[转帖]临床生化检验

绪 论 1.生化的领域和性质： 　（一）概念： 　　　1、临床生化：化学、生物化学、临床医学 　　　2、研究人体组织，器官和体液的组成和进行着的生物化学过程，以及疾病和药物对这些过程的影响，以及疾病的诊 　　　　断、病情监测、医后判断、药物疗效以及防病的信息和理论依据。 　（二）特点： 　　　1、实践性理论性较强。 　　　2、与其它学科有密切联系，如生物学、物理、电子学、数学、计算机、毒理学“化学病理学”。 　（三）研究范畴 　　　1、阐述有关疾病的生化基础，同时对疾病的发生，发展的机理加以说明。 　　　2、在技术方法的应用方面上探讨生化的检验新技术以及新的标记物的选择和评价，用以帮助诊断。 “诊断生化” 2.临床生化的简便发展史： 　　　1、“临床化学” 　　　2、体液生物化学组成的分析应用及“细胞内环境相对稳定”概念。 　　　3、比色法和光度法在临床生物化学实验室中的应用：重量分析（1）蒸化法；（2）萃取法；（3）沉淀法。 　　　　光度计：（1）发射光谱法：火焰光度计（K+ 、Na + 、Cl ） 　　　　荧光分析仪 　　　　　　　　（2）吸收光谱法：比色计、分光光度计－－通过要测定的比色液透过光的大小与测定的浓度有关。 　　　　　　　　　　eg：原子吸收分光光度计，红外线吸收分光光度计，偏振光吸收分光光度计，反射比色法。 　　　　　　　　（3）散射光谱法，浊度分析法。 　　　4、酶法 　　　5、TDM（治疗性药物监测） 　　　6、超微量法（3-20uL）光度法 　　　　电化学法－－离子电极 　　　　层析法 　　　　电泳 　　　　离心分离法 　　　　免疫法 　　　　同位素法 　　　　化学发光法 　　　　分子生物技术PCR 　　　7、自动化仪器的出现 　　　8、临床生化的学会 　　　3、现状及其作用： 　一、在医疗保健工作及疾病诊断与治疗中的作用。 　　　1、工作量不断增加 　　　2、保健、诊断、治疗、预后判断 　　　3、检验质量如何提高 　　　4、人才培养（管理、技术人才） 　　　5、检验医师与临床医师密切结合，指导临床医生。 　二、临床生化实验室面临任务： 　　　1、合理配备仪器 　　　2、根据人员素质，使用效率，配备仪器 　　　3、测定方法选择、精密度、准确性要考虑 　　　4、进行更多翻译，加工，提高工作质量 　　　5、重视质控 　　　6、努力将计算机联网尽快应用 　思考题： 　　　1、了解生化发展史简要回顾，重量分析与容量分析区别 　　　　比色法和光度法区别：比：滤光板；分：单色器 　　　　生化测定技术几个方面 　　　2、了解各有关学会 　　　3、生化室第一章 生化基本知识 ＜讲义＞ 一、影响血标本质量的因素 　（一）生物学因素的影响 　　1、生物属性 　　　（1）年龄：血Glu 成人70-105 CSF 成人60-80 儿童60-100 儿童40-70 　　　（2）人种 　　　（3）性别：HDL－C Cu 女＞男 　　　（4）妊娠：TP ALB↓ 肾小球滤过率↑ Fe转Fe蛋白↓ 　　2、起居习惯： 　　　（1）饮食 甘油三酯 TG↑ 50% AST（GOT）↑20% ALT↑ 10% BiL P Glu 15% 高蛋白BuN UA NH3 脲素UREA ×　　 　　　　　0.46＝BuN 高脂肪TG 　　　（2）运动：45’K、Na、Ca、ALP、Glu、P、UA、BuN、BiL、ALT、AST ↑1倍以上ATP↑ 4倍以上 　　3、刺激物和成瘾性药物： 　　　　咖啡因：Glu↑ 　　　　抽烟：CO Hb TG 肾上腺素 　　　　喝酒：UA、乳酸、肾上腺素↑、Glu↓ LDL－C 　　　　大麻：Na、K、Cl、BuN、胰岛素↑ UA、Glu、UA↓ 　（二）采血因素的影响 　　1、生物周期的影响 　　　　季节：T3 夏<冬20% VitD3 夏＞冬 　　　　月经期 chot Fe P↓ 　　　　昼夜： 　　　　峰值 低值 　　　　增加的幅度% 　　　　Fe 14:00-18:00 2:00-4:00 50-70% 　　　　K+ 14:00-16:00 23:00-1:00 5-10%

P 14:00-16:00 20:00-12:00 30-40% 　　　　Hb 6:00-18:00 22:00-24:00 8-15% 　　2、进餐及治疗手段的时间安排： 　　　（1）餐前后 　　　（2）手术、输液、穿刺、取活检、透析、放疗 　　　（3）TDM：5个半衰期后取血，停药1-2h 　注：地高率，毛地黄毒或6-8h后 　　3、采血的姿势和止血带的使用： 　　　坐立位比卧位，血浆少12% 　　　d>4nm 物质不能通过血管，RBC、WBC、Hb、Ca、AST、ALT、IgM、IgG、IgA、TP、chol LDL-C、TG 　　　止血 、乳酸（<1min） 　　4、避免溶血： 　　　（1）血从注射器推注到试管时没取下针头 　　　（2）针尖在V中探来探去 　　　（3）混匀时，用力过大 　　　（4）血肿块取血 　　　（5）病人本身有溶血性疾病 　　　（6）渗透压的改变 　　　（7）酒精未干抽血 　　　（8）注射器与针头连接不好，有漏气 　　5、采血量，放置过久 　　　“显性溶血”RBC ＞300mg/L 　　　“隐性溶血”WBC plt 渗透出来的成分K，消耗Glu以及LDH 　　6、采血部位：“真空采血系统”针头为双向，真空管，套针管。 　思考题： 　　1、血液标本的种类的差异？采血条件：空腹条件下要求？ 　　2、抗凝剂种类及应用 　　3、影响血标本质量的因素？ 　　4、为什么要重视标本储存？ 　　5、血脂和黄疸对血清成份测定影响？ 　　6、惯用单位与SI单位换算 　　7、纯化水方法及优缺点？ 　　8、购置试剂盒注意的问题 面临任务 第二章生化实验室的自动化P129 概述 　　1、自动生化分析仪 　　2、50年代中期开始大发展 　　3、模拟人工操作： 　　　（1）抽血 　　　（2）编号 三查三对 　　　（3）取样 弃干扰（透析） Carry Over 漏液 　　　（4）加试剂，混匀 　　　（5）孵育 　　　（6）测定 滤光板－－互补色 　　　（7）计算 　　　（8）出报告 　　　（9）清洗 　　4、测定方法 　　　（1）终点法：一点法 二点法 　　　（2）连续监测法（酶）速率法，酶动力学法。 　　　（3）荧光 　　　（4）偏振光 　　　（5）浊度法 　　　（6）化学发光 　　5、测定项目：临床生化；TDM；激素 　　6、特点：优：快速、简便、灵活、准确、精度高，易达到标准化，精品量小，节省试剂。 　　　缺：昂贵 　一、生化仪的种类 　　（一）按反应装置的结果分类： 　　　　标本和试剂反应的装置即为反应装置 　　　　1、连续流动式 　　　　2、分立式 　　　　3、离心式 　　　　4、袋装式 　　　　5、固相酶 干生化分析仪 　　（二）按同时可以测定的项目分类： 　　　　1、单通道 　　　　2、多通道 　　（三）按功能复杂程度分类： 　　　　1、小型 半自动生化分析仪 　　　　2、中型 　　　　3、大型 　　　　4、超大型 　　（四）按能否自编程序分类： 　　　　1、固定程序 　　　　2、自编程序 　二、比色系统：前分光比色；后分光比色 　三、功能特点和选用 　　　　1、模拟手工，自动稀释－－超过测定线性范围 　　　　2、分析效率 　　　　3、工作范围： 　　　　　（1）项目多，灵活 　　　　　（2）方法较多 　　　　　（3）开发性项目 　　　　4、选用： 　　　　　（1）调研 　　　　　（2）仪器性能、保养维修、故障率 　　　　　（3）售后服务 　　　　　（4）价格 　　　　　（5）试剂来源 　　　　　原则：满足需要，物尽其用 　思考题： 　　　　1、自动生化分析仪特点 　　　　2、有了自动生化分析仪，能否保证精密度，准确度，为什么？ 　　　　3、生化分析仪种类，优缺点 　　　　4、生化仪工作范围 　　　　5、购置生化仪应考虑 　　　　　按工作量多少选用仪器 　　　　　调研 　　　　　同类仪器进行比较： 　　　　　（1）分析速度 　　　　　（2）价格 　　　　　（3）耐用情况

（4）售后服务，维修保养 　　　　　（5）试剂要求 　　　　　（6）性能是否灵活，能否自编程序 　　　　　（7）开发新的测定项目 第三章 临床生化检验的质量控制 P322 内容： 临床实验室科学管理方法 保证质量的综合措施 措施和步骤： 　一、分析前预防性措施： 　　1、病人的准备 　　2、标本的收集和核对 　　3、标本的运输、时间、温度 　　4、标本的处理： 　　　上述内容用质控血清是无法监测的，只有加强实验室科学管理，严格执行各项规章及操作，增强责任心，才能避免 　　　误差。 　二、防止在分析过程中乃至方法学的误差，需要试验材料严格管理及仪器设备的完好保养。 　三、用质控血清插入标本中一起操作和测定。 　第一节与质控有关的若干名词： 　一、除误差以外的若干重要名词： 　　1、真值：是采用一组最可靠的参考方法测得的近似真的数值 　　2、定值：是指标定的质控血清的已知值。 　　3、准确度：指测定值结果和真值接近的程度。 　　4、精确度：重复测定和平均值接近的程度。 　　5、决定性方法：具有最高精密度和准确度的测定方法。 　　6、参考方法：是指精密度和准确度均低于决定方法，各种轻度干扰因素已知的分析方法。 　　7、常规方法：日常临床生化检验所用的测定方法，适合临床需要，经济实用。 　　8、医学决定水平：指在诊断和治疗工作中，对决定疾病诊断或治疗起关键性作用的某一被测成的浓度。eg：Na+130- 　　　150mmol/L 　二、误差的种类： 　　1、系统误差：有两种，恒定系统误差和比例系统误差，是一种可测定可查找的误差。 　　　系统误差主要见于： 　　　（1）操作误差 　　　（2）方法的线性范围不够 　　　（3）试验条件改变 　　3、允许误差： 　　　（1）按医学决定水平为根据，临床和实验室共同商讨规定的 　　　（2）±2SD SD= 　　　（3）RCV（常规变异系数）的2倍 　　　（4）四分之一的参考范围 ¼（上限－下限）/X×100 　自然误差： 　　1.抽样误差 　　2.生物误差 　　3.偶然误差 　人为误差： 　　1、系统误差 　　2、估计误差 　　3、心理误差 　　4、条件误差 　　5、分配误差 　　6、外切习惯误差 　　7、顺序误差 　　8、过失误差 　　9、统计误差 　误差的控制： 　　1、消除过失误差的方法： 　　　（1）要有赛事的原始记录 　　　（2）严格的核对检查制度 　　　（3）统一的操作规程 　　　（4）实事求是的科学作风 　　　（5）注意力集中，全心关注，责任心强 　　2、纠正系统误差的方法： 　　　（1）校正好的仪器、量具 　　　（2）作阴性、阳性标本对照及纠正试剂是否已变质 　　　（3）各种方法相互对照或用回收试验进行验证 　　　（4）用已知浓度的（定值血清）来验证 　　3、减少偶然误差的方法： 　　　（1）责任心强，工作仔细，思想集中，严格按照操作规程 　　　（2）校正过的仪器、量具 　　　（3）必须做重复测定取均值 　第二节质控材料和质控图的使用 　　质控材料的要求： 　　可以是质控溶液或血清 　　性质要稳定 　　包装较小，以免浪费 　　瓶间差异必须要小 　　含有与测定标本同样的基础物质。有正常与异常两种浓度。 　一、质控材料： 　　（一）第一参考物质：需用决定方法和高准确度的方法进行测定，国家确认的参考物质。 　　　　生物源性参考物质，定值参考血清。 　　　　用途：评价测定方法的可靠程度或用它证实干扰物质对参考方法或常规方法引起的偏差，以及了解决定性方法， 　　　　参考方法和常规方法三种结果的关系。 　　（二）第二参考物质：有水溶液或有机溶剂的参考物，或自制的定值血清，用于常规方法标准化。 　　（三）质控物质：人工混合血清或动物血清，用于室内和室间质控，有定值、未定值两种。又分冻干与液体两种。

二、质控图及使用：
　　（一）回顾性质控：
　　　第一阶段：最佳条件下的变异（OCV）
　　　第二阶段：常规条件下已知血清的变异（RCVK）
　　　第三阶段：常规条件下未知血清的变异（RCVK） 室内质控
　　　第四阶段：病人标本结果的统计分析
　　　第五阶段：实验室间质量评价（EQA）
　　　（二）如何进行室内质控
　　　用质控材料（最好用两种或三种浓度）插入日常检验标本一起进行测定，将质控与结果作图。
　　　1、Levy-Jenning质控图
　　　　（1）RCVV
　　　　（2）做质控图
　　　　（3）分析原因
　　　　　　质控目的：提高检验质量
　　　　（4）结果解释：
　　　　　　　是否失控
　　　　　　　是否漂移
　　　　　　　是否有倾向性
　　　2、Westgard质控处理原则：
　　　　（1）要求：
　　　　　　1）使用Levy-Jenning质控图的基础上
　　　　　　2）必须使用两种浓度的质控制材料
　　　　（2）规则内容：
　　　　　　1）“1 2S”规则：有一个质控结果超过S 2SD
　　　　　　2）“1 3S”规则：有一个质控结果超过X 3SD
　　　　　　3）“2 2S”规则：连续两次超过X 2SD
　　　　　　4）“R4S”规则：二种浓度误差相加超过SD
　　　　　　5）“4 1S”规则：一种浓度测定值连续次＞X+1SD或X-1SD或两种浓度测定值各连续二次超过此范围。
　　　　　　6）“1 UX”规则：一种浓度测定值连续10次或两种浓度各有5次偏在均值一侧。
　　　　（3）分析失控时的心理：
　　　　　　1）简单、迅速回顾整个操作过程，分析最可能发生误差的步骤，如核对计算、检查所用的吸管等量具、仪器
　　　　　　　等。
　　　　　　2）重复测定质控材料
　　　　　　3）用新的质控材料重新测定。
　　　　　　4）仔细检查仪器，如波长、灵敏度、比色杯、光源、标本成试剂探针等
　　　　　　5）用新的标准液
　　　　　　6）更新试剂
　　　　　　7）测定已定值的质控血清或已知标本值（定值血清或已知标本的测定值）
　　　　　　8）加测几份近期增做过该项目检测的病人标本
　注：失控发生后应详细记录具体情况，查找原因的步骤，分析整理过程及最后处理的办法等，以便查考。这样积累起来
　　　的检验，对提高实验室工作质量很有帮助。
　　　3、失控：考虑
　　　　（1）吸量不准 “1 1S”“2 2S”
　　　　（2）仪器的问题
　　　　（3）质控材料复溶不准或混合不均匀及有无蒸发
　　　　　　漂移
　　　　（1）标准物浓度是否改变
　　　　（2）新标准液与旧标准液有差异
　　　　（3）试剂变质
　　　　（4）在酶的分析中水温、PH、底物浓度、操作时间的改变
　　　　（5）波长
　　　　（6）使用未经校正的量具
　　　倾向性：
　　　　（1）试剂、标准液
　　　　（2）酶试剂，由于CO2溶解，改变其PH值
　（三）室间质控：
　　　1、组织形式:（1）国际；（2）全国；（3）省市；（4）学术团体或政府部门
　　　2、评价的步骤和统计方法：
　　　　1）评价活动的具体步骤：
　　　　　（1）领导机构＋参加单位
　　　　　（2）对参加单位进行编号
　　　　　（3）定期做室间质控（2月、3月）
　　　　　（4）定时测定和报送结果
　　　　　（5）及时统计处理数据，回报分析结果
　　　　2）评价结果的统计方法：
　　　　　（1）变异指数法（VI法）
　　　　　　变异百分数VI（%）＝
　　　　　　变异指数VIS＝VI/CCV ×100 CCV－－选择变异系数
　　　　　（2）Youden－Tonks双份法质控图
　　　　　　　A.说明这个方法不太好，测低值准，高值不准。
　　　　　　　B.方法不错，低、高都在 ±ISD以内。
　　　　　　　　eg：用酶法测Glu，用标准血清连续测25次，
　　　　　　　　　98.0 96.0 99.0 92.0 91.0 96.5 95.5 96.0 97.5

99.5 97.0 89.0 93.0 87.0 95.0 96.0 94.0 　　　　　　　　　94.5 98.0 91.5 92.0 92.0 91.0 90.5 89.0 　　　1、计算X、SD、CN（如有＞X 3SD要弃去此数值重新计算） 　　　2、用L－J 质控图作图（每10小格作为1SD，1SD－－兰，2SD－－红） 　思考题 　　　1、若干名词的的解释，尤其“准确度”、“精确度”, X、SD、CV、VIS属准确度，精度？ 　　　2、误差种类 　　　3、允许误差 　　　4、如何进行室内质控，如何评价 　　　5、如何进行室间质控，如何评价 　　　6、何为失控、漂移、倾向性误差 　　　7、VIS 　　　8、失控时的处理办法 　　　9、正确作L－J质控图。Westgard处理原则 　　　　失控：大于两次超过2SD 　　　　漂移：连续5个测定值在X的同一侧 　　　　倾向：连续并逐渐增加或降低5次测定 　　　　eg：1、用原浓度约为1.0当时的NaOH配制成0.01当量浓度的NaOH溶液，并用0.01当量浓度H2C2O4（草酸）杯定， 　　　　　　两次均用草酸0mL，而NaOH溶液用量均为3.8mL，问NaOH溶液如何处理？ 　　　　　　解：NaOH溶液偏浓，需加水较正至0.01当量浓度 　　　　　　（500-3.8 2）/3.8 0.2＝26（mL） 　　　　　　所以加水26mL 　　　　　　2、同原浓度约为1.0当量的NaOH在500mL容量瓶中配制0.01当量浓度的NaOH溶液，并用0.01当量浓度H2C2O4标 　　　　　　定，草酸0mL，NaOH溶液用量.2mL（两次），问NaOH溶液如何处理？ 　　　　　　解：NaOH溶液偏稀，需加原浓液较正至0.01当量浓度 　　　　　　　（1）经验计算：4mL→ 80格 　　　　　　　　　2×2/80＝0.05 　　　　　　　　　4.2mL→ 多2格 　　　　　　　　　5mL ×0.05=0.25mL→ 500mL 　　　　　　　　　所以若容量瓶中还剩00mL配制NaOH液，则应加原浓液0.20mL 　　　　　　　（2）A、因为每.2mL配制液中，多出0.2mL水 　　　　　　　　　　所以（500-4.2×2）/4.2×0.2＝23.4mL 　　　　　　　　　 B、设配制液浓度为X当量浓度 　　　　　　　　　　4.2X＝×0.01 　　　　　　　　　　X＝0.0095 　　　　　　　　　　所以原浓液浓度为0.95当量浓度 　　　　　　　　　C、设加原浓液YmL 　　　　　　　　　　0.95Y=0.01（Y＋23.4） 　　　　　　　　　　Y＝0.25mL 　　　　　　　　　　所以加原浓液0.25mL 上一页 ¦ 下一 第四章 临床生化方法的选择、建立和评价 ＜实验＞P13图2-1 　第一节 临床生化方法的选择 　　一、实验室方法的分级：P14 　　　（一）决定性方法： 　　　　　准确度最高，系统误差最小，与真值最接近 　　　　　用途：用于发展及评价参考方法和标准品。 　　　　　缺点：技术要求太高，费用昂贵，设备要求高，测定时间长 　　　（二）参考方法： 　　　　　已知其准确度和精主工，干扰因素少，系统误差很小，有适当的灵敏度，特异性。 　　　　　用途：用于鉴定常规方法，评价其误差大小，干扰因素。及较宽的线性范围。 　　　　　缺点：技术性要求高，费用贵，设备要求较高，测定时间较长 　　　　　所以c漏诊 b误诊 　　　　　灵敏度Se＝a/c+a Se＋漏诊率＝1 漏诊率 假阴性 　　　　　特异性Sp＝d/d+b Sp＋误诊率＝1 误诊率 假阳性 　　　　　所以b+c的交叉部分越小，说明方法越好。 　　　　　界点到Se和Sp的关系 　　　　　若以≥20u/L为界点，全部心梗病人为阳性，Se为100%，但Sp极差 　　　　　若以≥100u/L为界点，全部肺心梗病人为阴性，Sp为100%，但Se极差 　　　（三）常规方法：用途：常规生化。缺点：准确度、精确度相对较差 　　二、标准品的分级 P16 　　三、方法选择的要求 　　　　特异性好、线性范围广、灵敏度、准确度、精密度、训练时间、费用及医学上的用处。 　　　（一）实用性：快速微量、费用低廉、方法简便、安全可靠

（二）可靠性：精密度、准确度及特异性，检测能力－－检测方法的最低值。 　　四、方法选择的步骤：P18 　第二节 临床生化方法的建立 　第三节 临床生化方法的评价 P21 　　一、评价实验与分析误差类型的关系： 　　二、评价实验： 　　　（一）重复性试验 P22－－检验精度 　　　　　1.试验形式与方法： 　　　　　　（1）批内：同一批号的试剂作多次重复性试验 　　　　　　（2）天内：一天内作数次重复性试验 　　　　　　（3）天间： 　　　　　　（4）病人杯本的平行双份测定。 　　　　　2.分析样品的选择 　　　　　3.被测物浓度宜选择医学决定水平，CV一般＜5%，精密分析＜2% 　　　（二）回收试验：P23－－检验准确度 　　　　　即分析方法正确测定加入常规分析样品中的纯分析物的能力。 　　　（三）干扰试验：P25－－检验准确度 　　　　　非特异性：加入的物质本身和分析试剂反应 　　　　　干扰：加入物质改变了被测定物与试剂间的反应 　　　（四）方法比较试验：＜实验＞P27 　　　　　eg：系统误差（SE），偶然误差（RE），准确度与精度的关系： 　　　　　a、SE大，RE小，准确度差，精度好 　　　　　b、RE大，精度差 　　　　　c、SE大，RE大，准确度差，精度差 　　　　　d、SE小，RE小，准确度好，精度好 　思考题： 　　　　1.实验方法分级、标准品分级 　　　　2.选择实验方法的要求和步骤 　　　　3.建立实验方法应考虑哪些方面内容 　　　　4.评价实验方法内容和过程 　　　　5.举例说明如何做重复性试验，回收试验，干扰试验 　　　　　eg：测定Na n=40 甲医院测定值136，乙医院测定值153，作出L－J质控图，并计算出甲、乙医院的VIS 　　　　　　137、128、135、145、125、150、138、139、142、152 　　　　　　149、138、127、158、149、138、136、140、141、153 　　　　　　139、143、152、144、139、129、147、137、142、150 　　　　　　147、138、142、137、146、140、138、143、150、144 　　　　　　X＝141.7 SD＝7.3 CV＝5.2% 　　　　　　VI（%）＝X-X/X 所以VI甲＝136-141.7/141.7＝4.0% 　　　　　　VI乙＝153-141.7/141.7＝8.0% 　　　　　　VIS＝VI/CCV×100 CCV＝1.6% 　　　　　　VIS甲＝250 　　　　　　VIS乙＞400 　　　　　　失控：标准 　　　　　　仪器 　　　　　　方法 试剂：自配；厂家 第五章 临床生化室的作用和有效使用 　一、概述 　　（一）医生对生化室的希望、要求： 　　　　1.可靠地测定数值（化验结果） 　　　　2.出报告时间快 　　　　3.更多的化验项目 　　　　4.开展新的测定技术 　　（二）好的生化室应该是： 　　　　1.要不断开展新项目、新技术、更新旧项目、旧设备 　　　　2.开展质控保证制度 　　（三）生化室的管理目标： 　　　　数据可靠、报告及时、提供咨询、优质服务 　　（四）生化室对临床医生的作用： 　　　　相互尊重、密切合作、及时交流、充分有效地利用实验室以确保测定结果的可靠性，对病人的诊断和治疗作出决 　　　　策和指导。 　二、了解生化室的测定项目： 　　（一）作用：（1）诊断、监测、预后判断、治疗效果 　　　　　　　　　　Glu OGTT口服糖耐量, 肌酐 肌酐消除率, BuN (UREA×0.46=BuN) Crea CCR 　　　　　　　　（2）鉴别诊断： AMI 肝功能测定组合，急腹症，AMY淀粉酶 　　　　　　　　（3）对症状不明显或较轻或早期的病人提供诊断依据 　　　　　　　　（4）提供危险因素信息 　　　　　　　　　　chol TG HDL－C LDL－C 　　　　　　　　　　LDL－C（Mg/dL）＝TC 总胆固醇－HDL－C－TG/5（TG＜400Mg/dL） 　　　　　　　　　　TG＞400Mg/dL，则经验公式计算不准确。 　　　　　　　　　　HDL－C 35-65Mg/dL

　LDL-C <130Mg/dL
　　　　　　　　　　TC 200-250Mg/dL 监测，但不需服药
　　　　　　　　　　>250mg/dL 服降脂药，注意定期查肝功
　　（二）组合项目的建立：
　　　　肝功：ALT、AST、T-BiL 总胆红素 D-BiL A/G α-GT、 AKP
　　　　心肌酶谱：CPK（CK）、LDH、α－HBDH、AST
　　　　1.设计要合理（与临床医生共同讨论）
　　　　2.避免不必要的化验项目
　　　　3.防止浪费
　　　　4.适用于疾病的筛选
　　　　5.适用一些早期无症状疾病的诊断
　　　　6.一些疾病的危险因素作预防性监测。
　　　　　体检：Glu、ALT、BuN、chol、TG、α-FP、CEA、HBsAg
　　（三）标本种类：
　　　　常规标本：每日规定工作程序的一系列化验项目
　　　　eg：肝功、肾、血脂、心肌酶谱、血糖、电泳
　　　　急诊标本：P7
　　　　特殊标本：TDM、NH3
　　　　不急但需要
　　　　需特殊准备工作
　　　　标本不多，操作繁琐
　　　　化验申请单的要求：
　　　　（1）填写清楚，病人资料要全
　　　　（2）防止笔误
　三、标本的正确收集和保存：P7
　四、分析数据的正确评价与合理使用
　　（一）各实验室必须做到：
　　　　1.对分析方法的准确度、特异性、灵敏度、精度
　　　　2.方法测定的线性范围
　　　　3.自己实验室的正常参考范围
　　（二）通常医生要求报告回答两个主要问题：
　　　　1. 是否正常
　　　　2.两次结果之差是否有临床意义
　　　　　参考正常参考范围
　　　　　自己与自己比较
　　　　　正常参考范围：例数 100例左右；面广；血库标本
　　　　3.对参考值的建立和应用注意三点：
　　　　（1）应用统计学方法计算 X± 2SD
　　　　（2）性别、年龄、各族的影响
　　　　（3）参考值的上下限可以更动
　　　两次测定结果的差异有无临床意义：
　　　　（1）要有一定质量保证每次测定的SD和CV（%）
　　　　（2）两次化验的差异结果如果＜3SD 这种差异就无临床意义
　五、参考值范围
　　　范围分布较广，说明可能存在个体间生物学差异或方法学的差异
　　　改进方法学
　　　考虑人群分布
　思考题：
　　　　1.医生对生化室的希望，要求
　　　　2.生化室好的标准是什么
　　　　3.生化室服务质量与管理目标
　　　　4.测定项目的用途
　　　　5.通常临床
　　　　6.正常范围与医学决定水平的差别
　　　　7.什么是诊断的灵敏度和特异性
　　　　8.准确度、精度、SE、RE关系
第六章 生化室中计算机的应用
　一、一般医院计算机的联网情况
　科主任
　LIS host conter计算机处理中心 HIS
　Host
　LIS的任务和职能：
　　1.输病人资料，eg：姓名、性别、年龄、种族、出生日期、病史等
　　2.贴条编或编号
　　3.可输印象诊断或自算机自行印象诊断
　　4.调用病人的资料（有分级密码）
　　5.输化验结果
　HIS包括：
　　1.接诊室：eg：性别、姓名、年龄、种族、身高、体重、保证人、付款形式、收入院人、入院日期、病历号、初步诊
　　　断
　　2.诊室：病人情况
　　　（1）病情（自述的病史资料、病历号）
　　　（2）检查结果、处理、诊断
　　　（3）处方内容
　　　（4）调用病人的资料
　　3.急诊室：输病人资料、病情（自述和医生检查结果）, 治疗情况、处理方法、收费方式, 用药情况, 查找急诊化验
　　　结果
　　4.病房：病人资料, 每日病人检查情况, 用药情况, 调用病人病历资料 , 查结果, 通过电话加作项目
　　5.药房：根据医嘱发放药物, 输收费内容, 与医生直通电话
　　6.科主任（用分级密码）：调用本科内所有病人资料
　　7.医技科室主任
　　8.院长
　医务处处长，门诊部部长
　二、生化室计算机的应用：P10
　　（一）选用最适参考值

（二）用SD为单位分析测定值与正常值的偏离程度
　　（三）测定结果的储与调用
　　（四）资料的分析与筛选
　　（五）排除病人使用药物的影响
　　（六）计算机辅助诊断
　　　　电泳图谱、心肌酶谱分析、同I酶的分析、TDM的应用及监测，各种组合结果的分析，电解质及酸碱平衡的分析。
　　（七）与卫生部检验中心的联网
　　　　了解信息
　　　　输室间质控结果
　　　　调出质控评价结果
心肌酶谱
　1.血清酶总论：P232
　　LDH、AST、CK及其同I酶，α－HBD
　一、血清酶的来源和分类：
　　（一）根据来源及血浆中发挥作用：
　　　　1.血浆持异酶：主要在血浆中发挥催化作用的酶类
　　　　　eg：凝血酶原，凝血因子（X、ⅫI、Ⅶ）纤溶酶原，前激肽释放酶
　　　　　假性胆碱脂酶：铜蓝蛋白，脂蛋白脂肪酶，肾素
　　　　　假性胆碱脂酶：水解可能干扰乙酰胆碱脂酶活性的一些化合物
　　　　　铜蓝蛋白：是一种氧化酶，与Fe蛋白，动员有关
　　　　　脂蛋白脂肪酶：参与脂蛋白中脂肪的水解和储存
　　　　2.外分泌酶
　　　　　eg：唾液和胰淀粉酶，胰脂肪酶，胃蛋白酶，胰蛋白酶和前列腺酸性磷酸酶等。
　　　　　在血浆中很少发挥催化作用
　　　　　其浓度与其分泌腺体的功能有关
　　　　3.细胞酶：存在于各细胞和组织中进行物质代谢的酶类
　　　　　在血液中无重要的催化作用
　　　　　（1）一般代谢酶：无器官特异性
　　　　　（2）组织专一性酶：OCT、SDH、ADH主要存在于肝。其活性能较特异地反映肝cell的病变。
　　　（二）根据酶促反应性质可将酶分为六类：
　　　　1.氧化还原酶类：催化底物进行氧化还原反应。eg:LDH
　　　　　CHO CHO
　　　　　C=0＋NADH＋H+ LDH CH－OH＋NAD+
　　　　　COOH COOH
　　　　　丙酮酸 乳酸
　　　　　eg：LDH琥珀酸脱氢酶，细胞色素氧化酶，过氧化物酶
　　　　2.转移酶类：催化底物之间进行某些基团的转移或交换的酶类
　　　　　COOH CH3 COOH CH3
　　　　　（CH2）2 ＋HC－NH2 ALT （CH2）2 ＋ C＝0
　　　　　C＝0 COOH HC－NH2 COOH
　　　　　COOH　　　　　　　　　　COOH
　　　　　α-酮戊二酸 丙氨酸 谷氨酸 丙酮酸
　　　　　eg：转氨酶、已糖激酶、磷酸化酶
　　　　3.水解酶：催化底物之间发生水解反应的酶类
　　　　　eg：淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、磷酸酶
　　　　　　　　　　　　　　　ALP
　　　　　对－硝基苯酚磷酸盐 对－硝基苯酚＋磷酸盐
　　　　　　　　　　　　　　　水解
　　　　4.裂解酶类：催化底物移去一个基因而留下双键的反应或逆反应的酶类。
　　　　　eg：碳酸酐酶，醛缩酶
　　　　5.异构酶类：催化各种同分异构体之间互相转化的酶类
　　　　　eg：磷酸已糖激酶，消旋酶
　　　　　　　　　　　磷酸已糖激酶
　　　　　6－磷酸葡萄糖 6－磷酸果糖
　　　　6.合成酶类（连接酶类）：催化两分子底物合成－分子的化合物，同时必须偶联有ATP磷酸键断裂。
　二、血清酶的命名：
　　　　1.习惯命名法：根据酶来源，催化反应性质及底物来命名。
　　　　　底物：淀粉酶，蛋白酶
　　　　　性质：脱氢酶、转移酶
　　　　　来源：胰淀粉酶、胃蛋白酶
　　　　　底物＋性质：谷草转氨酶
　　　　2.系统命名法：酶反应底物、性质均要列出，各底物间以“：”隔开
　　　　编号：（1）1为氧化还原酶类
　　　　　　　　　 2为转移酶类
　　　　　　　　　 3为水解酶类
　　　　　　　　　 4为裂解酶
　　　　　　　（2）反应作用的位置，即可用于哪个基因
　　　　　　　　　1.1 －CH－OH
　　　　　　　　　1.2 －C＝0
　　　　　　　　　1.3 －C＝CH
　　　　　　　　　1.4 －C＝NH

1.5 －CH－NH2 　　　　　　　　　1.6 NADH、NADPH 　　　　　　　（3） 　　　　　　　　　1.1.1 氯化还原酶 CH－OH 受体：NAD+ NADP- 　　　　　　　　　1.1.2 氯化还原酶 CH－OH 受体：细胞色素 　　　　　　　　　1.1.3 氯化还原酶 CH－OH 受体：分子氧 　三、血清酶的去路： 　　（一）血清酶的排泄：P234 　　　　1.尿路：是血清中低分子量酶类主要去路 　　　　2.胆汁不是血清酶排泄途径 　　（二）肝或网状内皮系统对血清酶的清除： 　　　　肝脏对以酶原形式存在的酶类有消除作用 　　（三）酶蛋白在血管内的失活和分解： 　　（四）转入其它体液 　四、酶的活性单位及生理差异： 　　（一）酶的活性单位：在规定条件，每分钟催化1umol的基质发生转化所需要的酶量。 　　　　规定条件包括：温度、PH、缓冲系统、基质浓度及辅助因素 　　（二）酶的单位计算 　　　　1.根据标准计算： 　　　　　（U/L）酶活力单位＝A样品/A标准×C标准×Vt/Vs×1/t×1000 　　　　　总体积-样品+基质 　　　　2.根据反应底物的消光系数： 　　　　　酶活力＝A样品/ξd×Vt/Vs×1/t×1000 　　　　　消光系数 比色杯厚度 　　（三）血清酶的生理差异： 　　　　1.性别：男＞女 　　　　2.年龄：儿童 磷酸酶＞成人 婴儿 LDH 2倍成人 　　　　3.进食：对酶活力本身无影响，但可影响比色时的浊度 　　　　4.活动： 　　　　5.妊娠：ALT、LDH、ALP↑ 　五、疾病时血清酶改变的机制： 　　（一）合成异常：P238 　　　　1.合成减少 　　　　2.合成增加 　　（二）酶从损伤细胞中释放增加： 　　　　是疾病时大多数血清酶↑的主要机制 　　（三）其它机制： 　　　　肾衰→尿少→ 血淀粉酶↑ 　　　　药物，毒物可作为酶的抑制剂 2.AST的测定： 　　AST 谷草转氨酶（GOT） 　　天门冬氨酸氨基移换酶 　一、AST分布： 　　广泛分布于人体各组织、器官中，主要在心、肝、骨骼肌、肾、胰、脾、肺、RBC中。其中以心肌cell含量最丰富。 　　主要存在线粒体中（M－AST）。胞浆中（C－AST）仅占12%，是可溶性的正常血清中AST很少，只有上述组织发生病变 　　时，才释放入血。 　二、方法学介绍 　　（一）赖氏比色法：＜实验＞P115 　　　　1.原理： 　　　　　COOH COOH COOH COOH 　　　　　（CH2）2 ＋ CH2 AST （CH2）2 ＋ CH2 　　　　　C＝O HC-NH2 37℃ HC－NH2 C＝0 　　　　　COOH COOH COOH COOH 　　　　　酮戊二酸 天门冬氨酸 谷氨酸 草酰乙酸 　　　　　COOH CH3 　　　　　CH2 柠檬酸苯胺 C＝0＋CO2 　　　　　 　　　　　C＝0 脱羧 COOH 　　　　　COOH 　　　　　丙酮酸 　 　　　　　CH3 　　　　　C＝0 ＋ →丙酮酸－2.4－ ＝ ＋H2O 　　　　　COOH 硝基苯腙 　　　　　2.4－二硝基苯肼 酸性，草黄色，加碱，棕红色 　　　　　与标准浓度丙酮酸生成的苯腙比色（505nm） 　　　　2.正常参考值：8-28u 　　　　3.注意事项 　　　　　（1）溶血标本不能用于AST测定，因为RBC中AST是血清10倍。 　　　　　（2）M－AST、C－AST理化性质，Ag性均不同，由不同基因控制，但催化相同反应，是同I酶 　　　　　（3）赖氏比色法简易性，相对准确性，所以是普及的原因 　　　　　（4）难以确定在酶反应期内，产物的生成与时间成正比。 　　　　　　　草酰乙酸是AST竞争抑制剂，随反应进程，产物，酶反应不断。 　　　　　（5）显色反应及底物浓度问题。 　　　　　　　酮戊二酸也可与2.4－二硝基苯肼反应，产生另一棕色苯腙，使AST测定假阳性增高。 　　　　　　　为了减少其干扰，波长选在490-530nm，此时丙酮酸为－酮戊二酸2倍

2.4－二硝基苯肼在碱性溶液中也可呈色，使吸光度伪性增高。
　　　　　（6）A、偶联转氨作用：
　　　　　　　　　　　　　　　 ALT
　　　　　　　　丙酮酸＋谷氨酸 丙氨酸
　　　　　　　　所以肝疾病AST、ALT同时，使丙酮酸消耗，AST测定结果减低。
　　　　　　　B、产物旁路
　　　　　　　　　乳酸
　　　　　　　　　LDH ↑NADH＋H+
　　　　　　　　　丙酮酸
　　　　　　　　　↑
　　　　　　　　　α-酮戊二酸＋天门冬aa AST 草酰乙酸＋谷aa.
　　　　　　　　　↓MDH＋NADH＋H+
　　　　　　　　苹果酸
　　　　　　　所以受LDH、MDH干扰，使AST测定结果减低
　　（二）酶偶联一些外连续监测法：
　　　　1.原理：L－天门冬aa.＋α-酮戊二酸 AST 草酰乙酸＋谷aa.
　　　　　草酰乙酸＋NADH＋H+ MDH L－苹果酸＋NAD+
　　　　　340nm
　　　　吸光度下降值，计算AST活力
　　　　2.参考值：男＜40u/L 37℃
　　　　　女＜35u/L 37℃
　　　　3.注意事项：
　　　　　（1）采血后立即分离血清，避血溶血
　　　　　　　血清与血块不可长时间设置在一起
　　　　　（2）血清，室温4-8h，2-6℃ 7d -20℃ 8月 活力不变
　　　　　（3）抗凝剂血浆：
　　　　　　EDTA、2Na，肝素对AST无抑制作用
　　　　　　不能用草酸盐抗凝剂，因为可抑制AST活性
　　　　　（4）AST浓度过高，稀释重做。
　　　　　（5）不存在偶联转氨作用和产物旁路问题
　　　　　（6）不存在 酮戊二酸干扰，可适当提高底物浓度使反应完全
　　　　　（7）底物中存在谷氨酸脱氢酶（GLDH）
　　　　　　α-酮戊二酸＋NADH＋H+＋NH3 GLDH 谷aa.＋NAD+＋H2O
　　　　　　消耗NADH＋H+，使结果伪性增高。
　　　　　（8）轿清中丙酮酸LDH
　　　　　　丙酮酸＋NADH＋H+ LDH 乳酸＋HAD+
　　　　　　消耗NDAH＋H+，使结果偏高
　　　　　（9）在指示酶作用有，草酰乙酸可自动脱羧生成丙酮酸，使结果偏低。应加LDH，使之成为乳酸，从而更加准
　　　　　　确反映AST活力。
　　　　　　所以MDH、LDH共同作为指示酶
　三、临床意义：
　　　　1.AST在心肌中含量最多，所以在急性心梗时6-12h↑，48h达高峰，3-5d恢复正常
　　　　2.急性肝炎，手术后，药物中毒，AST明显↑
　　　　　肝Ca、慢性肝病，心肌炎，AST中度
　　　　　肌炎，胸膜炎，肾炎，AST轻度
　　　　3.急性肝炎，AST，ALT同时↑，可达正常值10-30倍，黄疸前期就已↑，有助于临床早期诊断。

3.AST同I 酶：
　　　<黄>血清酶测定时诊断心梗的意义：
　　　心肌C、肝C出现实质性损害　　M－AST　　C－AST↑
　　　M－AST↑对肝病预后有一定诊断意义
　　　心梗M－AST↑　所以M－AST越↑，心梗并发心衰的发病率、死亡率越↑，尤其推测死亡率方面意义更大。
4.血清乳酸脱氢酶的测定：　原理　PH对其影响　
　　　LDH　糖酵解酶，氧化还原反应
　　　有五种同I酶LDH1－LDH5
　一、LDH分布和特点：
　　　广泛分布，主要在肾，其次心，骨骼肌，其它肝、脾、胰、肺，上述组织病变，血清中LDH。主要催化以下反应：
　　　L－乳酸＋NAD＋　丙酮酸＋NADH＋H+
　　　PH碱　正反应（L－P）
　　　PH中性　逆反应（P－L）
　二、方法学
　　（一）比色法：＜实验＞P122
　　　　1.原理：L－乳酸＋NAD＋　LDH　丙酮酸＋NADH＋H+
　　　　　PH8.8
　　　　　丙酮酸＋2.4－二硝基苯肼　→　丙酮酸－2.4－二硝基苯腙
　　　　　酸 草黄色
　　　　　加NaOH　棕红色
　　　　　颜色越深，酶活力越大
　　　　2.参考值：225-540u/dL
　　　　3.注意事项：产物生成量与反应时间不成比例
　　　　　（1）标本严禁溶血　因为RBC内LDH活力是血清内的100倍。
　　　　　（2）LDH受重金属盐、EDTA、草酸盐的抑制。最好用血清标本
　　　　　（3）血清标本2-6　数天，室温48h
　　　　　（4）准确性和重复性在酶学检验中最差，因为五种同I酶与底物结合能力不同，最适反应条件不同，在病理
　　　　　　　LDH组成差异大，所以很难找出LDH最适反应条件。eg：心梗LDH1↑，肝病LDH5↑
　　　　　（5）结果＞2500u/dL，将标本稀释重做。
　　（二）连续监测法（酶法）：＜实验＞P120
　　　　1.原理：L－乳酸＋NAD＋　PH8.8-9.8　丙酮酸＋NADH＋H+
　　　　　逆反应比正反应速度快2-3倍　所以反应偏向左侧，多用P－L
　　　　　　　　　　　　　 LDH
　　　　　丙酸酸＋NADH＋H+ 乳酸＋NAD+
　　　　　　　　　　　　　 PH7.4
　　　　　340nm处监测，吸光度下降幅度与LDH成正比。
　　　　　2.参考值：240-460u/L 37℃
　　　　　3.注意事项：
　　　　　　（1）逆反应优点：
　　　　　　　　a.试剂用量少，所需NAD+，只是L－P所用NADH＋H+的3％，样品少
　　　　　　　　b.单位时间内吸光度变化大，逆反应线性范围较大，酶促反应速率比正反应快3倍，利于测定。　时间短
　　　　　　　　c.酶活力随时间的线性关系较长

（2）正反应优点：
　　　　　　　　a.NADH＋H+比NAD+稳定，价格低，易得到纯品。
　　　　　　　　　底物L－乳酸与逆反应底物丙酮酸稳定
　　　　　　　　b.L－乳酸对LDH的抑制低于丙酮酸对LDH的抑制
　　　　　　（3）连续监测法可利用正、逆反应，优于比色法。
　　　　　　（4）金属离子的存在可以降低NAD+稳定性
　　　　　　　　试剂中可加入EDTA，使EDTA络合金属离子，增加NAD+稳定。
　　　　　　（5）NAD+不稳定，产生对LDH有抑制作用的物质。在碱性液中比在酸性液中稳定，在Tris缓冲液中比在磷酸
　　　　　　　　盐缓冲液中稳定。
　　　　　　（6）某些批号的NADH＋H+还有LDH的物质，使用前检查NADH＋H+质量，NADH＋H+溶于Tris缓冲液，分别在
　　　　　　　260nm和340nm测吸光度，应＜2.3，若＞2.3，说明含有在260nm处有吸收峰的杂质，如NAD+、腺苷。
　　　　　　（7）α－酮丁酸，羟基丙酮酸、乙醛酸可代替丙酮酸作底物。
　　　　　　（8）标本不能溶血
　三、临床意义：
　　　1.LDH↑：急性心梗、骨骼肌损伤、某些肝炎、白血病、肝硬化、阻塞性黄疸及恶性肿瘤。
　　　2.心梗：12-24h，LDH↑，48-72h达高峰，1-2W后恢复正常
　　　3.恶性肿瘤晚期LDH，恶性肿瘤引起的胸腹水中LDH↑
　　　4.慢性肾小球肾炎、SLE、糖尿病肾病等病人中，尿LDH可达正常人3-6倍，尿中含多种抑制LDH活性物质，如尿素，
　　　　小分子肽类。
　　　　低PH值也可抑制LDH活性。
　　　5.尿毒症患者LDH正常，透析后LDH↑，因为体内尿素较高
5.LDH同I酶：　<实验>P123
　　LDH有两个亚单体：M（肌肉）　H（心），组成的四聚体。
　　LDH1　　HHHH　　　　心肌Cell RBC WBC
　　LDH2　　HHHM LDH1
　　LDH3　　HHMM 肺、脾、胰、甲状腺、L结
　　LDH4　　HMMM　　　　骨骼肌、肝
　　LDH5　　MMMM　　　　　LDHS
　　H亚基　酸性aa碱性溶液中带电荷较多，∴电泳LDH1在最前
　　∴LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5　正常血清含量
　　 ????????????LDH
　?　1.原理：L－乳酸＋NAD+-------丙酮酸＋NADH＋H+
　　　　NADH＋H+＋氧化型PMS-------还原型PMS
　????????　　　 吩嗪甲酯硫酸盐
　　　　还原型PMS＋四氮唑蓝-----------甲？兰色
　　　2. 临床意义：　P247图15-2
　　　　A.急性心梗　　血清LDH1＞＞LDH2　∵心肌C内LDH1大量释放入血
　　　　B.肺梗塞　LDH3↑
　　　　C.急性肝炎　　早期LDH5↑　　慢性肝炎、肝Ca骨骼肌损伤也可↑
　　　　D.阻塞性黄疸　　LDH4↑↑　　　LDH5↑
6.血清α－羟丁酸脱氢酶的测定（HBD）
　　HBD　PH7.4
　　1. 原理：α－酮丁酸＋NADH＋H＋-----------α－羟丁酸＋NAD＋
　　　　HBD↑　　主要反映LDH1和LDH2↑　。以α－酮丁酸为底物，测LDH无LDH，HBD也检测不到
　??????????????　　　碱
　　　　A. α－酮丁酸＋2.4硝基苯肼-----棕色490nm　手工比色法。
　　　　　颜色越深,说明HBD活性越低。
　　　　B.340nm处监测吸光度↓，下降幅度越大，HBD活性越高。连续监测
　　2. 临床意义：
　　　（1）急性心梗HBD↑　　　肝脏疾病HBD　N
　　　（2）正常人HBD/LDH＝0.67
　　　　　急性心梗HBD/LDH　0.8　　　　　　肝脏疾病HBD/LDH＜0.6
7.肌酸激酶的测定（CK）：
　　腺昔三磷酸：肌酸－磷酸转移酶
　　－CK分布和特点：
　　主要在胞桨和线粒体。骨骼肌↑↑、心肌、脑、子宫、膀胱、前列腺、肝、RBC中无CK。
　　PH9.0
　　肌酸＋ATP-------磷酸肌酸＋H＋＋AOP
　　PH6.7CK
　　Mg２＋必要激活剂
　　Mg２＋、ADP过量可抑制CK活性
　　CK为巯基酶，易受Mn２＋、Ca２＋、Cu２＋、Zn２＋抑制
　　CK同工酶三种：CKBB、CKBB、CKMM
　二、方法学：
　　（1） 比色法：

A. 利用正反应： 　　　　　　???????ATP PH9.0 　　　　B.测磷法：肌酸＋-----------酸肌酸＋H＋＋AＤP 　　　　　　　　　　　　　　CK 　　　　　　　　　　　　　　水解 　　　　　　　　　磷酸肌酸--------肌酸＋磷酸（H３PO４） 　　　　　　　　　　　　　　酸性 　　　　　∵ATP.ADP对酸稳定，不会水解。 　　　　　H３ PO4+12H2MOO4-------H3P0412M0O3+12H2O 　　　　　铜酸 磷铜酸墙铁壁 　　　　　↓氨基荼磺酸 　　　　　铜兰 　　　　　颜色越深，CK活性越高。 　　　　　优缺点：有内源性磷酸干扰，需做血清空白。 　　　　　P测定方法稳定，但繁琐。 　　　（2）酶偶联－丙酮酸测定法： 　　　　　　　　ATP　PH9.0 　　　　　肌酸＋----------磷酸肌酸＋H＋＋ADP 　　　　　　　　　　CK 　　　　　　　　　　　　　　　丙酮酸激酶 　　　　　ADP＋磷酸烯醇式丙酮酸----------丙酮酸＋ATP 　　　　　丙酮酸＋2.4－二硝基杂肼------丙酮酸－2.4－二硝基苯腙 　　　　　颜色越深，CK活性越高。 　　　　　优缺点：为排除内源性丙酮酸干扰，需做血清空白。 　　　　　丙酮酸激酶价格贵，不易获得。 　　　　　B利用逆反应：目前常用比色法，＜实验＞P128 　　　　　　　　　　　　　　　　PH6.7 　　　　　原理：磷酸肌酸＋ADP--------肌酸＋ATP 　　　　　　　　　　　　　　　　CK 　　　　　肌酸＋α-荼酚＋双乙酰------红色化合物 　　　　　颜色深，CK↑ 　　　　　优缺点： 　　　　　做血清空白，排除内源性肌酸干扰。 　　　　　试剂不稳定。 　　　　　反应速度快，敏感性高。 　　　　　α-荼酚和双乙酚对胍基化合物都可产生红色反应，如：肌酐，胍乙酸，精aa。 　　　　　尿毒症病人的肌酐　　影响CK比色。 　（二）紫外分光光度法： 　　　　A．利用正反应： 　　　　　　　　　　　PH9.0 　　　　　　肌酸＋ATP------磷酸肌酸＋H＋＋ADP 　　　　　　　　　　　CK 　　　　　　　　　　　　　　　　丙酮酸激酶 　　　　　　ADP＋磷酸烯醇式丙酮酸---------丙酮盐＋ATP 　　　　　　　　　　　　　　　　LDH 　　　　　　丙酮酸＋NADH＋H＋--------乳酸＋NAD＋ 　　　　　　　　　　　　　　　　PH7.4 　　　　　　340nm监测NADH＋H＋下降 　　　　　　下降幅度↑，CK↑ 　　　　　　优缺点： 　　　　　　正反应速度慢 　　　　　　有内源性丙酮酸影响，做血清空白。 　　　　　　丙酮酸激酶价格贵。 　　　　　B．利用逆反应： 　　　　　　磷酸肌酸＋ADP　CK　　肌酸＋ATP 　　　　　　PH6.8-6.9 　　　　　　　　　　　已糖激酶HK 　　　　　　ATP＋葡萄糖---------6－磷酸葡萄糖＋ADP 　　　　　　　　　　　　　　　　　G-6-PD 　　　　　　6－磷酸葡萄糖＋NADP＋--------6－磷酸葡萄糖酸＋NADPH＋H＋ 　　　　　　340nm监测吸光度↑，CK↑ 　　　　　　优缺点： 　　　　　　反应速度快，不需做血清空白，故临床常用。 　　　　　　参考值：男　38-174　　U/L　　37℃ 　　　　　　　　　　女　26-140　　U/L　　37℃ 　　　　　　干扰因素： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　GR 　　　　　　（1）GR：GSSG＋NADPH＋H＋--------------ZGSH＋NADP＋ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　谷胱甘肽还原酶 　　　　　　　　氧化型谷胱甘肽　　　　还原型谷胱甘肽　　用于维持NADPH＋H＋稳定性 　　　　　　　　∴GR可使CK↓∵消耗NADPH＋H＋，而ZGSH中往往混有GSSG。 　　　　　　　　可加入NAC（乙酰半胱氨酸）或二硫苏糖醇代替ZGSH，避免CK↓ 　　　　　　（2）腺苷酸激酶（AK）： 　　　　　　　　　2ADP　　　ATP＋AMP 　　　　　　　　　∴增加反应底物，使CK↑

　RBC内无CK，严重溶血，使AK释放，CK↑
　　　　　　　解决方法：
　　　　　　　　（1）AK特异性竞争剂。如AMP，二腺苷五磷酸（AP5A），可抑制AK。
　　　　　　　　　　　AP5A对肌肉，RBC中AK抑制作用大。
　　　　　　　　　　　AP5A对肝，肾中AK抑制作用小。
　　　　　　　　（2）不加入磷酸肌酸，再测定。减去干扰因素，即为CK值。
　三、注意事项：
　　　1．标本避免溶血，轻度溶血影响不大，重度对CK有影响。
　　　2．血清中CK不稳定，室温4h，4℃12h酶即可失活，硫基被氧化。
　　　　　加二硫苏糖醇，乙酰半胱氨酸，硫基乙醇防止硫基氧化
　　　　　NAC
　四、临床意义
　　　1．急性心梗，血清CK↑↑
　　　　发病4-6h　CK↑，12-24h达高峰，升高幅度大，2-4d恢复正常。
　　　2．CK对心肌缺血和心内膜下心肌梗塞的诊断比其它酶灵敏。
　　　3．CK测定应用于肌肉疾病诊断。
　　　　（1）性连锁遗传性进行性肌营养不良疾病发作时，CK↑
　　　　（2）多发性肌炎，肌肉损伤，CK↑
　　　　（3）术后，酒精中毒，脑血管疾病，CK↑
　　　　（4）运动后，CK↑
8．CK同I酶
　　　CK有两个亚单位：M－肌型亚单位，B－脑型亚单位，组成二聚体
　　　CKMM　　96-100％
　　　CKMB　　　＜4％　　心肌里含量
　　　CKBB　　　0％ 上一页 ¦ 下一页
CKBB％
一、（一）电泳法：
????原理：PH8.6缓冲液，三种同I酶同时向阴极泳动，CKMM最快，其次为CKMB，CKBB几乎原地不动。
????
??（二）免疫抑制法：
????原理：CK－M多克隆抗体完全抑制CKMM，半抑制CKMB，但CK－B活性不受影响。测定剩余CK活性。所得B亚单位结果
????乘以2，即为CKMB活性。
????缺点：假定标本中无CKBB活性，若标本中有CKBB或AK，可使CKMB结果偏高。
二、参考值：CKMB＜4％。
三、临床意义：
??1．心梗时，有CKMB，CKMM两种同I酶，以CKMB为主。
????1-4d，MB易消失。∴MB易在血中自行灭活。
????12-36h更易查出CKMB，梗塞后期不易查到CKMB
??2．脑血管疾病，肌营养不良，骨骼肌损伤，术后，酒精中毒以CKMM增高为主。
??3．CKMB＞5％，诊断心梗。
?注：血清酶测定在诊断心肌梗塞中的应用P245

无机离子的测定　
?1．血清钾、钠的测定：
????Na＋ 、K+、 Cl－、Ca2＋、Mg2＋、P、Fe 、Zn、Cu等浓度相对恒定。
??一、钾、钠的分布和来源：
????1．钾：血K98％位于cell内。RBC内K104mmol/L，血清内K3.5-5.1mmol/L
??????血清内K约为RBC内的1/20
??????来源：食物中的钾盐。90％经小肠吸收入血，大部分由肾排出体外
??????∴钾是cell内液的主要阳离子。
????2．钠：钠是cell外液的主要阳离子。
??????血清Na 140mmol/L，cell内Na12mmol/L
??????来源：食物　　由肾排出体外
??????44％在cell外液，46％在骨骼中，10％在cell内液。
??????可交换Na 　　cell内外液的Na
??????不可交换Na　　　骨骼中Na，45％可交换，1％在磷酸盐结晶中血清中以NaCl形式存在。
????3．生理功能：维持体内渗透压
　　　　　　保持酸碱平衡
　　　　　　维持神经，肌肉正常应激功能。
??二、方法学介绍：
???（一）火焰光度法：＜实验＞P75　
??????1．原理：
?????　 　　　
????????（1）内标法：用锂（铯）溶液稀释标本和标准，利用K、Na信号与Li信号比值作定量参数。
????????（2）直接溶解法：用蒸馏水稀释100倍。
??????2．参考值：Na 136-146mmol/L K3.5-5.1mmol/L
??????3.附注：
???????（1）内标法：Li 671nm，铯871nm
?????????加锂滤光片，与光电管作参比电路。
?????????以锂溶液作稀释液，调零点，提高准确性和精密度，减少雾化速度和火焰波动引起的误差。

（2）管道要畅通
???????（3）血标本避免溶血
???????（4）水和乙醇吸入雾化器，以清洗管道。
???????（5）快速，准确，是目前较常用方法。但需特殊仪器，易有稀释误差。
???????（6）1-5％原子在火焰中被激发发光，但对精密度和准确性定量以足够用。
???????（7）离子的生理作用是他们在共所溶解的水的体积中浓度的函数，在高脂血症和高蛋白症时，血清中水体
?????????积减少，离子在样品总体积实际浓度，　　其原因是脂质和脂蛋白占据Na、K水溶液体积，经稀释后造
?????????成实际与计算的误差。
?????????火焰光度法可造成假性低钾。
????（二）离子选择电极法（ISE）：＜实验＞P77　　影响因素
???????离子选择电极是一种膜电极，特待测液与测定系统分开。
???????Na电极　　多维玻璃膜　　永久性膜
???????K电极　　　缬氨霉素膜　　需更换
???????当溶液中被测离子接触电极，发生迁移，产生电势，可根据电势产生大小测定离子浓度大小。
???????1．直接电位法：样本不稀释，直接进入测定系统。只对水相中活化离子产生电位，与样品脂肪、蛋白质无???????? 关。
???????2．间接电位法：样品和标准经一定离子强度和PH值的稀释液进入稀释再送入电极管道。与火焰法测得结果
????????相似。
????????在高脂血症和高蛋白血症时，结果偏低。
????????直接电位法比间接电位法测得结果高2-4％。
????????稀释后不易损伤电极膜，不阻塞管道。大型自动分析仪用间接电位法。
???????3．附注：
????????（1）离子选择电极，选择性高，钠电极Na:K=300:1
??????????钾电极K:Na=5000:1
????????（2）测定样品中避免有气泡混入电极，否则结果不准。
????????（3）高脂血症和高脂蛋白血症时，应用直接电位法测定，避免火焰法和间接电位法。
????????（4）理论上肝素抗凝含血也可测Na、K，但含血易阻塞管道，损伤电极。
????????（5）按血浆水概念，直接电位法测得结果比火焰法高7-9％，但实际结果往往一致，最多有0.9-2％的差
??????????别。
????????（6）测定时不能有氨的污染。∵高浓度氨可错误地提高K的测定值。
????????（7）避免溶血。
??三、临床意义：＜实验＞P76
????1．血K↑　
?????（1）急性肾功能衰竭　∵尿少→排K↓→血K↑
?????　　 肾cell大量破坏→cell内K大量入血。
?????（2）肾上腺皮质功能减退：∵肾上腺皮质H↓→排K↓→血K↑
?????（3）严重溶血成组织损伤。
?????（4）急性酸中毒或缺氧　∵酸中毒，cell内K大量移至cell外。
?????（5）食入或注射大量钾盐。
????2．血K↓：
?????（1）钾摄入不足，　eg：长期饥饿，禁食。
?????（2）钾丢失过多。
???????1）严重呕吐，腹泻，胃肠减压。
???????2）大量应用排K利尿剂及肾上腺皮质H。
???????3）肾上腺皮质功能元进或醛固酮增多症。
???????4）某些消耗性疾病，eg：恶性肿瘤。
???????5）代碱时，肾排K过多，cell外K大量移入cell内。
???????6）大量出汗。
?????（3）血K在体内分布异常：
???????1）心衰或肾性水肿或大量输入无K液体，使cell外液被稀释，血K↓。
???????2）急性碱中毒，cell外K移至cell内。
???????3）胰岛素治疗糖尿病，将葡萄糖合成糖元，cell外K移入cell内，使血K↓。
???????4）棉籽油性低钾麻痹症。
????3．血Na↑：很少见，eg：大量输入含Na液体。
????4．血Na↓:

（1）严重呕吐，腹泻，胃肠造瘘。
?????（2）慢性肾炎并发尿毒症，糖尿病酮症酸中毒，肾上腺皮质功能减退。
?????（3）大量应用排Na利尿剂。
?????（4）大面积烧伤，广泛性炎症。　∵血浆外渗，血Na丢失。
?????（5）大量排汗，腹水。
??注：所测血清Na含量与机体总Na量并不成比例。
????机体Na↑，多件有水潴留，水肿，测得血Na可N
????机体Na↓，通过垂体后叶H调节，使肾小管对水重吸收↓，血清Na可N。
????金氏单位：100mL血清在37℃与基质作用15min，产生1umol丙酮酸为1金氏单位。
????C样＝A样/A标×C标×V标/V样×1000
????（mol/l）
2．血清钙的测定：
??一、钙的分布、吸收、排泄、P86
????99％骨骼，以磷酸钙和碳酸钙形成存在。
????血中Ca2+很少，不及1％。
????蛋白结合钙可因PH而解离成蛋白质和Ca2＋
????Ca与抗凝剂EDTA或螯合剂结合时，不能被透析，也不能与一个显色的生色团发生反应。
????小肠上段吸收。PH↓　VitD可促进Ca的吸收。
????食物中只有40-50%的Ca被吸收入血。
????70-90％从粪便排出，尿液中有10-30％。
????∴PH↑，Ca2＋； PH↓ Ca2＋↑ ，但血清总Ca不变。
??二、方法学介绍：
???（一）草酸盐沉淀和氧化还原滴定：
?????Ca2+＋草酸盐→Ca－草酸盐
?????↓H2SO4
??　　　2KMnO4＋3H2SO4＋草酸盐　→　K2SO4＋2MnSO4 ＋10CO2＋8H2O
???（二）有色阴离子的沉淀：
?????Ca2+＋ 氯冉酸盐→Ca－氯冉酸盐
????OH-↓EDTA
????? Ca-EDTA＋氯冉酸（紫红色）
???（三）荧光滴定法：
??　　　Ca2+＋钙黄绿素→Ca－钙黄绿素（荧光）
?????↓EDTA
?????Ca-EDTA＋钙黄绿素（荧光消失）
???（四）EDTA滴定法：＜实验＞P80
?????原理：
????
?????参考值：成人2.1-2.5mmol/L （8.4-10mg/dL）
?????儿童：2.75-3.25mmol/L　　（11-13mg/dL）
??注意事项：
?????（1）calcon指示剂在碱性溶液中不稳定，加入指示剂后随即滴定。
?????（2）滴定法关键是判断反应滴定终点，需反复练习。
?????（3）饱餐后血清测Ca，滴定终点不敏感。
???????脂血滴定误差较大。
???????轻度溶血无明显影响，重度溶血影响大。
?????（4）此法适用于小试验室，且样品用量少。
（五）邻甲酚酞络合酮直接比色法：＜实验＞P82
????原理：邻甲酚酞络合酮是一种酸碱指示剂，也是金属络合染料
????酸　中性　无色
??????碱性　　紫色
????Ca2+＋邻甲酚酞络合酮　PH11.0　　Ca－邻甲酚酞络合酮　　575nm比色
????加入8－羟基喹啉消除Mg2+干扰。∵Mg2+也可与邻甲酚酞络合酮反应。
????参考值：
????成人：2.03-2.54mmol/L　　（8-10Mg/dL）
????儿童：2.25-2.67mmol/L (9-11Mg/dL)
??注意事项：
????（1）此反应对PH值敏感。中、酸性，邻甲酚酞络合酮无色；碱性，呈紫红色。
??????PH10.5-12此反应敏感性好，∴此反应选用PH11.0
????（2）8-羟基喹啉络合Mg2+，去除Mg2+干扰。
????（3）本法对Ca非常敏感，∴器皿要洁净。
????（4）本法可用肝素抗凝血，不能用Ca的螯合剂和草酸盐抗凝。
????（5）胆红素，蛋白质，无机P对测定结果无影响。脂血有影响，需作血清（样品）空白，消除其浊度影响。
????（6）适合自动化分析仪，是目前较常用的方法。
??（六）偶氮胂Ⅲ比色法：
????原理：Ca2+＋偶氮胂Ⅲ→Ca-偶氮胂Ⅲ
?????　　　　（玫瑰红色）　（紫兰色）
????在中性，酸性溶液中，偶氮胂Ⅲ呈玫瑰红色，与Ca2+结合，形成紫兰色复合物，与同样处理的钙标本，在660nm处

?比色，可求得血钙浓度。 ????参考值：2.1-2.6mmol/L　（8.2-10.4Mg/dL） ??注意事项： ????（1）胂Ⅲ是有毒物质，污染皮肤要用大量水冲洗。 ????（2）溶血和胆红素无干扰，Hb20g/L，BiL 20Mg/L 可无影响，脂血可产生正干扰，要加血清空白。 ????（3）本法特异抗凝，呈色稳定。 ????（4）可用肝素抗凝，螯合剂、EDTA、草酸盐不能用于此法。 ????（5）甲方病人接受EDTA治疗，血清不能用此法测定。 ?三、临床意义：＜实验＞P81 ???1．血Ca↓： ????（1）甲状旁腺功能减退。甲状旁腺素↓→　骨溶解↓→血Ca↓ 　　　　（2）VitD缺乏症。 　　　　（3）婴儿手足抽搐症及骨质软化症。 　　　　（4）Ca及VitD摄入不足，吸收不良，eg：长期低Ca饮食，腹泻。 　　　　（5）肾脏疾病　　肾小管对Ca重吸收↓ 　　　　（6）低蛋白血症，eg：恶性肿瘤，严重肝病→血清白蛋白↓→血Ca ??????此时离子钙N或略　　∴临床上无症状。 ???2．血Ca↑：（1）甲状旁腺功能亢进　　　甲状旁腺素↑　　促进骨盐溶解 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肾小管对Ca重吸收 ????????（2）骨肿瘤　eg发生性骨髓瘤 ????????（3）急性骨萎缩和骨折后期。 ????????（4）大量应用VitD治疗 ????????（5）血中CO2张力的疾病，　eg：肺气肿，慢性肺功能衰竭。 3．离子钙的测定： ????原理：离子选择电极 ????Ca离子选择电极膜与Ca2+结合，若Ca2+在膜内，外两面分布不均。将产生跨膜电位，因电极内[Ca2+]恒定，所以 ????膜电位变化与样品中[Ca2+]成比例。 ????参考值：成人1.13-1.3mmol/L （4.5-5.2Mg/dL） ????儿童1.18-1.35mmol/L　（4.7-5.4Mg/dL） ????（1）血清离子钙＝6×Ca-TP/3/TP+6　　　　　适用于正常人的正常血清 ??????TP－血清总蛋白（g/dL） ????（2）测离子钙最好用血清标本，∵抗凝剂可降低[Ca2+] ?????　肝素浓度达30U/mL，可使[Ca2+]下降3-5％。 ????（3）非扩散型Ca可随白蛋白增减而改变，当白蛋白↓，血钙↓，但不影响[Ca2+] ????（4）Ca2+随PH改变而波动。PH↓ [Ca2+]↑　PH↑　[Ca2+]↓ 血CaN ??????∴血清总Ca不变，临床上亦可出现抽搐现象。 4．血清无机磷的测定： ??一、血磷的分布、吸收、排泄： ????400-800g P 70-80％沉积于骨骼中，其余大部分构成软组织，只有小部分存在体液中。 ????体液中P　　有机磷：磷酸酯、类脂质、核酸 ??? 　　　　　　无机磷：H2PO4-　HPO42-　　PO43- ?　　　　　　　　　　　　　80-85％ ??????????????70％± 30％ ????肾是排P的主要器官，以磷酸盐形式排出，粪便也可排PP主要经肾小管重吸收。 ????Ca.P代谢调节主要是甲状旁腺素（PTH），降钙素，VitD　PTH：血Ca↑，血P↓ ??二、方法学介绍：测定无机P ????（一）钼兰法：*（NH4）6M07O24＋3H2SO4＋4H2O→7H2M0O4＋3（NH4）2SO4 ?????＜实验＞P83　　12H2M0O4＋H3PO4→12M0O3•H3PO4＋12H2O ????????????????????↓还原剂 ???????????????????磷钼蓝　　660nm比色 ?????用三氯乙酸沉淀蛋白，在滤液中加钼铜酸铵试剂，使与P结合成磷钼酸以氨基荼磺酸还原，生成钼蓝，与同样处 ?????理的标准比较。 ?????参考值：成人0.97-1.61mmol/L（3-5Mg/dL） ?????儿童1.29-1.94mmol/L（4-6Mg/dL） ??注意事项： ????（1）空腹取血。进食后，可使血P↓ ????（2）标本避免溶血，∵溶血，RBC内有机P进入血清，经磷酸酶水解，生成无机P，使血P↑。 ????（3）过量草酸盐测定，可使P测定不易显色。

（4）吸取蛋白滤液要小心，避免沉淀上浮。 ????（5）PH↓，呈色慢，颜色浅。PH↑，显色快，但增加过量钼酸的干扰，三氧乙酸20％为宜。 ????（6）温度、时间对反应有影响。∴温度为恒温，t为10min ????（7）氨基荼磺酸若变色，需重新结晶。 ????（8）酸中毒?　　H2PO-4:HPO42-=1：1 ???? 　　碱中毒 ?H2PO-4:HPO42-=1：9 ?? ????PH7.4　　　 H2PO-4:HPO42-=1：4 ?????? 尿液PH4.5　 H2PO-4:HPO42-=100：1 ??????∴无机P最好用Mg/dL表示，而不用mmol或Meg表示。 ????（二）紫外分光光度法： ??????原理：在酸性溶液中，磷酸根离子与钼酸铵反应，成比例生成杂多酸复合物，在340nm处测吸光度，与同样处 ??????理标本比较，可测得血清P含量。 ??????参考值：同前 ??注意事项： ????（1）本法不能用血浆。∵抗凝剂使结果偏低。 ????（2）溶血标本不能用于测于测底　∵使结果偏高 ????（3）本法测定非还原磷钼酸盐复合物，方法简单灵敏，试剂稳定是目前实验室常用方法。 ????（4）水溶性标准和血清标准反应不一致，建议采用血清标准较理想。 ????（5）PH↓至1.0　反应速度慢　　∴PH1.0-2.0 ?????? PH＞2.0　　钼酸盐产生还原反应 ????（三）孔雀绿直接显色法： ??????P＋孔雀绿钼酸盐　　　绿色复合物 ??三、临床意义：＜实验＞P84 ????1．生理性变化：糖代谢旺盛，血清中P　→cell内参与代谢　　　血P↓ 　　　　　　　妊娠，血P↓ 　　　　　　　夏＞冬，∵紫外线影响 ????2．病理性改变： ?????（1）血P↑：①甲状旁腺功能减退　PTH↓→血P排泄↓→血P↑ ??????　　　　　②VitD过多症 ??????　　　　　③肾功不全，肾排P障碍，血P↑ ??????　　　　　④多发性骨髓瘤及骨折愈合期 ??????　　　　　⑤急性肝坏死和粒细胞性白血病 ?????（2）血P↓：①甲状旁腺功能元进 ??????　　　　　②组织利用糖↑　eg：进入大量葡萄糖，注射胰岛素。 ??????　　　　　③VitD缺乏引起的佝偻病 ??????　　　　　④某些肾小管性疾病，使P重吸引↓ ??????　　　　　⑤特发性脂肪痢　　∵妨碍VitD和P的吸收，血P↓ 5．血清氯化物的测定： ??一、来源、分布： ????来源于食盐，经肠道吸收，随尿液排出体外 ????cell内、外均有分布，cell内含量为cell外一半。 ????cl-是cell外液的主要阴离子。 ????血浆中以NaCl形式存在，RBC内以KCL形式存在。 ????生理功能：调节机体酸碱平衡，渗透压，电解质平衡，参与胃液中胃液生成。 ??二、方法学介绍： ???（一）硝酸汞滴定法：＜实验＞P78 ????? ??????操作：100ul血清，0.9ml蒸馏水，二苯卡巴腙指示剂（中性，桃红色） ??????1NHNO3（指示剂，中性，无色） ??????Hg(NO3)2滴定 ??????参考值：96-106mmol/L ??注意事项： ????（1）血清有黄疸、溶血、脂血、终点难以观察。需作血滤液。 ????（2）Hg（NO3）2易潮解，称取时要迅速。配制时，光加入HNO3和蒸馏水防止形成HgO沉淀。 ????（3）标本取出后，立即将血清和RBC分离，?放置过久，血中CO2溢出，血变碱为维持血酸碱平衡，cl- cell内→ ??????外，使血cl↑。 ????（4）二苯卡巴腙，是酸碱指示剂。 ??????PH＜6　　无色 ??????PH7　　　桃红色 ??????PH8　　　橙红色 ??????PH9　　　深红色 ????（5）难点在于终点的判定　血中有高pno，终点呈色深浅，变化不稳定。受BiL，Hb，血脂干扰。 ????（6）加2滴HNO3　1＝提供酸性环境，使指示剂无色→淡紫色，易于终点判定。
	作者： 小志2001 2005-6-21 20:08 　 回复此发言

18

回复：临床生化检验

????　　　　　　　　2＝二苯卡巴腙用乙醇溶解，HNO3避免乙醇沉淀血清蛋白质，影响结果判断。 ???（二）硫氰酸汞比色法： ?????原理：2Cl-＋Hg(SCN)2 → HgCl2＋2SCN- ?????3SCN-＋Fe3+　→Fe（SCN）3紫红色络合物 ?????参考值：同前 ??注意事项： ????（1）试剂有毒性、腐蚀性 ????（2）恒温 ????（3）受Hb，BiL，Pno干扰，采用小体积，∵样品用量少，Hb，BiL,Pro不产生干扰，BiL 22Mg/dL,TG 600Mg/dL可 ??????不影响结果。 ????（4）此法为经常使用方法，精密度，准确度较好。 ????（5）氟化物、溴化物可使结果偏高。 ??三、临床意义： ????1．血Cl↑ （1）急、慢性肾小球肾炎导致衰竭及尿道和输尿管梗阻，导致肾排Cl↓，血Cl↑。 ?????　　　　（2）氯化物食入或V注入过多。 ?????　　　　（3）过度换气，引起呼喊。 ????2．血Cl↓：（1）丢失过多，eg：严重呕吐，腹泻及胃肠造瘘。 ?????　　　　（2）慢性肾上腺皮质功能减退成严重糖尿病患者，排尿过多而丢失大量Cl-。 ?????　　　　（3）长期应用某些利尿剂大量出汗可丢失大量Cl-。 ?????　　　　（4）长期饥饿成无盐饮食，使Cl摄入不足。 6．阴离子间隙（AG） ???AG＝（Na+＋K+）－（Cl-＋HCO3-） ???参考范围：10-18mmol/L ???未测定：Ca2+ Mg2+ ???PO43-、SO42-、pro有机酸根。 ???AG指未测定阴、阳离子之差，∵血浆中阴、阳离子数相等。 ???临床意义：AG↓　　蛋白减少疾病 ???AG↑　肾衰、代酸、多发性骨髓瘤 ???∵[K+]很低，∴AG＝Na+－(Cl-＋HCO3-) ???代酸：失碱性 ???　　　获酸性　　　AG↑ ???血脂的代谢 ????1．血清胆固醇的测定： ?????血脂是血浆内所有脂类的总称。 ?????甘油三脂 ?????胆固醇　　游离 ?????　　　　　酯型 ?????磷脂 ?????游离脂肪酸 ?????测定血脂的原因：（1）发现与临床症状有关的高脂血症，高脂蛋白血症。 ?????　　　　　　　　（2）评价冠心病的危险度 ?????　　　　　　　　（3）对（1）（2）进行饮食和药物治疗。 上一页 ¦ 下一页 一、胆固醇的分布和功能（CH）： ???游离chol　1/3 ???脂型chol　2/3　　游离chol＋脂肪酸 ???人体内总chol含量140g，广泛分布于全身组织，器官中，¼在脑和N组织，10-20％ ???饮食摄入，其余大部分由机体自身合成。 ???肝是合成，储存chol的重要器官，肾上腺、脾、心、肾、性腺、动脉壁也能合成少量chol。 ???Chol经胆汁，从粪便排出体外，是合成胆汁酸，肾上腺皮质H，性H，VitD等生理活性物质的重要原料，也是构成????cell膜的主要成份。 ?二、方法学介绍： ???化学法，酶法，荧光法，气相，液相色谱法。 ??（一）化学法：表16-1 ?????L-B反应　 醋酸酐＋H2SO4＋chol →呈色 1885L ?????　　　　　醋酸酐＋H2SO4＋chol＋氯仿→兰绿色　　　1889B ?????　　　　　醋酸＋H2SO4＋Fe3+＋chol→紫红色　　此反应比L-B反应敏感7倍 ??????????颜色较深，稳定。 ??????????醋酸酐：脱水剂，溶剂。 ??????????H2SO4:脱水剂，氧化剂 ???L-B反应受H2SO4浓度及外来水份影响，同时与反应时间、温度、光线都有密切关系。∴试管必须清洁，不含水份。 ???血清chol测定：每一步受？影响，可去除？ ???直接测定（一步法） ???有机溶剂革取后测定（二步法） ???二步法＋皂化反应（三步法） ???三步法＋皂苷或毛地黄皂苷醇化后反应（四步法），提纯chol。 ???1．一步法： ????不需要样本的制备，无chol分离，纯化步骤。 ????简单，快速，极少需样品处理。

受pro、Hb、BiL、Vit、游离和脂化chol生色差异的影响。受脂血和血清混浊因素的影响，结果假性。
????（1）磺柳酸：提高重复性，使试剂粘稠度降低。Pro、Hb、BiL、Vit对呈色干扰不能消除。
????（2）对甲苯磺酸，比磺柳酸更不稳定。
????（3）邻苯二甲醛：硫酸、醋酸溶液中与chol作用，在550nm有紫色吸收峰＜实验＞P66，灵敏度高，重复性不好。
???2．二步法：
????chol测定之间，进入有机相的萃取。
????除去许多干扰物质，如pro、aa
????不能排除游离和脂化chol、BiL影响，
????
???3．三步法：
????皂化：将胆固醇酯水解成游离chol和脂肪酸。
????反应条件：碱性乙醇溶液。
????精密度：准确度都很好，是目前测定chol参考方法。
????本法除去游离和脂化chol呈色差别的干扰以及pro、aa影响不能除去BiL影响，操作复杂。
???4．四步法：
????使总chol纯化，消除非特异性产色成份干扰。更精密、准确是除酶法外，精密度和准确度最好的方法，毛地黄皂
????苷沉淀必须完全被除掉，否则造成多余呈色反应，影响结果。操作繁琐。
??（二）酶法：＜实验＞P69
????比化学法：无腐蚀性，操作简单，易于自动化分析。
????
????参考值：成人2.68-5.89mmol/L
????　　　　儿童3.12-5.2mmol/L　　100-250Mg/dL
??注意事项：
????（1）反应中CEH与ChoD质量非常重要，若不能有效水解，使结果偏低。
????（2）BiL↑，消耗H2O2，使Chol假性偏低，但影响比化学法低的多。
????（3）严重脂血，做样品空白对照。Hb,Vit影响结果。
????（4）chol测定标准必须国际化。一般用参考血清作标准使反应同步血清中chol与醇化chol（溶解于醇类，水溶液
??????中，成份为游离chol）。
?三、胆固醇酯
??（一）酶法：
????（1）测量总chol
????（2）不加入CEH，测游离chol。
????（3）胆固醇酯＝（1）－（2）
??（二）化学法：
????（1）化学法测量总chol。
????（2）毛地黄皂苷沉淀游离chol。
????（3）化学法测沉淀中游离chol。
????（4）胆固醇酯＝（1）－（3）
?四、临床意义：
???生理变化：年龄↑，chol↑
???女性＜男性　绝经后，女性＞男性
???高蛋白，高脂饮食影响，脑力劳动者　chol↑
???病理性：↑（1）甲状腺功能↓　A硬化，冠状A粥样硬化性心脏病，高脂血症。
????　　　　（2）糖尿病
????　　　　（3）慢性肾炎，肾病综合征。
????　　　　（4）胆总管堵塞　总chol↑　伴黄疸
　　　　　　　　　　　chol醋（CE）/游离chol正常
???病理性↓：（1）严重肝脏疾病　总chol↓　　CE/游离chol↓。
?????　　　（2）严重贫血，eg：再障，溶贫，缺铁贫。
????　　　　　　∵RBC合成chol↓
?????　　　（3）甲亢或严重营养不良。
2.血清甘油三酯的测定（TG）：
?一、TG合成部位和概况
???TG又称三酸甘酸酯，中性脂类，TG占血清总脂类¼
???是机体储存能量的主要形式。
???合成部位：肝、小肠，其中肝合成能力量强。
???TG在乳糜微粒，前　脂蛋白（VLDL）主要存在。
???TG直接参与CE与chol的合成
?二、方法学介绍：
??（一）化学法：四步
????第一步：TG的萃取，以及干扰物质的去除。
????萃取溶剂：甲醇，乙醇，氯仿，异丙醇，王烷，乙烷。
????作用：使脂蛋白变性，以及结合的TG分离。
????干扰物质的去除：
????（1）王烷：异丙醇抽提时，异丙醇中含磷脂，游离甘油。
????（2）应用吸附剂，如沸石，硅酸，活性硅酸镁，氧化铝，去除物质磷脂，葡萄，某些有色团（Hb、BiL），游离
??????甘油（有时）沸石不能吸附游离甘油。

?第三步：甘油＋高碘酸　→甲醛＋甲酸＋碘酸
????第四步：测定甲醛含量，间接定量甘油含量。
?????????????????H2SO4
????1.变色酸法：甲醛＋变色酸-------紫红色物
?????可靠，灵敏度高，呈色稳定，　　灵敏度最高。
?????有强酸加热，100　30min
????2.盐酸苯肼法：
?????甲醛＋盐酸苯肼－高铁氧化钾　→红色二苯基甲？　　较少用
????3.三氮唑法：
?????甲醛＋三氮唑　→　紫色，三氮唑复合物
?????灵敏度好，线性范围较宽。灵敏度高于乙酰丙酮法，三氮唑不易购买。
????4.乙酰丙酮法：＜实验＞P63
?????
?????甘油＋高碘酸　→甲醛＋甲酸＋碘酸
?????甲醛＋乙酰丙酮＋NH3　→3.5－二乙酰－1.4－二氢二甲吡唑
?????黄色，420nm比色。
?????参考值：男　0.57-1.76mmol/L　　　50-150Mg/dL
?????????女　0.43-1.30mmol/L
??????????＞2.26mmol/L高脂血症
??注意事项：
????（1）黄疸、溶血标本基本无影响。
??????抗凝剂，EDTA，草酸盐无影响，柠檬酸可使吸光度。
????（2）乙丙醇先与血清混合，抽提，再加入AL2O3吸附。
????（3）灵敏度低于变色酸法。
????（4）易受试管清洁度和水的影响。
????（5）饮食对TG有影响，　脂餐，碳水化合物　　TG
?????　　抽血前12H，禁食　　TG　chol是饮食影响。
?????5.荧光法
??（二）酶法：原理　　＜实验＞P65　　　干扰因素：Bil Vitc
?????
?????
?????直接：快速、特异。省去化学法溶剂萃取，高温水浴及吸耐物，蛋白酶是水解反应的必须物质，但它本身不能
????????水解TG。
?????1.测定ADP生成量：
??????
??????
??????340nm吸光度　与甘油量成正比。
??????此方法结果正确，灵敏度低，试剂不稳定。
??????内源性丙酮酸，游离甘油影响结果。需作试剂空白，样品空白。
?????2.ATP发光法测量ATP减少量：
??????
??????酶反应和生物发光可在同一管内进行，方法简便，灵敏度高，线性范围和重复性好。但需荧光分析仪。
?????3.测定3-磷酸甘油生成量
??????
????????340nm吸光度，与甘油成正比
????????NADH＋H+对脱氢酶有抑制作用，反应不完全。
??????
???????500nm比色，呈色与TG成正比
???????为常用方法
???????参考值：50-150Mg/dL
??注意事项：
????（1）BiL　VitC干扰H2O2使结果偏低
??????Hb，尿酸，葡萄糖无明显干扰
????（2）取血前至少12h禁食，三周内不改变饮用习惯，72h内不饮酒取血2h内分离血清。
????（3）易于手工操作及自动分析，可制成单一试剂。
??????酶试剂稳定，灵敏度高，线性范围宽，是目前常用方法。
????（4）去除游离甘油方法：
??????A：外空白法：用不含酯酶的TG试剂作一个游离甘油空白浪费试剂。
??????B：内容白法：将试剂分两步加入预孵育法，是将试剂分为两部分，其中脂酶，α-糜蛋白酶，4-氨基安替比
???????林为试剂II，其余为试剂I，血清＋试剂I　37℃　　孵育：　　无脂酶，TG不能水解游离甘油在甘油激酶
???????和磷酸甘油氧化酶催化下生成H2O2，但因体系中无4-氨基安替比林，原反应不能完成。H2O2　POD　 H2O＋
??????? O2，然后加入试剂II，不解TG，最后生成红色醌类化合物，排除游离甘油干扰。
三、临床意义：
???TG↑：是A粥样硬化发生的重要因素之一。80％心梗病人有TG↑血液凝固性↑，抑制纤维蛋白溶解，促进血栓形成原
???发性高脂症，A硬化症、肥胖、阻塞性黄疸、糖尿病长期饥饿、高脂饮食。
???次酒后TG假性↑
???甲状腺功能↓
???TG：甲亢，肾上腺皮质功能↓，严重肝病。
???对A硬化性心脑血管疾病有一定监测作用。
3.脂蛋白测定脂蛋白组成，脂蛋白颗粒携带？与甘油三脂，Apo关系
?一、血浆脂蛋白的组成：P56四种脂蛋白性质
???胆因醇、甘油三酯、磷脂、载脂蛋白（Apo）构成脂蛋白。
???1.根据密度离心（1）乳糜微粒（CM）浮在最上层（2）极低密度脂蛋白（VLDL）（3）低密度脂蛋白（LDL）高密度
????脂蛋白（HDL）　　　密度↑　颗粒↓　　含脂类越多，越轻，越易上浮
???2.电泳（1）乳糜微粒　　几乎在原点（2）前β脂蛋白（3）β脂蛋白（4）α脂蛋白　
????（一）乳糜微粒：
???????颗粒最大，密度最小的一类脂蛋白。富含TG颗粒，主要来源于富含脂类的食物，是外源性TG
???????功能：转运外源性TG及CE
???????正常情况下，CM很少，呈（一）。冷却试验，CM全部飘浮在试管上部，成为很厚的奶油层样白色带。

电泳，几乎在原点。离心，浮在最上层。 ????（二）极低密度脂蛋白： ???????是内源性TG的转运形式，以VLDL形式分泌入血。 ???????正常情况下，肝合成的VLDL与肠管吸收的VLDL，共同组成血浆VLDL ???????空腹时VLDL内TG所含脂肪酸主要来自血脉游离脂肪酸（来自脂肪动员）所含TG量小于CM，颗粒也小于CM。 ???????电泳时，相当前　脂蛋白 ???????VLDL占脂蛋白13-25％。含chol多于CM，离心在CM下面 ???????VLDL↑表示TG及chol含量均↑ ???????冷却试验呈均匀乳状（血清呈半乳状均匀混浊，冰箱放置一夜） ???????功能：转运内源性TG ????（三）低密度脂蛋白：LDL含chol最多 ???????功能：转运肝合成的内源性chol ???????是血浆VLDL脱脂和Apo交换后的降解产生 ???????肝是降解它的主要器官，50％ ???????电泳，在β脂蛋白处 ???????是人体内主要脂蛋白，占50-60％ ???????临床发现，A粥样硬化与LDL成正相关。临床LDL为“坏胆固醇” ???????LDL　chol含量↑，冠心病发病率，呈正相关 ????（四）高密度脂蛋白： ???????颗粒最小的脂蛋白。电泳，位于　脂蛋白位置上 ???????功能：转源内源性chol ???????总chol有25％来自HDL－C。 ???????HDL促进外周组织chol消除，防止A粥样硬化。临床HDL为“好胆固醇” ?二、HDL－C测定：＜实验＞P71 ???因为所有脂蛋白中都含有chol　所以要从其它颗粒中分离出HDL，再测其chol。实际是测定chol量而间接测HDL ???原理：由于LDL和VLDL中APOB含较多碱性aa。可以和多价阴离子在二价阳离子存在下形成复合物。 ???HDL沉淀剂：磷钨酸镁 ???血清CM、VLDL、LDL PTA Mg2+　HDL+CM、VLDL、LDL ?　　上清　　　沉淀 ???CE+H H2O CEH chol+脂肪酸 ???chol　　 H2O2 ???H2O2+4-氨基安替比林+酚　　醌亚胺500nm ???参考值：男1.16-1.42mmol/L ???????女1.29-1.55mmol/L ?注意事项： ???（1）BiL、Vit消耗H2O2，使结果偏低 ???（2）血清沉淀后，必须及时分离，4h内完成chol测定。否则结果偏高 ???（3）严重脂血，VLD和LDL沉淀不完全，可用生理盐水1：1稀释，保证沉淀澄清。 ???（4）标本和沉淀剂比例为1：1，使HDL外含ApoB的脂蛋白完全沉淀 ???（5）沉淀法对温度和PH敏感　所以＜30度恒温 ???临床意义： ???HDL抗A粥样硬化　HDL由TG、chol、PL及力量游离脂肪酸和Apo组成HDL－C/总chol可更好预测心、脑A硬化危险度 ???HDL↓：冠心病，冠状A粥样 ???肝病，急性应激反应（手术，心梗）糖尿病，慢性贫血，当TG＜4.52mmol/L ???(mmol/L)LDL-C＝TC-HDL-C-1/5TG ?三、血清脂蛋白电泳：＜实验＞P70 ???N：CM（-）、　脂蛋白67％、前　脂蛋白0-28％、　脂蛋白20-30％ ???高脂蛋白血症分型： ???脂蛋白变化 　　　血脂变化 ???Ⅰ CM↑ TG↑↑↑chol↑ ???Ⅱa LDL↑ chol↑↑ ???Ⅱb LDL、VLDL↑ TG↑↑ chol↑↑ ???Ⅲ 　IDL↑ TG↑↑chol↑ ???Ⅳ 　VLDL↑ TG↑↑chol↑ ???Ⅴ 　VLDL CM↑ TG↑↑chol↑ 4.载脂蛋白 ?一、载脂蛋白在各类脂蛋白中的分布： ???ApoA、B、C、D、E五种 ???亚类 亚类 ?二、载脂蛋白结构和生理功能：P59表5-2 ?三、测定方法： ??（一）电泳法： ?????电泳，用光密度计扫描，确定VLDL中各种Apo ?????灵敏度高，不同Apo，可能产生不同样的染色 ??（二）免疫法： ????1.单向免疫扩散： ?????最简单，需要时间较长，灵敏度低。 ?????因为各种脂蛋白在琼脂中扩散速度不同，大颗粒的VLDL难以进入凝胶，而使结果偏低。