从而降低感染可能。
乳胶手套应为一次性医用产品，不可反复使用，应从质量过关的厂商购买，使用前后应检查是否 有肉眼可见的破损。使用中如手套沾上血或因理化因素出现破损时，应及时更换。因为HBV可以通过间接接触传染，使用实验室中的电 话或电脑时，应摘手套。
CDC建议采血员应戴手套，并且在给下一个病人抽血时，应更换手套。尽管很多采血人员戴手 套感觉手感不好，对静脉触摸不满意。但是，考虑到HBV、HIV感染的严重后果以及这种不便可以通过练习克服，CDC的建议还是 利大于弊的。如患者有明确的HIV或HBV感染时，可戴双层手套或特制不锈钢丝网手套，严防针刺意外。
CDC规定，以下情况，采血员必须戴手套：(1)采血员手部皮肤有破损时。(2)给不合作 的患者抽血时。(3)皮肤穿刺采血时(如采指头血时)。(4)新采血员培训时(既可保护学生又可使学生习惯戴手套采血)［3］。
4.清除血迹：真空采血系统为全封闭系统，使用真空采血系统可以有效地减少采血、标本运输 、标本处理中血样外溅的机会。但是各种操作意外也可能发生，造成血样对环境的污染。如使用传统注射器——试管方式采血，试管无盖 ，系统开放，血液学检验过程中血样污染环境的机会大大增多。无论采用何种系统，一旦出现血样污染，即应使用医用消毒剂，清除血污 。具体清除步骤如下：(1)清除前应先戴厚乳胶手套，有条件时可以穿保护服。如果血污中带有碎玻璃或其它利物，应先将其扫除，切 毋用手接触。如果血污太多，可考虑穿不透水的胶鞋。(2)用手纸、纱布或纸巾等吸干血迹，以增加消毒剂的效力。(3)清洗污染面 ，并吸干。(4)使用中效至高效医用消毒剂消毒表面。消毒液应保留足够的时间。(5)可吸干消毒液或令消毒液自干。(6)用水冲 洗表面并擦干防滑。(7)将所有废弃物置于专用容器，按医院有关规定统一弃置。
5.针头的使用与弃置：针头损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因，使用针头时要格 外小心。在检验过程中，原则上应尽量减少使用针头、减少对针头的操作。使用传统注射器——试管方式采血时，采血员往往处于一种两 难境地。采血后，如果不摘掉针头，将血直接由注射器推入试管，往往由于血液通过针头时压力过大，造成溶血，血样质量不能保证。如 果将针头摘掉后再推血入试管，就不得不用手对针头进行操作，危险性很大，人员安全不能保证。推荐使用真空采血系统。多数真空采血 系统厂商均提供专用针头弃置容器。采血后，血样已在真空管中。一手拿持针器，针头可以轻松地在专用针头弃置容器的凹槽内取下，针 头自动落入坚固的容器内。这样，血样的质量和人员的安全均得到了很好的保护。
6.实验室的常规管理：实验室应宽敞、整洁，实验室内应禁止饮食、吸烟等活动，外人未经许 可，不得进入实验室。实验室负责人应对本室人员进行实验室安全教育，制定书面安全规定，并监督实施。严格按照医院有关规定弃置实 验室废物。
三、血液学检验中意外的处理
检验过程中出现针头损伤或皮肤沾血，应马上用肥皂清洗，再用大量清水冲洗伤口或污染面。如 果需要，再包扎伤口。粘膜或眼结膜被血污染后亦应用大量清水冲洗。
1.与HBV的意外接触：HBV可以通过直接或间接意外接触传染。患者可以传染检验人员， 检验人员也可以传染患者。OSHA规定所有有可能接触HBV的医疗工作者必须注射乙肝疫苗。疫苗应为DNA重组疫苗，按厂商推荐 剂量于三角肌注射。标准程序是：首次注射后1个月及6个月后再注射1次，共3次。
检验人员皮下或粘膜与血样意外接触后，感染乙肝危险性大小是由血样乙肝感染情况、检验人员 注射乙肝疫苗情况及其免疫反应状况等决定的。危险性大小不同，采取的预防措施也不一样。现将CDC推荐的预防措施列表如下［4］ 。
2.与HIV的意外接触：HIV可以通过直接意外接触传染，尚无报道表明其可通过间接意外 接触传染。HIV可以由患者传染医疗工作者，也可由医疗工作者传染患者。由于尚无有效的HIV疫苗，与HIV意外接触后无法进行 免疫预防，CDC发布一种使用叠氮双脱氧胸腺嘧啶(AZT)的预防方案。AZT是美国食品和药物管理委员会(FDA)批准的第一 种抗HIV药物，其作用机理是阻止病毒RNA向DNA的逆转录。以AZT为主的预防方案有一定效果，但是疗效尚不肯定，具有实验 性质。如果发生意外接触的血样确认为HIV阳性或极端怀疑为阳性时，可以考虑使用此预防方案。发生与HIV的直接意外接触后，如 决定使用此预防方案，应尽快施行.