[转帖]样本采集指南

指南制定目的
该指南的目的是在呼吸性疾病爆发但未知病原体的情况下为健康护理提供者和公共医护人员提供常规的样本采集指导。文件中列举的样本是可能需要在呼吸性疾病爆发期间进行采集来检测病原体物质的样本。当获知特异性病原体或强烈怀疑某一病原体时，应该按照相关病原体的指南进行样本采集（附录A）。

总则
1. 整体方法。这些指南的指定目的是用于未知病原体疾病爆发的情况中。敏感性检测应该考虑到有效、协调的方法来采集样本，并进行诊断检测来评估多种可能的病毒和细菌病原学。

每个呼吸性病原体都需要有一个独特的样本类型、采集方法及处理条件集合，从而得到最佳的诊断。因为这些指南制定的目的是用于检测多种病原体，所以可能会涉及到所有物质成分的检测敏感性。如果强烈怀疑是某种特殊物质，请参考病原特异性材料。为了排除其他的病原体可能性，需要采集多个样本来进行检测。

2. 推荐样本。请参考附录A。

3. 样本采集时间。如果可能的话，应该在疾病期间和抗微生物治疗开始之前尽可能快地采集呼吸道样本。症状出现72小时后以及正确抗微生物治疗开始后，大部分病毒会有恢复的可能性，而且很多细菌也会明显消失。可能的话，应该在症状出现72小时内、疾病发作7天之内采集到呼吸样本。

4. 结果解释。实验室检测结果解释应该考虑到实验室接收样本前样本采集和处理是否正确，还要考虑到病原特异性检测敏感性和当前的治疗情况。同样，有些病原体会侵袭上呼吸道（如S肺炎衣原体和Hib），或引起无症状型或症状型感染（如鼻病毒或冠状病毒）。因此，需要分别解释每个病原体的实验室结果。来自选出病例的结合结果可能会明显提高鉴定主要原因或疾病爆发原因的整体特异性。

上呼吸道样本采集
1. 口咽（OP）和鼻咽（NP）拭子
a．最佳采样时间。应在症状出现3天内采集样本，所有符合疾病爆发期间病例定义的患者应在7天内采集样本，理想中采集时间应该在开始抗微生物化学预防或治疗之前进行。

b．拭子类型。只能采用塑料轴的无菌聚酯纤维或人造纤维拭子，或者有条件的情况下采用咽拭。绝对禁止使用藻酸钙拭子或木制轴拭子，因为这些材料中可能存在让某些病毒失活或阻止某些分子检测进行的物质成分。

c．采集OP拭子。将拭子插入后咽和扁桃体区域。在扁桃体支柱和后咽部位摩擦拭子，避免拭子与舌部、牙齿和牙龈部位接触。

d．采集NP拭子。通过鼻孔平行将软线轴拭子插入上颚（不是向上插入），直到遇到阻力或插入长度与耳朵到患者鼻孔之间的距离相等，表明拭子已到达鼻咽部位。轻轻地摩擦和滚动拭子。取出拭子之前在此部位停留几秒钟以便吸收分泌物。

e．样本处理。将NP和OP拭子立即置入无抗生素、含有2ml病毒传播媒介的无菌小瓶中。若需要，两种拭子可置入同样的小瓶中。无菌环境中，以倾斜角度切除或折断涂药器轴，从而使瓶盖盖的更紧。在小瓶的标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。如果在样本采集后48小时内进行检测，则将样本存放在4℃下并放入湿冰或制冷剂胶体袋中运送；否则应该冷藏在≤-70℃中并采用干冰进行运送。避免冷冻和解冻样本。来自冷冻然后解冻样本的某些病原体生存率大大降低，并可能导致假阴性检测结果。

2. 鼻咽冲积物/呼出物。该类样本一般在小于5岁的儿童群体采集。
a．最佳时间。最佳采样时间。应在症状出现3天内采集样本，所有符合疾病爆发期间病例定义的患者应在7天内采集样本，理想中采集时间应该在开始抗微生物化学预防或治疗之前进行。

b．样本采集。患者头部轻轻向后倾斜坐立。向一侧鼻孔内注入1ml-1.5ml非抑制细菌生理盐水（pH7.0）。冲洗塑料导管或采用有2ml-3ml生理盐水的试管。将试管平行通过鼻孔插到上颚（不是向上插）。吸入鼻咽分泌物。如果允许，对另一侧鼻孔重复该操作。

c．样本处理。 用无菌小瓶采集样本。在每个样本容器标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。如果样本将在采集后48小时内接受检测，则将样本置于4℃下贮存，并放入湿冰或制冷剂胶体袋中运送；否则应将样本冷藏在-70℃下并放入干冰中运送。避免将样本进行冷冻或解冻。冷冻然后解冻的样本中有些病原体生存率会大大降低，并可能导致假阴性检测结果。

下呼吸道样本采集
1. 痰，气管吸出物，支气管肺泡灌洗液（BAL），胸膜液体。因为技术和仪器提高的需要，下呼吸道痰之外的样本采集可能仅限于有严重疾病的患者，包括入院患者和/或死亡病例。

a．最佳时间。这些样本可在临床阶段的任何时间内采集，但理想时间是开始抗微生物治疗开始之前。

b．样本类型。可接受的下呼吸道样本包括痰、气管呼出物、BAL液体、胸膜液体或肺活检组织切片。优先选用受上呼吸道污染较少的样本（如BAL液体、胸膜液体、肺活检组织切片）。

c．样本采集
i．BAL液体，气管呼出物，胸膜液体
在无菌容器中采集样本。 将样本的一半进行离心，并将细胞微粒固定在福尔马林中。其余未离心的样本液体放入无菌小瓶中，其中小瓶外部有瓶盖，内部有O形密封圈。如果没有内部O形密封圈，则应该用可获得的瓶盖紧紧密封，并用Parafilm?封住保证安全。在每个样本容器标签中标注患者姓名、ID号、样本类型以及样本采集时间。

ii．痰
给患者讲解痰和口腔分泌物之间的区别。让患者用水冲洗口腔，然后直接将咳出的痰咳到无菌螺旋帽采集杯或无菌干燥容器内。

d．样本处理。在小瓶或容器的标签上标准患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。固定细胞在室温下贮存。如果未固定样本将在采集后48小时内接受检查，则将样本置于4℃下贮存，并放入湿冰或制冷剂胶体袋中运送；否则应将样本冷藏在-70℃下并放入干冰中运送。避免将样本进行冷冻或解冻。冷冻然后解冻的样本中有些病原体生存率会大大降低，并可能导致假阴性检测结果。

血液成分的采集
1. 急性和恢复期血清样本。在可能的情况下，应该从所有疾病爆发期间鉴定出的患者中采集急性和恢复期血清。对大多数呼吸性病原体来说，应该将急性和恢复期的血清都采集起来，以保证得到明确诊断。可能会在血清中测量到疑似细菌或病毒的抗体滴定量，从而为PCR和培养结果提供重要的附加信息或确认。不过，这些结果不能及时用于指导临床对患者的护理。

a．最佳时间
i．急性。急性血清样本应该在症状出现一周内采集，并尽快提交给实验室进行检测。

ii．恢复期。恢复期样本应该在急性样本采集完后3-6周内采集和提交。

b．采集血清。每个血清样本采集时将5ml全血放入血清分离器试管中。儿科患者的检测样本至少需要采集1ml全血。

c．样本处理。将样本置入室温下至少经过30分钟的凝结，然后离心分离。试管标签上标准患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。冷藏在4℃温度下或冷冻，放入制冷剂胶体袋或干冰袋中运送。

d．等分血清。如果对样本进行等分，将血清在无菌容器内以0.5ml进行等分。每个小瓶标签上标准患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。冷藏在4℃温度下或冷冻，放入制冷剂胶体袋或干冰袋中运送。

2. 全血培养。该样本仅限于患病严重的患者，包括入院患者。
a．最佳时间。应该在疾病出现后尽快采集全血样本，理想时间是在抗微生物预防或治疗开始之前。对与死亡病例，死后全血样本一般应该验尸时获取。

b．采集。按照临床实验室指南用试剂瓶采集全血。

c．样本处理。在瓶子标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。用冰袋贮存和运送样本，并将样本贮存在4℃温度中。

3. 用于PCR的全血血浆
a．最佳时间。应该在疾病出现后尽快采集全血样本，理想时间是在抗微生物预防或治疗开始之前。对与死亡病例，死后全血样本一般应该验尸时获取。

b．采集。在EDTA试管（紫色瓶盖）中采集5-10ml全血。

c．样本处理。在试管标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。用冰袋贮存和运送样本，保持样本贮存在4℃温度中。

组织样本采集
1. 固定组织
a．目标人群。应该对所有与呼吸疾病死亡的病例进行完整验尸。肺组织也应该来自进行活组织切片检查的非死亡病例。

b．样本类型。对所有死亡病例来说，应该从所有主要器官中采集样本，然后固定在福尔马林中或石蜡包埋。以下组织是尤为重要的：

1. 有分段支气管的肺部中心组织
2. 右侧和左侧近端和末端支气管，上呼吸道（如会厌、喉部、气管）
3. 右肺和左肺代表肺实质
来自主要器官的代表组织也应该提交到实验室进行评估。尤其是对疑似心肌炎、脑炎或横纹肌溶解症患者来说，样本应该包括心脏（右心室、隔膜和左心室）、CNS（大脑皮质、丘脑、基底神经节、中脑、脑桥、髓质、小脑和脊髓）和骨骼肌。样本还应该包括所有显示出明显病变或显微镜可见病理变化器官的样本。

c．样本处理。因为样本长时间固定可能会对某些免疫组织化学或分子诊断检测造成一定的干扰，所以如果固定组织贮存时间已经大于2周，优选原始石蜡包埋样本（固定在福尔马林之前用于初步病理评估的组织）进行分析。来自各种器官的固定组织可被放在一个或单独的容器内贮存和运送。容器标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。在室温中贮存和运送。石蜡包埋样本一般在室温中运送，禁止冷冻。不过，如果天气极热，用冰袋运送样本可能会防止石蜡的熔化。禁止冷冻固定后的组织。应该为所有死亡病例组织提供初步的尸检报告。

2. 肺部和上呼吸道（如气管、支气管）的非固定组织
a．目标人群。应该对所有与呼吸疾病死亡的病例进行完整验尸。肺组织也应该来自进行活组织切片检查的非死亡病例。
b．样本类型。应该从所有死亡病例中采集肺部和上呼吸道（如会厌、气管、支气管）以及其他受影响的主要器官。
c．样本采集。应该在所有死亡患者死亡后尽快以无菌操作采集样本，因为采集技术和时间带来尸检污染风险。每个采集部位都使用一个独立的无菌仪器。将每个样本置入含有少量盐水的无菌容器内。

d．样本处理。每个容器标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和数据采集。如果在样本采集后48小时内进行检测，则将样本保存在4℃中，并放入含有湿冰或制冷剂胶体袋中运送；如果不是在采集48小时内检测，则应冷藏在-70℃中并用干冰袋运送。应该为所有死亡病例组织提供初步的尸检报告。

其他样本的采集
1．尿液
a．最佳时间。对呼吸疾病爆发时期鉴定出的每个患者来说，应该在症状出现7天内采集尿液样本，从而进行抗原检测。
b．样本采集。用无菌容器采集10-20ml尿液。
c．样本处理。容器标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。冷藏在4℃中，并用含有湿冰或制冷剂的胶体袋运送。

2. 粪便
a．最佳时间。应该在呼吸性疾病爆发（如对SARS CoV疑似病例行RT-PCR）期间入院患者症状出现14天内采集粪便样本。
b．样本采集。用干净、干燥、防漏容器采集10-20ml粪便。
c．样本处理。在容器标签上标注患者姓名、ID号、样本类型和采集日期。如果在样本采集后48小时内进行检测，则将其冷藏在4℃中；否则应冷冻在-70℃中，并用干冰进行运送。

附录A
推荐的从院外、入院患者和死于不清楚呼吸性疾病病例中采集的临床样本列表。
样本是以优先顺序列举的；首先列举的是使用单一临床样本检测不同病原体最大数量最有效的样本。