[转帖]艾滋病教案

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第 5 次课， 授课时间 01 年 12 月 3 日， 教案时间 01 年 8 月 22 日

课程名称	传染病学	年级	98		专业、层次	临床医学院
授课方式	大组课				学时	2
教员		专业技术职务		讲师	电话
授课题目（章、节）		艾滋病（Acquired immunodeficiency syndrome）
基本教材 参考书目	1.全国统编教材（第五版） 2.Principles and practice of infectious diseases,Fifth edition
教学目的与要求 1.掌握艾滋病的基本概念。 2.了解HIV的结构和基因组成。 3.掌握HIV的主要传播途径。 4.了解艾滋病的流行情况，提高防治艾滋病的意识。 5.了解艾滋病的发病机理特别是免疫损害机理。 6.掌握艾滋病的主要临床表现。 7.掌握艾滋病的主要辅助诊断方法。 8.了解艾滋病的主要治疗方法。 9.了解艾滋病的预防方法，作为一名医务工作者，应懂得如何去作好宣传教育工作。
大体内容与时间安排，教学方法 1.课本内容已陈旧，教案内容比较丰富，希望同学课前能预习和课后复习教案内容。 2.具体内容及时间安排，见教案。上课时内容将有删减。 3.教学时将采用自制Autherware课件，并附以幻灯、临床举例及必要时提问来开展。
教学重点，难点 1.要求重点掌握艾滋病的基本概念、主要传播途径、主要临床表现和主要辅助诊断方法。 2.难点在HIV的结构和基因构成和发病机理。
学员学习方法 1.要求学员以教案内容为主进行预、复习。 2.主要要求掌握内容能在课时即掌握。 3.有兴趣的同学可进行必要的课外学习，完成综述或科研设想的写作，作为平时成绩的考核结果。

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艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)所致的一种传染病。HIV的靶细胞为CD4细胞(Th细胞)，由于此细胞的受损，导致机体免疫功能破坏，由此而产生一系列机会性感染和恶性肿瘤，或其他威胁生命的表现。 [病原学] HIV属于逆转录病毒(retrovirus)科，慢病毒(lentivirus)亚科。HIV分两型，即HIVl型及HIV2型，分别发现于1983年和1985年。世界范围内的流行主要由HIVl型所致，HIV2型仅在西非如象牙海岸、几内亚等国家呈地方性流行。 HIV为球状，含20面立体结构，直径100nm。外膜有72个钉状突起，含两个主要外膜蛋白，即gp120和gp41。连续切片发现HIV核心可表现为非常小的球状，含两个分子单股正链RNA、逆转录酶、整合酶、蛋白酶和核衣壳蛋白p24、p17、p9及p7等。HIV1型及HIV2型均由胞质膜发芽，也可能由空泡膜发芽。 (l)病毒的基因 HIV1型基因可分为3类，即结构、调节及附加基因。 1) 结构基因 含gag(群抗原基因)、pol(聚合酶基因)、env(包膜基因)等，编码病毒的基本结构成分。 ① gag： 编码5.5×104的多聚蛋白。前体N端附有十四烷基化合物，后者与N端分解产物p17有关。p17位于病毒包膜内表面，在确定病毒核心在细胞的发芽位置时起重要作用。另一个裂解产物是p24，构成病毒核心的主要结构壳蛋白，大量存在于病毒颗粒中。p9及p7也是gag多聚蛋白较小的核心蛋白产物，由一中间体p15迅速裂解而来。 ② pol：基因产物与各种酶的功能相关，如逆转录酶、RNA酶H、整合酶或核酸内切酶等。逆转录酶及相关的RNA酶H与第l条前病毒DNA链有关。在DNA前病毒形成后，整合酶或核酶内切酶将此前病毒整合人细胞DNA内，两者均有相当高的免疫原性。 ③ env：编码一种多聚蛋白gp160，随后裂解为外膜糖蛋白：gp120及gp41(后者因其功能又称为透膜蛋白)。gp120与细胞CD4分子具有很强的亲和力。 gp120及gp41分子均具有高度免疫原性，在血清学诊断中极为重要。它们位于病毒颗粒及感染细胞的最外部，因此，成为主要抗原，也可能为有效的疫苗片段。HIVl型及2型与其他病毒蛋白抗原的交叉很少。但HIVl型与2型之间则不然，约一半以上感染HIVl型的病人具有与HIV2型结合的抗体。 2)调节基因 有3个：tat、rev及nef，参与病毒复制的调节。

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① tat： 缺乏tat基因功能的HIV不能复制。tat蛋白(p14)保持病毒mRNA的稳定性，在感染细胞核中的聚集量依病毒复制的速度而定。 ②rev： 能产生大量病毒结构蛋白所需的信息，增加gag与env的表达，是病毒复制的基础。 ③nef： 为负性转录调节因子，能抑制所有HIV基因表达。其产物是p27，HIV感染者中有一半产生nef蛋白抗体。 3)附加基因 存在于HIV l型及2型中，不是HIV复制所必需。 ① vif： 作用尚不明。编码2.3×106蛋白，当细胞一细胞接触产生感染及复制时，vif蛋白可干扰游离病毒感染性的作用。 ②vpr： 编码一大约为1.2×106的蛋白，存在于病毒颗粒及感染细胞内。大约一半HIV感染者产生针对此蛋白的抗体。 ③vpu： 产生一1.6×106产物，与病毒细胞膜发芽位点有关。出现vpu蛋白抗体是产生HIVl型感染的证据，在HIV2型感染者则不出现。相反，vpx基因不存在于HIVl型，vpx编码p14蛋白，具有较弱的免疫原性，其抗体的出现可以肯定是HIV2型而不是HIVl型感染。 (2)病毒的复制 HIV具有非常复杂的复制周期，至少包括上述9种功能基因及产物。宿主细胞上的CD4抗原与HIV包膜蛋白有强大的亲和性，具有CD4抗原的细胞称为HIVl型的靶细胞，包括CD4十T细胞、10％-20％的大单核细胞和巨噬细胞、5％-10％的B细胞、中枢神经系统的胶质细胞、神经原细胞和肺泡巨噬细胞等。HIVl型通过gp120与上述细胞的CD4蛋白结合后，再通过gp41的透膜作用，进入细胞，脱去外膜核心部分进入细胞内，经逆转录酶的作用，两条单股正链RNA被逆转录为两条负链DNA，后者被转运人核内，一些DNA环化。尚不清楚环形或直线形何种整合于宿主基因组。各种信息的转录及拼接均发生于胞核内。HIVl型基因一旦与宿主基因组整合，即不可分离，直至宿主细胞被消灭为止。整合后的病毒DNA称为前病毒。 HIVl型仅在10％的CD4+细胞内复制，余90％细胞中的病毒处于潜伏状态，仅当某些抗原、丝裂原以及TNF或IL等细胞因子活化后，HIVl型才可复制。 (3)病毒的变异 HIVl型有较多的变异体，因地区不同而不同。由欧洲及北美洲分离出来的有MN、SC、RF、3B；由非洲分离出来的有JYl、ELI、MAL、Z321；还有乌干达A、 B亚型，U31变异株；扎伊尔NDK突变株。最近又分离出了另一种亚型O。 HIVl型有两种表型，即SI株(合胞体诱导株)及NSI株(非合胞

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体诱导株)。另由于抗HIV药物的临床应用，出现了一系列耐药性突变株：①耐逆转录酶抑制剂突变株，如耐AZT株、耐ddI株；②耐蛋白酶抑制剂突变株，如耐RPI312株、耐Ro31—8958株；③耐非核苷逆转录酶抑制剂突变株，共有两种。 [流行病学] 艾滋病最初发现于1981年中期。当时在纽约、洛杉矶及旧金山相继发现在年轻的健康男性同性恋者中发生了肺囊虫病及Kaposi’s肉瘤，随后又发现于血友病患者、接受输血者、IVDU的异性恋者及其性伙伴者中。1983年，由艾滋病患者及其相关症状者中分离出致细胞病变的逆转录病毒，后命名为HIV。 艾滋病自发现以来，呈迅速扩散趋势，发病人数持续增加。在世界范围内，HIV感染人数已达50000多万人，其中有1600多万人死于AIDS，估计每天新感染人数为5000-10000人，其中80％的新感染者发生在发展中国家。亚洲的发展情况最令人注目，WHO认为亚洲的感染增长率已与80年代的非洲相似。全球每年有300万人感染，其中l／3在亚洲。截止2001年6月底，我国报道的感染者共26058例，其中病人1111例，死亡584例。在我国，艾滋病的三种感染途径均存在，以吸毒为主，占69.8%，经性接触传播占6.9%；80%是男性，以15-49岁的青壮年为主；疫情涉及31个省区市。专家估计，到2000年底，全国实际HIV感染者已超过60万人。艾滋病哨点监测的资料表明，从1995年到2000年的HIV平均感染率，吸毒人群中已从0.04%上升到4.98%，性病病人中从0.02%上升到0.12%，暗娼中从零上升到1.3%，而且许多感染HIV的暗娼同时又是吸毒者。今年上半年全国共报告HIV感染者3541例，较去年同期（2115例）增加67.4%，报告艾滋病病人231例，较去年同期（60例）增加2.85倍。 (l)传染源 病人和无症状带毒者为该病的传染源。HIV存在于人的体液及分泌液，包括血液、精液、子宫阴道分泌液中。HIV感染者在抗HIV阳转前即有传染性，以患者传染性最强。 (2)传播途径 传播途径共有3种，主要通过注射途径和性接触传播。近年来由于女性患者的增加，母婴传播日趋重要。 l) 静脉注射毒品 是欧、美及其他许多国家包括我国在内的重要传播方式。与共用针头注射毒品密切相关。 2) 同性恋传播 男性同性恋传播为欧、美国家主要的传播方式，但近年来此种传播方式已呈下降趋势。女性同性恋由于性接触受伤后致HIV传播。 3）异性恋传播 异性恋传播HIV的地位日趋重要。在女性获得者

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中，异性恋较注射毒品更重要。异性性接触是非洲艾滋病的主要传播方式。 生殖器溃疡尤其是软下疳，被认为是HIV传播的显著的促进因素。美国及欧洲的研究表明在HIV及溃疡性STD间有相关关系，如单纯疱疹病毒感染及梅毒、生殖器疣。非溃疡性STD如淋病、滴虫病或衣原体感染也与获得HIV感染危险率的增加相关。 4)母婴传播 一项前瞻性研究指出，母婴传播率在23％一45％之间。国内已有垂直传播的报道。 5)输血 全血、血制品、血细胞成分、血浆及凝血因子均可传播HIV。由于应用组织培养和PCR法筛选血源，已使输血引起的传播率大为下降。在非洲，输血传播HIV仅次于异性性接触，居第2位。 6)其他传播途径 A、职业性传播 医务工作者由于针头刺伤皮肤也可造成HIV感染，但危险性＜0.1%。警务工作者由于未防护或防护失败，在执行公务时可因接触HIV感染者的血液或唾液而感染。 B、家庭内传播 有l例因斗殴时眼结膜接触患艾滋病兄弟的血液而获HIV感染；一患艾滋病伴化脓性渗出性皮肤损伤的母亲将HIV病毒传播给共同生活的5岁儿子。 C、 器官组织移植传播 HIV的传播与接受器官、组织移植、接受人工授精等有关。 D、 唾液传播 唾液中虽可分离到病毒，但重复性差，且体外试验证实唾液中含灭活HIV的成分，因此唾液传播HIV的作用尚不能肯定。HIV感染者与有口腔粘膜破损者进行口交，则可传染。 E、 吸血昆虫传播 实验室及流行病学研究没有证明HIV在昆虫体内复制，也未证明吸血昆虫叮咬能传播HIV。 F、 日常生活接触 许多家庭中的成员与艾滋病病人共用卫生间及厨具包括抽水马桶、弹盆及餐具，此外，有频繁拥抱、吻颊及吻唇，除性伙伴间、儿童与感染的母亲间及有艾滋病危险因素的人之间外，没有HIV传播的证据。 [发病机理与病理] HIV感染导致免疫功能的选择性缺陷。HIV感染及艾滋病免疫致病机理主要是CD4细胞的衰竭。免疫系统多种免疫细胞不同程度受损，导致广泛的免疫异常，因而促进并发各种严重的机会性感染和肿瘤。免疫细胞的改变包括数量变化及功能改变。 (l)HIV l型的数量及 Sl株 感染淋巴结中HIV数 感染HIV后，淋巴结中生发中心的病毒颗粒数可达2.48×1013／L，一个完整的淋巴结中可包含大约1.2×1018／L病毒颗粒。 NSI株与SI株转换和CD4+细胞减少 HIVl型NSI及SI株可

国内病例 8min

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发生转换。NSI株一般出现在艾滋病诊断前(平均23.1个月)，CD4+细胞计数为0.48×109／L。而SI株出现于症状出现后。NSI株转换为SI株后，CD4+细胞的衰竭乃趋明显，CD4十细胞计数为转换前的l／2.7。 2)CD4受体与HIV感染 HIV对表达CD4受体的细胞，如淋巴细胞及单核细胞等具亲和性。CD4分子为HIV的高亲和性受体。 最近研究认为，HIV也可感染不表达CD4(CD4—)的细胞，这是由于感染HIV的细胞对CD4—细胞的粘附所致。粘附导致病毒排泌至感染的单核细胞及CD4—上皮细胞的间隙内，病毒颗粒随后进入上皮细胞，引起感染。 (3)HIV的细胞传播机理 细胞传播机理有以下几种：①细胞一细胞融合传播，形成合胞体。感染细胞表面所表达的gp120与CD4+细胞接触可形成合胞体，但并不多见；②细胞—细胞粘附传播，即单核细胞一单核细胞粘附。传播包括3个步骤：首先，供体细胞及受体细胞粘附；随后，病毒由供体细胞排出至细胞间；最后，病毒颗粒被受体细胞摄入。 (4)细胞损伤 细胞的损伤包括多方面，受损的细胞不同，表现形式也多样化。 1)CD4+及CD4—细胞被病毒直接损伤 HIV在细胞内大量复制，导致细胞溶解或破坏。受感染的CD4+细胞表面有gp120表达，与未感染的CD4+细胞CD4分子结合，形成融合细胞，使细胞膜通透性改变而导致细胞溶解。 2)游离 gp120的作用 游离的 gp120可与未感染的CD4+细胞相结合，作为ADCC的抗原，使CD4+细胞成为靶细胞。 3)HIV感染干细胞 HIV病毒可以感染骨髓干细胞，使CD4+细胞产生减少。 4）免疫细胞功能变化 CD4+细胞在绝对数减少前可以先出现功能损害。TH细胞分为THl及TH2。THl细胞分泌IFN-γ及IL-2，TH2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-6及IL-10；目前发现了第3种辅助细胞TH0，没有严格的细胞因子分泌界限。当TH1细胞功能受损时，则IL-2及IFN-γ降低，对B细胞的辅助功能降低，迟发型变态反应丧失等。 5）单核一巨噬细胞功能异常 HIV在骨髓单核一巨噬细胞的干细胞中能高水平地复制，导致单核一巨噬细胞处理抗原能力减弱，从而损害了机体对抗HIV感染和其他病原体感染的能力。感染HIV的单核一巨噬细胞，成为HIV的储存场所，并在病毒扩散中起重要作用。特别在于能携带HIV透过血脑屏障，引起中枢神经系统的HIV感染。

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6）B细胞损伤的异常表现 B细胞能低水平表达CD4分子，但B细胞能否被HIV感染尚有争论；HIV感染者B细胞存在异常则是肯定的。在HIV感染早期，表现为多克隆活化，IgG和IgA增高，循环免疫复合物存在和外周血B细胞数量增加等，这可能是病毒或病毒蛋白直接刺激所致。血中分泌免疫球蛋白的B细胞虽然数量多，但这些细胞对丝裂原及新抗原并无反应，造成免疫球蛋白含量低，加以IgG亚型(IgGl和IgG3)选择性升高和IgG2及IgG4的低下，对带荚膜的细菌如嗜血杆菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌常易感。 感染HIV的婴儿由于T细胞辅助抗体产生的能力缺乏，往往有低免疫球蛋白血症，而导致严重的、危及生命的细菌感染。 此外，患者常有自身抗体如RF和抗核抗体产生，药物过敏反应如皮疹、发热等也较常见。 7)NK细胞损伤的异常表现 艾滋病患者的NK细胞计数正常，但功能不全，表现在对靶细胞传递的触发功能存在缺陷。这可能是HIV感染者淋巴因子产生的障碍导致NK细胞功能不全所致。 HIV感染可引起NK细胞功能下降，而抑制其抗病毒转化及抗肿瘤能力。循环免疫复合物则可封闭NK细胞的Fc受体而导致NK细胞的功能下降。 (5)HIV感染后的免疫应答 原发性HIV感染常导致急性、自限性的病毒感染综合征。起病后6-15d起，可于血中检出高效价的HIV及病毒抗原p24。于病程第27天血中HIV及p24抗原浓度下降的同时，血清中抗病毒抗体效价上升，症状消失，提示在原发性HIV感染时，机体可产生有力的免疫应答。 所有的病毒蛋白都有抗原性，但血循环中的抗体主要针对包膜抗原gp120和核心抗原p24。抗gp120抗体在感染HIV后42d以上开始出现，随之出现抗所有核心蛋白的抗体，而以抗p24抗体占优势。 人体感染HIV数年后才可能发展为艾滋病，在这期间机体的各种免疫应答能抑制HIV的复制，其中包括抗体依赖性补体介导的细胞毒作用、T细胞介导的细胞毒作用及 NK细胞介导的细胞毒作用等。至于后来HIV复制不受控制的原因尚不大清楚。目前认为TNF-α及TNF-β与IL-6对HIV可能起激活作用，特别是TNF-α。 (6)HIV相关痴呆机理 HIVl型感染后，l／2的儿童及l／3成人产生痴呆。gp120与谷氨酸联合活化N—甲基—D天门冬氨酸受体，导致神经元内钙离子数大幅升高，接近于致死量。极微量(微微克分子)的gp120即可引起神经元损伤。已证明，其他HIV蛋白如tat，对中枢神经系统也

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有毒性作用。 艾滋病存在多种机会性病原体感染，但由于存在免疫缺陷，组织中炎症反应少，而病原繁殖多。 艾滋病的主要病理变化在淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变可分为两类：一类为反应性病变包括滤泡增殖性淋巴结肿等，另一类为肿瘤性病变如卡波济肉瘤和其他淋巴瘤。胸腺的病变可有萎缩、退行性或炎性病变。中枢神经系统病变包括神经胶质细胞的灶性坏死、血管周围炎症浸润和脱髓鞘等。 [临床表现] HIVl型感染潜伏期分两个阶段：窗期：2-3个月，很少超过7个月；潜伏期：一般2-15年，平均8-10年，但也可短数月，长至20年。 根据卫生部《性病诊断标准及处理原则》（2000年2月），HIV感染后可分为急性HIV感染、无症状HIV感染、及AIDS三期。 ( l)急性HIV感染 10％-15%患者在感染1-6周后可出现一些非特异性的症状和体征，如发热、出汗、乏力、不适、肌痛、厌食、恶心、腹泻、咽痛等似流感样症状，许多病人可有头痛、畏光及虚性脑膜炎。20％-25％病人可有躯干出疹如斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹。除无菌性脑膜炎外，少数病人可有神经系统症状，如脑膜脑炎、周围神经炎及急性多发神经炎。体检可发现颈、枕或腋窝淋巴结肿大，皮疹及肝、脾肿大，口腔及食道溃疡等。念珠菌病偶有报道。此型症状及体征持续3-12d后自行消失。血中及脑脊液中p24抗原在病毒感染后2周可测到，抗原血症可持续几周或几个月。此后抗HIV阳转（2-3月，最长达6月）。 (2)无症状HIV感染 所有HIV感染者都有无症状期。此期无任何临床症状，部分患者可出现持续性的全身淋巴结肿大。但血中可检出病毒及其包膜及核心蛋白抗体。此期具传染性，此阶段可持续2一15年或更久。 持续性全身淋巴结肿大(PGL)是指腹股沟以外2个或多个位置的淋巴结肿大，持续时间最短3-6个月，淋巴结活组织检查为滤泡增生而无特殊病原。体检常发现对称、可活动、有弹性的淋巴结，大小为0.5-2cm，常无疼痛及触痛。最常涉及的淋巴结为颈前、颈后、颌下、枕及腋窝淋巴结，肱骨内上髁及股淋巴结也可肿大，纵隔及肺门淋巴结也可受累，腹部CT常发现肠系膜及腹膜后淋巴结肿大。 (3)艾滋病期 A． 原因不明的免疫功能低下。 B．持续不规则低热1个月以上。

30min 结合幻灯及举例

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C． 持续原因不明的全身淋巴结肿大（淋巴结直径大于1cm）。 D． 慢性腹泻多于4-5次/日，3个月内体重下降大于10%以上。 E． 合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的卡波济肉瘤、淋巴瘤等。 F.青年患者出现痴呆症。 其临床表现可遍及每一系统，主要表现为非肿瘤表现及艾滋病相关恶性肿瘤两部分。前者的原因是多样的，可由HIV感染本身所致，也可由自身免疫、内分泌变化、治疗药物的副作用引起，但最多见的是机会感染所致，病原遍及细菌、病毒、真菌、寄生虫等。相关肿瘤主要为卡波济肉瘤及淋巴瘤。 l)全身各部位及各系统非肿瘤表现 皮肤及粘膜的表现： 晚期病人疱疹病毒感染率较高。90%以上男性同性恋HIV感染者外生殖器上有单纯疱疹病毒2型感染，特点为疼痛性红斑、丘疹，随后形成水疱及溃疡。合并细菌感染时可有脓疱形成。慢性溃疡可形成肉芽及出血。口唇单纯疱疹病毒感染可由该病毒l型或2型引起，前驱症状为麻刺感，病变可发生于口唇、颊粘膜、齿龈、软腭、悬雍垂、舌等，表现为水疱及溃疡，可有疼痛感。 HIV感染时，带状疱疹病毒常被活化。 传染性软疣在HIV感染者中较其他人群为多见。病原由性或其他密切接触传播，也可由潜伏感染的活化而致。 HIV感染者的脂溢性皮炎发病率明显升高，常与卡氏肺囊虫病同时出现。发病率与严重程度同CD4十细胞数有关。 嗜酸细胞脓疮疹毛囊炎与HIV感染有明显关系，呈多发性荨麻疹样毛囊周围丘疹，可融合成片。活组织检查示毛囊周围嗜酸性粒细胞浸润。 眼部的表现： 晚期病人易患CMV性视网膜炎，偶见视网膜静脉周围出血，均可引起视觉丧失。肺孢子虫可引起脉络膜炎，可不伴卡氏肺囊虫病。弓形虫视网膜炎常伴随中枢神经系统弓形虫病。单纯疱疹病毒及带状疱疹病毒引起的视网膜炎常有疼痛，又称急性视网膜坏死。眼底检查常发现棉絮状白斑，也可见视网膜出血和意义不明的罗斯斑(roth spot)。巨细胞病毒性视网膜炎可有视网膜坏死和出血。 口腔的表现： 口腔念珠菌病常见硬腭或软腭、颊粘膜及舌咽念球菌感染，临床表现最常见者为鹅口疮。毛状白斑病是HIV感染的独特表现，表现为白色的粘膜隆起。粘膜的大片损伤可使味觉减退，妨碍进食。大多数毛状自斑病无症状。

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在HIV感染过程中也可发现严重的牙龈炎及牙周炎。症状常隐匿，也可呈暴发，表现为明显疼痛、牙龈出血、牙齿松动及口腔恶臭。体检可发现齿龈糜烂、釉质表层脱落、牙齿脱落等。齿龈活组织检查可发现需氧或厌氧菌群。齿龈溃疡时可有革兰阴性杆菌如肺炎杆菌及阴沟杆菌感染，感染倾向于慢性化。 呼吸系统的表现 ： 鼻窦炎可见于HIV感染各期，以颌窦炎最为常见，也可见筛窦炎、蝶窦炎与额窦炎。临床表现常呈亚急性，最显著症状为鼻粘膜充血、咳嗽及头痛，鼻窦压痛不常见。X线片常显示窦壁变厚及鼻旁窦内气一液平面。窦腔抽吸可作诊断及治疗的手段。 肺的机会性感染是HIV感染病人常见的急性疾病及死因。在美国，肺机会感染约占艾滋病相关疾病的65%，大多数是卡氏肺囊虫病。其他常见引起肺部感染的病原有分枝杆菌(尤其是结核杆菌)、真菌(尤其是隐球菌)、有荚膜细菌、CMV等及HIV本身。非特异性间质性肺炎在HIV感染者中也有报道。 卡氏肺囊虫病 常隐袭发病。病人有全身性前驱症状如发热、盗汗、体重减轻及口腔念珠菌病等，持续数周，随后发生进行性呼吸窘迫。大部分病人有干咳及深呼吸时胸骨后痛。有5%-10%病人可无呼吸系统症状。卡氏肺囊虫病病人常可闻及肺罗音。晚期病人可表现为ARDS。痰检结合支气管肺泡灌洗及经支气管活组织检查对卡氏肺囊虫病诊断可达100%。开胸肺活组织检查可在特殊情况下进行。X线检查可发现两肺呈弥漫性间质浸润。 肺分枝杆菌感染 HIV阳性病入的结核感染大多在肺部，且常呈进行性，既往有结核杆菌感染的病人，结核可以是HIV感染后的首先表现。流行结核的发展中国家，结核是艾滋病常见的机会感染。艾滋病病人的结核病临床特点因免疫抑制程度不同而异。肺部症状及临床发现与一般肺结核相同。大多数病人(60％-80％)尽管有中等度CD4+淋巴细胞减少，但结核菌素试验仍有反应。胸部X线检查中，一半病人有局限或弥散的肺浸润。确诊依靠痰或肺标本抗酸染色及分枝杆菌培养。 某些艾滋病患者的结核病可为晚期机会感染，与其他机会感染同时或随其后发生。临床上，全身症状显著，胸部X线发现常不典型，胸内淋巴结明显肿大，对结核菌素试验反应率仅30%-40％；50％-70％的病例可有肺外播散。 艾滋病病人可合并有高度播散性鸟型分枝杆菌感染。鸟型分枝杆菌可通过呼吸道或消化道进人人体，以持续性菌血症为特征；可感染许多器官：骨髓、肝、肠、淋巴结、肺、皮肤、脑、肾上腺及肾赃。细菌数目虽多，但几乎无组织学反应，可见形成不良的肉芽肿。大多表现为发热、盗汗、疲劳及体重减轻等全身性表现。

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肺化脓性细菌感染 有荚膜细菌(尤其是肺炎链球菌及流感嗜血杆菌)是最常见的病原体。主要表现为慢性咳嗽而少痰，并有轻微的呼吸困难，可闻及干罗音及哮鸣音。X线胸片可正常。痰革兰染色可见革兰阳性双球菌或革兰阴性球杆菌。80%以上的肺炎链率菌肺炎及25%流感嗜血杆菌肺炎伴有菌血症，这些病人的感染难以控制，治疗后常复发。 心血管系统的表现： 包括心肌炎、心内膜炎、心包炎、心脏扩大与心肌病等。 心肌炎 已明确的病因为机会性感染，病原体包括细菌、真菌、原虫、病毒等，如结核杆菌、鸟型分枝杆菌、新型隐球菌、烟曲霉、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、白色念珠菌、弓形虫、卡氏肺孢子虫、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒等。不明原因的心肌炎则可能为自身免疫反应或儿茶酚胺的大量分泌所致。病理学有两类组织学改变，一为非特异性淋巴细胞或单核细胞浸润而无心肌损伤或坏死；另一类为非炎症性心肌坏死。在心肌炎病灶中，仅少数病例可检出病原体或包涵体。临床表现取决于病变程度及波及范围，可无明显的心肌炎症状，表现为充血性心力衰竭或室性心动过速。心电图检查可有异常发现。心肌活组织检查有助于诊断。 心内膜炎有以下数种： 细菌性 常见病原为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。临床表现与一般细菌性心内膜炎相似，但更为严重。 真菌性 常见病原体为念珠菌、新型隐球菌、烟曲霉等。瓣膜损坏可导致心力衰竭，脑栓塞常见。往往是全身真菌感染的一部分。 非细菌性血栓性心内膜炎 艾滋病病人有心脏改变者中约10%为非细菌性血栓性心内膜炎(亦称消耗性心内膜炎)，可引起DIC；可形成瓣膜赘生物、脱落后可致血管栓塞。 心包炎与心包积液 心包病变通常为非特异性，可由机会感染所致，或继发于卡波济肉瘤和恶性淋巴瘤。机会感染病原体包括金黄色葡萄球菌、结核杆菌、鸟型分枝杆菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫、白色念珠菌及烟曲霉等。一般表现为胸痛、呼吸困难、发热、心动过速、血压降低及奇脉，明显的心肌缺氧不常见。穿刺液可呈血清性、血性或脓性，心包积液中可检出病原体。超声心动检查有助于早期诊断。 心脏扩大与心肌病 超声心动图检查发现在艾滋病并心脏扩大者占l l%。一般为HIV感染的晚期并发症。病因尚不明，可能与HIV侵犯心肌有关。治疗艾滋病所用药物如阿霉素、IFN-α亦可诱发心肌病。组织学改变与心肌炎相似。临床主要表现为心脏扩大及充血性心力衰竭。恶性室性心律失常很常见。另外，隐球菌病和弓形虫病亦可导致心肌病。超声心动图及X线有助于诊断。

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心律失常 艾滋病患者常发生恶性心律失常或心脏性猝死，如室上性心动过速、心房纤颤、不完全性或完全性房室传导阻滞以及心室颤动。治疗艾滋病的药物对心肌也有毒性，两性霉素B在治疗艾滋病并发真菌感染时，也会引起严重心律紊乱。 血管损害 包括动脉病变、动脉瘤形成、与卡波济肉瘤相关的血管内皮增生及冠状动脉血栓形成。动脉病变主要为炎症和纤维化。 消化系统的表现： 食管 主要是各种感染，最常见的病原体为真菌、CMV、HSV等。临床表现最常见的是吞咽痛、持续性或间歇胸骨后痛、恶心、厌食。无痛性吞咽困难常见，口咽部发现真菌，支持食道真菌感染，如果经抗真菌治疗症状消失，经验诊断可成立。 胃 CMV胃炎可引起剧烈的炎症反应，产生溃疡、粘膜皱褶扩大、水肿，X线可表现为胃粘膜大面积损伤。白色念珠菌偶可引起蜂窝织炎性胃炎。艾滋病患者可发生胃酸降低，使细菌易于繁殖。 小肠 主要为机会感染所致的小肠炎。常见症状为腹泻，另有腹胀、恶心及痛性痉挛。病原为隐孢子虫及鸟型分枝杆菌。隐孢子虫在免疫功能正常者仅引起轻度腹泻，且呈自限性，病程2-3d。但在艾滋病患者中则可引起严重腹泻，如霍乱样。鸟型分枝杆菌可由口腔进入消化道，侵犯小肠，引起发热及腹泻。结核杆菌、沙门菌及空肠弯曲菌所致小肠感染亦很常见。 结肠及直肠 引起感染的病原以溶组织阿米巴原虫、蓝氏贾弟鞭毛虫及HSV为多。临床表现为炎症症状、肛周疼痛感。内镜下可见粘膜溃疡形成。CMV引起结肠感染，可致溃疡及穿孔。艰难梭菌引起的结肠炎在艾滋病病人较普遍，尤其是曾接受抗生素治疗的病人。 肝 相当普遍，表现为右上腹痛、肝功能异常等。组织学可呈肉芽肿性肝炎(多由鸟型分枝杆菌、巨细胞病毒、结核杆菌、隐孢子虫及药物引起)，脂肪肝，急、慢性肝炎及肝硬化等病理表现。治疗HIV感染的药物也可引起肝损害。经皮肝活组织检查是必要的，标本应进行组织及微生物学染色，并进行病毒、真菌及结核杆菌培养。其他肝病包括肝肺孢子虫病、利什曼病、组织胞浆菌病及其他其他肝病包括肝肺孢子虫病、利什曼病、组织胞浆菌病及其他真菌感染。 胆 隐孢子虫及巨细胞病毒可引起胆囊炎。 泌尿生殖系统的表现： HIV相关性肾病 表现为无症状性蛋白尿，但无水肿及高血压，血肌酐水平正常或轻度升高，白蛋白降低。超声波检查可发现肾脏肿大，回声增强。肾或组织检查常发现灶性及节段性肾小球硬化症及肾小管膨大或萎缩、纤维化及单核细胞浸润。免疫荧光检查可发

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现IgM及C3沉积。 药物性肾脏损害 常见药物有喷他眯、两性霉素B及磷甲酸钠。 无症状性泌尿生殖系统沙眼衣原体感染 造血系统的表现： 血小板减少症 可直接由HIV感染或由免疫复合物沉积于血小板引起。药物(非剂量依赖)及累及骨髓的恶性肿瘤、分枝杆菌或真菌感染所致。临床表现为易产生青肿、瘀点、瘀斑、牙龈出血，外伤后出血时间延长等。大多数病人无症状，严重的并发症如胃肠出血或脑出血罕见。血小板计数下降可保持数月或数年。 贫血 是HIV感染的主要特点。HIV感染的各期，尤其是晚期病人存在贫血。贫血一般较轻，进展缓慢。尽管有多种机会感染，但血红蛋白水平可维持80-90g／L。可由许多因素引起，如HIV感染红细胞前体、机会感染、恶性肿瘤及HIV感染骨髓中红细胞前体可抑制红细胞合成。分枝杆菌、真菌及细小病毒B19感染可产生贫血。致贫血药物主要为齐多夫定，氨苯砜在G6PD缺乏病人中可引起严重的溶血性贫血，而在非G6PD缺乏病人中可通过诱发高铁血红蛋白症造成功能性贫血。 HIV感染有贫血表现者血中红细胞生成素水平往往降低，但齐多夫定所致贫血则升高。 粒细胞减少 较多见，常为轻度减少，偶有重度者。接受抗HIV药物或有骨髓抑制药物，如更昔洛韦、复方磺胺甲噁唑者多见。 淋巴结肿大 为HIV感染的普遍表现，早期为滤泡增生(见PGL综合征)。其后的继发感染（分枝杆菌、真菌等）或肿瘤可致淋巴结肿大，细菌性血管瘤病也可引起淋巴结肿大，卡波济肉瘤及淋巴瘤也可引起淋巴结肿大。 内分泌系统的表现： HIV感染者可有抗利尿激索分泌紊乱，致低血钠。性激素分泌紊乱中50％有性功能异常，如性欲减退、阳痿、停经等，多由HIV所致，也可因药物之故，如更昔洛韦。CMV感染可致肾上腺功能不全。 神经系统的表现： 主要由HIV本身及神经系统机会感染所致。机会感染包括脑弓形虫病、隐球菌病、PML、巨细胞病毒感染、梅毒及结核杆菌感染等。HIV1型感染包括无菌性脑膜炎、艾滋病痴呆综合征、脊髓病、周围神经病。 无菌性脑膜炎 由HIV直接感染中枢神经系统所致，可发生于艾滋病末期以外的各期。脑膜炎症状可很轻微，有头痛、畏光以至抽搐等典型脑膜炎症状。脑脊液细胞计数及蛋白可轻度升高，葡萄糖含量可正常。培养可发现HIV，可测出游离病毒核心抗原。血清

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可检测到抗HIV抗体。脑神经可受累，主要为第7对，其次为第5对及第8对。无菌性脑膜炎症状一般于2-4周后自动消失，但部分病例可发展为慢性。但有些病人脑脊液细胞计数有增加，也可检测到HIV抗原，培养也可发现HIV，却无临床症状。 艾滋病痴呆综合征 发生于艾滋病晚期，早期主要表现为记忆丧失、注意力不集中、智力减退、表情淡漠、行为改变，可有运动异常，包括步态不稳、共济失调及难以完成迅速交替的动作等。累及脊髓时，可有肌张力增强及深反射亢进。晚期艾滋病痴呆综合征多呈暴发性过程。病人表现为明显的识别异常、记忆丧失、行为改变及显著的精神运动损害，也可表现为重度虚弱、淡漠等及癫痫发作。70％一90%艾滋病痴呆综合征病人的CT及MRI扫描显示脑萎缩，常伴显著的皮质下白质异常及多灶性密度增高影。少数病人有轻度脑脊液细胞升高，一半以上病人葡萄糖正常，蛋白(主要为IgG)升高。可分离出HIV，抗原检测可呈阳性。脑电图可能异常，但对诊断帮助不大。 脊髓病 合并于艾滋病的脊髓病分为3型：第l型为空泡型，亚急性起病，主要为运动失调及痉挛，常见步态失常，可发展至大、小便功能失常。体检可发现深反射亢进及伸跖反射阳性。第2型脊髓病累及脊柱，表现为单纯感觉性运动失调。第3型为感觉障碍型，表现为下肢感觉异常和感觉迟钝，脊髓病发生于20％的艾滋病患者，常为痴呆综合征的一部分。 周围神经病 可见于HIV感染的各期，表现多样，早期可发生类似于格林一巴利综合征的急性炎症性脱髓鞘多神经病。临床表现为进行性软弱，反射消失及轻度感觉改变。脑脊液细胞数升高。神经活组织检查显示血管周围浸润。疾病通常为自限性。另一周围神经病为单一炎性综合征，一般见于中度免疫抑制病例，为坏死性动脉炎。 痛性多神经病 为远端、对称性周围神经病，见于晚期HIV感染者。最常见的临床症状是足及下肢对称性烧灼性疼痛。虽艾滋病患者有此表现者仅30％一40％，但电生理检测在2／3病例中有周围神经病证据。 脑弓形虫病 脑弓形虫病占所有中枢神经系统继发感染的38％及所有中枢神经系统实质损伤的50％-60％。15％的艾滋病患者有弓形虫病，一般在晚期发病，患者CD4+细胞＜0.1×109／L。通常以发热、头痛起病。90％有神经系统定位症状，如偏瘫和失语；可有脑水肿表现如精神错乱、痴呆、昏睡以至昏迷，类似于艾滋病痴呆综合征。弓形虫病不能完全依靠血清学诊断，因为在HIV感染者继发弓形虫病患者中，5％-10%血清抗体阴性。CT及MRI检查可发现颅内多个、有时为单个灶性损伤。如为单个环状增强影像不能

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排除弓形虫病，这是由于病灶中心可有坏死。大多数病人有基底节累及，病变范围常较小，出血罕见。 隐球菌脑膜炎 新型隐球菌是艾滋病患者脑膜炎的首要病原体，发病率6%-12％，通常发生于晚期病例中，确诊后平均生存9个月。大多数表现为亚急性脑膜脑炎，患者在确诊前已表现出数周至数月的症状，如发热、恶心、呕吐、头痛、意识改变和脑膜刺激征。一部分病人肺部可同时发生新型隐球菌感染，表现为咳嗽、呼吸困难，有时有咯血。半数以上病人有真菌血症，表现为发热、疲乏、不适等，患者可发生隐球菌瘤，MRI表现为多个环状加强影。并发肺部感染时，X线胸片可显示灶性或弥漫性浸润，还可有大叶性病变、空洞形成、胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结肿大等。脑脊液墨汁染色能检出隐球菌。脑脊液或血液中检出隐球菌抗原或活组织检查提示该病时，拟诊为隐球菌脑膜炎；脑脊液及血液中培养出隐球菌时可确诊。 巨细胞病毒感染 可引起上行性脊髓炎和多发性神经炎。 结核杆菌感染 艾滋病患者可合并脑及脑膜的结核杆菌感染。 梅毒螺旋体感染 HIV感染者继发梅毒螺旋体感染后可表现为神经梅毒，可无症状或表现为急性脑膜炎、神经性视网膜炎、失聪及脑卒中。 化脓菌感染：由于免疫功能低下，HIV感染者可并发各种中枢神经系统化脓性细菌感染。 肌肉及关节的表现： 肌病 可由HIV、齐多夫定及全身消瘦所致。可无临床表现，或近端肌无力及肌痛。肌病时血清肌酐酶可升高。 反应性关节炎 如Reiter综合征和牛皮癣性关节炎。随病程进展，发病率增加，可能为继发感染的病原所致。另有一部分病人可有关节痛，有些HIV感染者可发生艾滋病相关关节病，以大关节如膝、踝关节常见。X线片无异常发现，关节腔内注射激素可迅速改善症状。HIV感染者还可继发痛性关节综合征，主要影响膝关节、肘关节和肩关节，疼痛持续2-24h，有时须使用麻醉剂方可缓解。 其他表现： HIV感染者可发生自身免疫性疾病、变态反应及菌血症等。 在HIV感染者中可见与原发性干燥综合征类似的表现，如腮腺肿大、眼及口腔粘膜干燥。但有特征性的CD8+细胞浸润而非CD4十细胞浸润。HIV感染者并发自身免疫病时，可测出ANA及RF，循环免疫复合物水平可升高。 常见的变态反应为药物过敏。在使用磺胺类药物(复方磺胺甲噁唑)治疗肺囊虫病时，可出现过敏反应，且随着艾滋病的进展，过敏反应发病率增高。

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在艾滋病晚期，患者常发生菌血症。以曾进行静脉插管的病人发病率高，相关病原微生物主要为金黄色葡萄球菌，革兰阴性菌较少见。 2)艾滋病相关恶性肿瘤 卡波济肉瘤 卡波济肉瘤起源于毛细管或淋巴管内皮，是一种多中心肿瘤，表现为多个血管性结节，见于皮肤、粘膜和内脏。病程可为缓慢发展的局部皮肤和淋巴结受累，也可呈暴发性。卡波济肉瘤可见于HIV感染的各个阶段，甚至见于CD4+细胞数正常时。病变初期为皮肤出现紫红色斑丘疹，口腔粘膜颜色改变或淋巴结肿大。病变常见于暴露部位，尤其是鼻尖，且好发于创伤处(Kebner现象)。病变直径介于数毫米至数厘米间，可为单独性或融合性。卡波济肉瘤也可表现为全身淋巴性水肿，为罕见的淋巴管瘤的变异表现。 艾滋病患者的卡波济肉瘤较一般人群的卡波济肉瘤发病年龄小，前者平均为35岁，后者为70—79岁。再者，前者诊断时常已播散，或迅速播散，经常累及淋巴结、内脏及皮肤。 艾滋病相关的卡波济肉瘤皮肤损害往往由患者首先发现，但有1/3的病例在诊断时已侵犯口腔，特别是硬腭。与一般恶性肿瘤相反，卡波济肉瘤患者淋巴结往往先发生病变。大约40%艾滋病相关卡波济肉瘤患者有淋巴结肿大，其中50%有卡波济肉瘤的组织学证据。病变如局限于淋巴结时，患者免疫功能相对健全，预后较好。 除淋巴结外，消化道和肺部是最常受累的器官。消化系统受累时表现为粘膜出血、梗阻性黄疽等，纤维内镜检查常可发现卡波济肉瘤。胃卡波济肉瘤常继发于皮肤，常无症状，偶有饱满感、剧痛及出血。消化道钡餐及内镜检查有助诊断。卡波济肉瘤也可侵犯结肠、肝脏，表现为出血及梗阻性黄疸。胰腺也可被侵犯，但较难发现。胸部受累时通常表现为气短，胸部X线片有特征性改变，表现为双侧下肺致密浸润影，掩盖心脏边缘和膈肌，伴有胸腔积液。卡波济肉瘤可侵犯心肌、心包及冠状动脉，呈弥散性或孤立病灶，可致心脏扩大、心包积液、充血性心力衰竭及心律失常。半数以上病人无明显临床表现。卡波济肉瘤液可侵犯中枢神经系统。 淋巴瘤 约3%于病程各阶段发生淋巴瘤，较一般人群高60倍。多发生于晚期，即CD4+细胞数＜0.2×109／L时，随免疫功能的减退发病率升高。 成免疫细胞性淋巴瘤 约占艾滋病相关淋巴瘤的60％，通常为高分化性，多见于老年人。 Burkitt淋巴瘤 约占艾滋病相关淋巴瘤的20％，10-19岁发病率最高。常见从染色体8到染色体14或22的c-myc易位，其发病

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率比一般人群高1000倍。与非洲的Burkitt淋巴瘤不同，＜50％病例含EB病毒DNA。 中枢神经系统淋巴瘤 为中枢神经系统的非霍奇金淋巴瘤，约占艾滋病患者淋巴瘤的20％。EB病毒DNA阳性率可高达100%，无年龄差别。常发生于HIV感染后期，CD4+细胞数约为0.04×109/L，预后较差。临床表现多样，可表现为癫痫发作，口腔内快速增长的肿块或长期不明原因发热等。该病60%原发于中枢神经系统。病人可有运动困难、脑神经病变、头痛或癫痫发作，并不同时发生；症状常迅速发作，如未治疗可迅速死亡。诊断需依据多项检查及脑活组织检查。头颅CT或MRI均有助诊断，以 MRI为更佳。与弓形虫病相比，非霍奇金病常表现为单个实质性损伤，但有多个损伤也不能除外诊断。CT扫描时，紧靠颅底部的肿瘤可被遗漏。脑活组织检查须在最后进行，尤其是弓形虫病的经验治疗未能在l-2周内迅速缩小时。脑脊液检查则无明显意义。 胃肠道为淋巴结外淋巴瘤的另一常见部位，可见于胃肠道的任何部位，占总病例数的25％。患者可诉吞咽困难或腹痛。诊断依靠CT或MRI。骨髓受累见于20％病例，可表现为全血细胞减少，肝、肺受累各见于10%病例。 肺部病变可分为肿块、结节或间质浸润。 心脏淋巴瘤属偶见，多为非霍奇金淋巴瘤，引起心包积液、充血性心力衰竭及心律失常。 霍奇金病 相对较常见，常发生于HIV感染晚期。对常规化疗药物敏感。 宫颈癌 许多资料显示在HIV感染时，女性宫颈发育异常多见。尽管浸润性宫颈癌已有发现，但症状明显的恶性肿瘤少见。临床上应使HIV感染女性认识到宫颈疾病的危险性，定期做盆腔检查，包括巴氏涂片，大多数推荐每年检查1次。CD4+细胞数＜0．2×109／L时，应每6个月检查1次。任何巴氏涂片的异常应随即进行阴道镜检查。 肛门鳞状上皮癌 与宫颈癌相似，肛门鳞状上皮癌与人乳头状瘤病毒有关。肛癌在HIV感染病人很常见。侵袭性癌相对少见，但在肛癌的诊断时不可忽视。 [实验室检查] (l)HIVl型的实验室检查 主要根据HIVl型抗体、抗原、病毒培养及HIV1型DNA、RNA检测结果。 l)HIV 1型感染的血清学反应 感染后，p24抗原是血清中中首先被检测到的病毒标志。gp41

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的抗体通过Western印迹、竞争性酶免疫法-应用重组抗原(CIA-RA)，或放射免疫沉淀法检测时，常在抗-p24前出现。HIV1型感染后6个月内，95%或更多的感染者有血清酶免疫试验阳性。在核心及包膜蛋白的抗体形成后数月或数年后，核心抗原可再出现。 2)HIV 1型抗体的检测 ELISA是标准的人类免疫缺陷病毒l型抗体的筛选方法，敏感性可达99.5%，但特异性并不高。该法的阳性者中仅13%为真正的HIV者，因此，属筛选试验。 免疫印迹（Western印迹)法：是最常用的证实实验。若检出所有3个HIV主要基因gag、po1、env产物的抗体时为阳性，可确诊为HIV感染。根据大多数人意见，如检测出血清中含有抗-p24、gp4l和gp160／120抗体中的2个时，可定为阳性。不属于阳性或阴性范围的结果为未定。未定的原因为：①待检血清含有对HIV抗原，最常见为p24和(或)p55的交叉抗体；②受检者已感染HIV，但未产生典型抗体应答，以前者可能性大。因此未定者应在1个月后复查免疫印迹，同时进一步进行其他检查。 间接免疫荧光可较其他方法更早地检出急性HIV1型感染的IgM及IgG抗体。快速(＜2h)且花费较免疫印迹为少，而敏感型及特异性相同，有假阴性。间接免疫荧光法还可用来鉴别HIV1型及2型感染。 放射免疫沉淀法在检测HIV1型高分子蛋白的抗体时敏感性较免疫印迹更高，可更早测出gp160／120的抗体。而在测定抗-p24时，放射免疫沉淀法不如免疫印迹敏感性高。在HIVI型感染晚期，免疫印迹检测转为阴性时，则放射免疫沉淀法敏感性增高。该法很少产生假阳性，在以免疫印迹测定献血者产生抗-p24假阳性时它常为阴性。放射免疫沉淀法也很少产生假阴性，还可对唾液进行抗体测定。 放射免疫沉淀法敏感性及特异性均较免疫印迹为高，在免疫印迹检测结果为未定时，前者可作为补充检测手段。由于操作复杂、花费较多，该试验仍停留于实验室研究阶段。 乳胶凝集试验特异性较好，但敏感性较差，仅为81％-86％，多用于发展中国家对高危人群的筛选。 斑点一印迹免疫结合法，据报道特异性为97％-99％，敏感性为87%-99%，容易操作及识别结果，而且速度快(5min)。以这种方法测定抗-gp41的时间早于免疫印迹或间接免疫荧光法更敏感。最近已在发展中国家用来诊断婴儿的感染。 其他方法有浸片筛选试验、颗粒凝集试验(敏感性及特异性均高于94%）)、骨螺SUDS(murex single use diagnostic system，为一种快速筛选酶免疫法，据报道敏感性为99.9％，特异性99．6％)，以及唾液为基础的酶免疫法、流式细胞间接免疫荧光法等。

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另一种抗体检测方法为测定血液中的抗体分泌细跑，这种方法巳成为测定新生儿HIV1型感染的首选方法。 3)HIV1型抗原检测 由于血中p24抗原浓度低且形成了免疫复合物，p24抗原检测阳性率不如抗体阳性率高。在HIVl型感染的无症状期及艾滋病期 p24阳性率分别为4%及70%。 在急性感染期，p24抗原在血清中出现于抗-p24出现之前，常在抗-p24出现后2-3周消失；但在抗体出现前可持续6-14个月。在HIV感染早期，抗原检测不如病毒培养敏感。随着HIVI型相关疾病的进展，敏感性增加。当发展为艾滋病时，抗-p24水平下降，p24抗原重新出现。酶联免疫吸附试验检测p24抗原的特异性很好。 下列情况时可进行抗原检测：⑧测定HIVI型细胞培养；②评价抗病毒治疗的效果；⑧估计血清阳性母亲所生婴儿的HIVl型感染状态。 4)HIV1型培养及PCR检测 病毒培养 感染病人的HIV1型培养敏感性为65%-100%不等。由于有许多技术上的困难，目前尚停留于实验室研究阶段。 DNA及RNA测定 以PCR法测定，敏感性极高，但易污染产生假阳性，可用于早期诊断、高危新生儿HIV感染的诊断，并可鉴别HIV1型及2型的感染。 DNA-PCR 扩增外周血单核细胞中的前病毒DNA来确定HIV感染。可检测到每1万个细胞1个拷贝HIV前病毒。还可对病毒特定区段DNA进行序列分析，以研究病毒对抗病毒药物的耐药性。 RNA-PCR 用 RT-PCR可测出血清中HIV基因组的存在。当ELISA试验结果为阳性或未定，免疫印迹结果也未定时，或由于低丙种球蛋白血症而致血清学检查结果不可靠时，RNA-PCR有重要意义。PCR也可用来在治疗期间检测HIV RNA，测定脑脊液中HIV RNA，并可估计病毒的负荷。 5)HIV感染的辅助检查 CD4+细胞计数 是公认的HIV感染进程的指标。美国CDC于1993年修改了艾滋病定义：若HIV感染者CD4+T细胞计数＜0.20×109／L(200／ul)，或CD4+ T细胞占总淋巴细胞百分比＜14％，伴有肺结核、复发性肺炎、侵袭性宫颈癌时则应考虑艾滋病的诊断。CD4+细胞计数与机会性感染有关，如 CD4+细胞数＜0．2×109／L，易感染肺孢子虫；如＜0.1×109／L，则易感染CMV和鸟型分枝杆菌。CD4+细胞计数还与HIV感染的治疗有关，如CD4+细胞数＜0.5×109／L，为抗逆转录病毒治疗的指征；如＜0.2×109／L，即应进行肺孢子虫的药物预防；CD4+细胞计数持续下降是改换治疗的指征。抗病毒治疗有效时，CD4+细胞应升高，否则为无效。 可溶性 IL-2受体(slL-2R)测定：在HIV l型感染期间，sIL-2R

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呈非特异性升高，水平与感染进展有关。sIL-2R水平与CD4+细胞计数意义相反。 β2微球蛋白测定 在以淋巴细胞活化和(或)淋巴细胞破坏为特征的各种疾病中可见β2微球蛋白水平升高。HIV感染时，β2微球蛋白水平可随病程进展而增加，无症状感染时最低，艾滋病时最高。 新蝶岭与β2微球蛋白升高的意义相同，因此，两者之一同CD4+细胞计数一起，是预测HIV感染进展的最佳指标。 （2）机会性感染的诊断及病原检测 同一般感染性疾病的诊断，无特殊。 [诊断] 一．各期诊断标准 （一） 急性HIV感染 1.接触史： A.同性恋或异性恋有多个性伴侣史，或配偶、性伴侣抗HIV抗体阳性。 B. 静脉吸毒史。 C.输入过未经抗HIV抗体检测的血液。 D. 用过受HIV污染的血液制品。 E. 与HIV/AIDS患者有密切接触史。 F. 有过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史。 G. 出国有非婚性接触史，或可能的医源性感染史。 H．HIV抗体阳性孕妇所生的子女。 2.临床表现： A. 有发热、乏力、肌痛、关节痛、咽痛、腹泻、全身不适等似流感样症状。 B. 可有散在性皮疹，主要表现为躯干部位的斑丘疹、玫瑰疹或荨麻疹。 C.少数出现头痛、脑膜脑炎、周围神经炎或急性多发性神经炎。 D. 颈、腋、枕部有肿大的淋巴结，类似传染性单核细胞增多症。 E. 肝脾肿大 3.实验室检查： A. 周围血WBC及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升可见异型淋巴细胞。 B. CD4/CD8比值大于1。 C. 抗HIV抗体由阴性转为阳性者，一般经2-3个月才转阳，最长可达6个月。在感染窗口期抗体阴性。 D. 少数病人初期血清P24抗原阳性。 （二）无症状HIV感染

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1. 接触史： 同急性HIV感染 2. 临床表现： 常无任何症状及体征，部分感染者可出现持续性的全身淋巴结肿大。 此期为AIDS潜伏期，一般2-15年，平均8-10年，但也可短至数月，长至20年。 3. 实验室检查： A.抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实者。 B. CD4淋巴细胞总数正常，CD4/CD8大于1。 C.血清P24抗原阴性。 （一） AIDS 1. 接触史： 同急性HIV感染。 2. 临床表现： A． 原因不明的免疫功能低下。 B． .持续不规则低热1个月以上。 C． 持续原因不明的全身淋巴结肿大（淋巴结直径大于1cm）。 D． 慢性腹泻多于4-5次/日，3个月内体重下降大于10%以上。 E． 合并有口腔念珠菌感染、卡氏肺囊虫肺炎、巨细胞病毒感染、疱疹病毒感染、弓形体病、隐球菌脑膜炎，进展迅速的活动性肺结核、皮肤粘膜的卡波济肉瘤、淋巴瘤等。 F． 青年患者出现痴呆症。 3. 实验室检查： A．抗HIV抗体阳性，经确诊试验证实者。 B． 血清P24抗原阳性（有条件单位可查）。 C．CD4淋巴细胞总数小于200/mm3或200-500/mm3。 D． CD4/CD8小于1。 E． 周围血WBC、Hb下降。 F． β2微球蛋白水平增高。 G． 可找到上述各种合并感染的病原体依据或肿瘤的病理依据。 二、病例分类 （一） 确诊病例 1.HIV感染者 具备抗HIV抗体阳性或HIV抗原阳性，没有临床症状或临床症状与实验室检查结果尚未达到AIDS诊断标准者。 急性HIV感染需具备有实验室检查的C或D项。 2.AIDS病例 具备有接触史，临床表现中的任何一项和实验室检查中的A、C、G项者。 晚期AIDS病例抗HIV抗体可阴性，但必须具备实验室检查中的B项。 3.婴儿HIV/AIDS病例 小于18个月的婴儿，抗HIV阳性抗体可能来自HIV感染的母亲。确认诊断需HIV培养、HIV PCR检测或HIV

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抗原（P24）中任何一项试验的阳性结果。 （二） 疑似病例 1. 抗HIV抗体筛选试验阳性，确认试验出现HIV特异抗体带，但带型不足以确认阳性者。 2. 怀疑为急性HIV感染窗口期，又缺少血清抗原阳性的实验室检测依据者。 [治疗] 一．治疗原则 应对患者及其家属进行有关该病知识的宣讲，对患者进行心理咨询，以增强其抗病信心，并对患者进行适当的抗逆转录病毒治疗，并作机会感染、机会肿瘤的预防或治疗。 二.抗人类免疫缺陷病毒联合治疗 可选择作用于人类免疫缺陷病毒复制过程中的一个或几个步骤的药物，以达到抑制病毒的目的。 已批准生产的有三大类共11种化学治疗药物，包括5种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）、2种非核苷类逆转录酶抑制剂（N-NRTI）及4种蛋白酶抑制剂（PI）。 1.齐多夫定（叠氮胸苷，ZDV或AZT） 是FDA批准的第l种用于治疗HIV感染的药物。使用该药的指征为CD4+细胞数＜0.5×109／L的HIV感染者，剂量为200mg口服，每天3次或300mg口服，每天2次。阻断母婴传播的使用方法为分娩期间静脉使用2mg／kg，输注lh以上，随后每小时lmg／kg输注，直到分娩；而新生儿出生后8-12h开始至6周，每6h服用该药糖浆2mg／kg。主要毒副作用为白细胞减少、贫血、恶心。 2.地丹诺辛（双脱氧肌昔，DDI) 它用于晚期HIV感染及不能耐受齐多夫定或齐多夫定治疗失败者。可以增加体重，升高CD4+细胞计数，降低p24抗原血症。剂量250mg，每天2次。主要不良反应为胰腺炎及周围神经炎。 3.扎西他滨（双脱氧胞苷，DDC) 目前仅用于联合齐多夫定治疗 CD4+细胞＜0.3×109／L的人类免疫缺陷病毒感染者，可增加CD4+细胞计数。剂量为0.75mg，每天3次。主要不良反应为周围神经病及阿夫他性溃疡。 4.司他夫定（双脱氢脱氧胸苷，d4T) 用量40mg，每天3次。主要副作用为周围神经炎、轻度肝功能异常。 5.拉米夫定（3TC） 用量150mg，每天3次。主要副作用为恶心、贫血。 6.奈韦拉平（NVP） 用量200mg，每天1次，两周后改为400mg，每天1次。主要副作用为皮疹，约占40%。

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7.台拉维定（DVD） 用量400mg，每天3次。主要副作用为皮疹，约占44%。 8.洛韦胺（LVD）** 用量100mg，每天3次。主要副作用为恶心、腹泻。 9.沙奎那韦（SAQ） 用量600mg，每天3次。主要副作用为腹泻。8.洛韦胺（LVD）** 用量100mg，每天3次。主要副作用为恶心、腹泻。 9.沙奎那韦（SAQ） 用量600mg，每天3次。主要副作用为腹泻、恶心、腹部不适。 10.英地那韦（IDV） 用量800mg，每天3次。主要副作用为肾结石、高胆红素血症。 11.利杜那韦（RTV） 用量600mg，每天2次。主要副作用为恶心、呕吐、乏力、腹泻。 12.尼非那韦（NFV） 用量250mg，每天3次。主要副作用为疲乏、腹泻、注意力不集中。 A（NRTI） B（NRTI） C（PI） D（NNRTI） DDC IDV AZT DDI NFV DVD d4T * 3TC RTV LVD** SAQ NVP *由于外周神经的危险增加，d4T和DDC不能联用。 **生产公司已停止了LVD的进一步的开发。 上表中：二联治疗A+B；三联治疗A+B+C或A+B+D；四联治疗A+B+C+D或A+B+2╳C。 联合治疗药物选择的标准：①.经证实有效；②协同作用；③没有交叉耐受；④无蓄积毒性；⑤应用实用性。 三.免疫调节治疗 主要用于免疫调节的药物有4种。 1. α干扰素 300万u皮下或肌肉注射，每周3次，3-6个月/疗程。有抗病毒及免疫调节作用。 2. IL-2 250万u，连续静脉点滴24hr，每周5d，共4-8周。可使患者淋巴细胞数增加，改善免疫功能。 3.丙种球蛋白定期使用，能减少细菌性感染的发生。 4.中药 如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草甜素等也有调整免疫功能的作用。 四.常见合并症的治疗 机会感染的治疗同一般感染性疾病的治疗，无特殊；对发展较

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快的kaposi肉瘤可用长春新碱（或长春花碱），博来霉素或阿霉素联合治疗，或干扰素，历时半年至一年，效果较好，亦可局部放疗。 [预防] (l)宣传教育 应向广大群众充分介绍艾滋病的知识，尤其应对青少年加强性教育；使艾滋病的传播及预防知识得到普及，增强预防艾滋病的自觉性。要消除对艾滋病的恐惧感，不要歧视艾滋病病人。对HIV感染者应进行必要的心理咨询，以消除悲观思想，正视艾滋病。 (2)控制传染源 在高危人群中普查HIV感染有助于发现传染源，但对此做法尚未达成统一意见。对HIV感染者资料应有统一管理，并注意保密性。 (3)切断传播途径 禁毒与取缔商业性性活动是切断传播途径的主要措施。严格筛选献血员及所献血液，严格筛选血制品的纯洁性。尽量减少不必要的输血。推广一次性注射器及针头。防止医源性传播。 (4)保护易感人群 当性伙伴有感染HIV可能时，应使用避孕套。如同时使用有抑制HIV作用的杀精子药壬苯醇醚-9，可显著降低HIV的传播率。由唾液及乳汁中发现的可灭活或凝集HIV的因子，可用来制成表面用药，以预防HIV感染。 (5)疫苗研制 HIV1型疫苗的研制主要着眼于病毒包膜糖蛋白gp120及gp160。对人类免疫缺陷病毒 l型 MN株 rgp120(重组 gp120)进行双盲随机对照试验证明有安全性及免疫性，但是否对人类有保护作用尚待进一步验证。

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小 结

1. 艾滋病是由HIV所致的一种传染病。HIV的靶细胞为CD4细胞由于此细胞的受损，导致机体免疫功能破坏，由此而产生一系列机会性感染和恶性肿瘤，或其他威胁生命的表现。 2. HIV属于逆转录病毒科，慢病毒亚科。分为HIVl型及HIV2型两型。 3. 传播途径共有3种，主要通过注射途径、性接触传播和母婴传播。 4. 致病机理主要是CD4细胞的衰竭。免疫系统多种免疫细胞不同程度受损，导致广泛的免疫异常，因而促进并发各种严重的机会性感染和肿瘤。免疫细胞的改变包括数量变化及功能改变。 5. 急性HIV感染表现为发热等流感样症状、皮疹、神经系统症状、淋巴结肿大及肝脾肿大等五大症状。 6. 无症状HIV感染常无任何症状及体征，部分感染者可出现持续性的全身淋巴结肿大。 7. AIDS表现为原因不明的免疫功能低下；持续不规则低热1个月以上；持续原因不明的全身淋巴结肿大（淋巴结直径大于1cm）；慢性腹泻多于4-5次/日，3个月内体重下降大于10%以上；合并有感染或肿瘤；青年患者出现痴呆症等六大症状。 8. 辅助诊断包括p24抗原检测、ELISA检测抗-HIV抗体（初筛）和免疫印迹（确诊），CD4计数具有临床指导意义。

复 习 思 考 题 及 作 业 题

1.什么是艾滋病？它的病原体是什么？ 2.简述HIV的基因结构。 3.艾滋病的主要传播途径有哪些？我国HIV感染的主要途径是什么？ 4.简述艾滋病的免疫损害机理。 5.艾滋病的主要临床表现有哪些？ 6.临床常用的诊断艾滋病的手段有哪些？ 7. 作为一名医务工作者，您会如何看待一名HIV感染者或艾滋病病人？您会如何去作好宣传工作来预防HIV的传播？ 8. 您对艾滋病感兴趣吗？请您针对课堂某一内容阅读有关材料，并写出一份简要综述。您也可以发挥自己的想象力，对艾滋病的临床诊治或预防写出一份科研思路。