[转帖]临床实验室分析前质量指标

——曾蓉、王治国

临床实验室作为医疗机构中的重要组成部分，其所提供的结果对患者的医疗决策有直接的影响。从标本采集到检测，从结果发放到解释，临床检验中的每个环节都有可能产生误差，而这些误差对患者安全的影响不容小觑。因此，我们有必要利用质量指标来评估实验室服务的质量，尤其是临床实验室误差的主要来源阶段——分析前阶段。

质量指标可以有效地识别、纠正和持续监测问题，改进性能，保障患者安全，并且提高临床实验室中的关键进程的一致性和标准化。本文将从质量指标的识别、建立和应用几个方面来介绍质量指标，重点关注分析前质量指标的现状，并结合我国临床实验室实际情况提出发展我国临床实验室分析前质量指标的一些建议。

一、质量指标的识别
（一）质量指标的定义
美国医学会（IOM）对质量的定义为“针对个人和群体的医疗卫生服务可以增加期望的医疗结果的可能性并且与目前的行业知识相符的程度”。质量指标是能使使用者通过与准则对比来定量其所选择的保健质量的工具。它可以被定义为一项被动量度。这项量度能够评估IOM所定义的几个关键领域，包括患者安全、结果、公平、以患者为中心、及时性及效率，并从重要性、科学行和可行性三个方面来对其进行评估。

质量指标是一种提供有关体系质量信息的系统性测量过程。质量指标能测量实验室服务的各个方面。选择一套指标来测量操作质量对实验室管理十分有用。国际标准化组织（ISO）、美国临床实验室改进法案修正案（CLIA’88）、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）指南（详见GP26和GP35）和美国医学会(IOM)所描述的领域都为识别临床实验室服务中的质量指标提供了有用的框架。理想情况下是应该监测实验室服务的各个方面。但是在目前条件下，要完全识别并监测检验过程中的每一个质量指标还是存在很大难度。如表1所示的质量指标，它们识别了实验室检测全过程中的阶段谱。然而，它们并没有提供全面的有效区域。所有已使用的识别指标的总体缺乏可能导致对实验室检测全过程中所有阶段监测的不足。

一些质量指标是法律、规则、认可组织或是合同（如，实验室监测分析系统的内部质量控制[IQC]的要求和实验室间能力验证［PT］）所要求的。如果不是外部机构要求，实验室管理者则可以根据组织目标、战略计划、数据评审、投诉和主观评估来选择质量指标。

（二）应用目的
有效的质量指标可以用于以下四种目的之一或者几种：
1.监测特殊的、正常稳定的功能，尤其是那些可能失败并对实验室产品质量有至关重要影响的功能。例如，血库冰箱温度的定期监测，这类质量指标构成了室内质控（IQC）的一部分。执行QC功能的指标涉及重复测量，并有定义好的行动阈值，当超过行动阈值时，停止生产直到纠正了阐述差错的原因之后。质控指标适用于监测那些潜在的不能立刻被轻易观察到的微小变化。

2.监测涉及到多种输入或多重连续活动的复杂过程。例如，急诊检验中从下医嘱到报告验证的回报时间，此类指标也应定义好行动阈值。其关注活动的结合或是工作流程途径中的关键交叉点。因为复杂的过程受到多重因素的作用，因此性能差别的原因经常不确定，且结果偏差也不确定。在此类质量指标中，超过行动阈值的性能偏差通常会引起进一步调查而非立刻停止生产过程。

3.监测操作中计划改进的有效性。质量改进可能计划来回应客户关注或标记事件，来完成一个战略计划，或是与适合目标如医学会的六个质量领域更好地相配合。质量改进指标通常没有固定的行动阈值。性能的目标水平可能由领导者判断之后设置，而当质量指标被用在计划-实施-检查-行动（PDCA）质量循环中的检查阶段时，任何具有统计学意义的改进都可以使观察者满意。

4.探索潜在的质量风险。领导者可能不确定存在哪种质量问题或哪几种因素是导致大部分已知的不合格的原因。实验室服务中可以采取几种测量指标来度量实验室服务的某些方面，然后将以后的性能与行业基准相比或是进行其他类型的分析。这种探索性评估的结果可能会导致更多监测或某些特殊的质量改进，这取决于结果本身。

二、质量指标的建立
（一）质量指标的选择
质量指标应该测量实验室服务的安全性、有效性、以患者为中心、及时性等方面，除此之外，每个实验室必须要与临床沟通来识别适合自身的特定指标。在选择质量指标时，需要确定一项能被准确和精密测量的且有显著预测价值的项目，以便为促进差错检出提供早期警报系统。质量指标的选择通常包括计划-实施-检查-行动（PDCA）环中各个阶段的信息指标，这包括对医疗功效和成本效果、患者和工作人员安全及机构风险有显著影响的实验室关键服务指标和检验全过程中的关键过程指标。工作人员根据反馈的监测结果，可以决定补救措施和计划执行纠正或预防措施。

（二）质量指标的建立与执行
一旦选择了特定的指标，实验室管理者就需要开始对所选择的指标进行定义，并制定数据收集计划，然后通过一个简单的预试验来评估指标的客观性和可操作性，收集回来的指标数据可以通过质控图来进行分析，以最终达到发现异常变异，并及时采取纠正措施。

1.指标的定义：质量指标的可操作性定义除了要确保达到与选择特定指标相关的目的外，还应确保数据收集的持续性。负责追踪每个指标的人员要共同完成以下工作：指标的确认，指标的目的、范围、权力，指标强调的领域。

2.数据收集的记录过程：每个实验室应用文件记录每项指标的特定数据收集计划，包括上述所建立的可操作性定义、被监测活动的清楚范围及其与组织的相关性。需要考虑如下项目：负责收集数据的成员、测量的频率、数据的类型、抽样计划、确认研究、外部参考文献、目标和阈值、预试验的使用等。

3.目标的设定：对于每个质量指标而言，需建立监测目标及基于实验室质量计划目标的性能改进的基准。在当前性能的基础上，设定预期可行的目标，然后根据行业标准来考察循证基准。然而，行业基准可能不符合实验室目标。因此，实验室应收集所有可得的数据并且设定行动阈值以达到其性能目标。当缺乏特定的行动阈值时，应寻求其他量度的参考值。

4.预试验：一个简单的预试验可以确定质量指标是否客观、独特且可完成实验室的基本要求。在数据采集时，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顾性信息。预实验中任何程序的变化都应记录在新版本的指标发展程序文件中。而具有修正注解的旧版本也应该被保存下来，以防止同样错误的发生。除此之外，预实验中还应考虑数据表达的方式，采用图表来形象地展示信息。
图1 血培养污染率图

5.指标数据的收集与分析：一旦预试验完成并修订数据收集计划，实验室就能着手进行数据收集。实验室差错检查表和帕累托图可以准确地指出过程性能中最有问题的一个或两个独立变量。大部分实验室人员熟悉使用控制图，能将分析仪的质量控制数据绘制为图（Levy-Jennings图）。同样类型的质控图可适用于质量指标信息的分析。质控图展示了过程是如何随时间变化的。通过将目前的数据与图中的质控上限、均值和下限进行比较，实验室管理者就能得出关于过程变异的结论。

一旦选择了正确的质控图，完整的质控图能够准确指出发生在进程中变异的类型，包括特殊原因变异或通常原因变异。特殊原因变异是不可预料的，包括人员差错、仪器功能异常和电力波动，其在质控图上的表现有异常值、偏移、趋势和锯齿波。通常原因变异是系统的差错，如仪器能力不够、设计不合理或缺乏清楚定义的标准操作规程、未达到标准的试剂、培训不充分等。此时，质控图上的数据在控制限内上下波动。通常原因变异的出现表明需要基本的过程改进，而特殊原因变异的出现则表明需要过程控制。指标数据应以最清楚的展示数据的形式表现出来，最好以表格形式来进行描述，也可用直方图、散点图等图形方式描述出来。

三、已建立的分析前质量指标
卫生部临床检验中心受卫生部医政司的委托制定临床实验室质量管理与控制指标体系[卫办医政函〔2009〕723号]，已组织有关专家，根据国外的经验，并按照我国《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评价标准》（修订稿）、《患者安全目标》（2010年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，同时结合我国的基本国情来制定临床实验室质量管理与控制指标体系。目前共拟定质量指标70项，其中分析前质量指标占31项,如表2所示。

在我们所拟定的分析全过程的质量指标中，人们对分析中指标的关注力度最大，而分析中指标也是目前我国临床实验室发展最为成熟的。相比而言，临床实验室对分析前和分析后质量指标的强调远远不够。然而，许多研究表明，分析前过程才是临床实验室误差来源的主要阶段。因此，我们需要加强对分析前过程质量监督的力度。

四、分析前质量指标的现状分析
在实验室检测全过程中，分析前为关键的第一步。从临床医生发出检验医嘱开始到标本分析前的这个过程内，很多步骤可直接影响检验结果的准确性。如错误的医嘱的发出不仅会浪费宝贵的实验室资源，而且会延误患者的治疗，增加其住院费用。目前国内对于分析前质量保证的关注有所提高，但是缺乏对分析前质量指标的系统性研究。因此，本文对美国病理学家学会(CAP)所开展的质量探索(Q-Probes)计划中质量指标的监督情况进行研究总结，以期为我国实验室分析前质量改进提供一些参考。本文将从检验医嘱、患者识别、标本采集及标本的识别、准备及运输几个阶段，对各项指标的定义、意义、现状分析及建议进行描述。

（一）检验医嘱
1. 医嘱的准确性
定义：包含临床医生所发检验医嘱中正确送达实验室的百分数和所完成的检验医嘱占所发出的医嘱的百分数。
意义：临床医生发出检验医嘱是实验室检测全过程的第一步。其准确性可直接影响检验结果的准确性。错误的检验医嘱不仅会浪费医疗卫生资源，而且会导致患者诊断和质量的延误。

现状分析：CAP对美国97家临床实验室的医嘱准确性进行研究，结果显示在这些被调查的实验室中，检验医嘱的发送准确性较高，为98%。调查显示在住院患者的检验申请中，主要有申请医生姓名不一致所导致的电脑录入医嘱错误为5%。而在对577所实验室进行医嘱准确性调查中我们发现，在错误的医嘱中，下了医嘱而未被检验的占1.9%，检验了未下的医嘱占0.7%，另有1.1%为下了医嘱但未能在患者的医疗记录中找到。

建议：不正确的医嘱不仅会增加患者的花费，而且可能导致发病率和死亡率的增加。然而，目前临床实验室所采用的几种干预方式如直接将检验医嘱录入电脑、采用检验谱和将实验室和医院信息系统相联等对医嘱准确性都不具有统计学差异。有研究表明，使用混杂的检验码较使用特定的检验码而言，其检验医嘱发送的不准确率有统计学差异（3.9%与5.6%，P=0.03）。因此，建议在制定相关的核对医嘱的规定的同时，考虑使用混杂检验码而非特定检验码。

2. 重复医嘱
定义：在一周之内同一患者的某检验项目医嘱在两次以上的百分数。促激素释放试验不包括在内。

意义：大部分重复医嘱都是不必要的，会给实验室带来浪费。

现状分析：由于申请医嘱的医生忘记自己已开过相同的申请而导致的重复医嘱占大部分。此外，同一个患者可能同时存在管床医生、主治医师、有处方权的住院医等多位医生的管理，因此极有可能导致重复医嘱的产生。在某些情况下，重复医嘱产生于因结果明显异常需要复查，这时是具有合理性的。在502家调查机构中的221476次促甲状腺激素（TSH）的医嘱申请调查中发现，因医生忘记已开过医嘱所导致的重复医嘱占19%，而有11%的重复医嘱是医生称其未下过医嘱。

建议：由不同医生对同一患者管理所导致的重复医嘱所占比例较大。建议制定相关的减少不同医生对同一患者下相同医嘱的政策，同时需要保证医嘱传送的准确性。

（二）患者识别
1. 腕带识别错误
定义：在抽血前进行检查，其中腕带错误的患者占总数的百分数。对于腕带错误的定义为：腕带丢失、有不同信息的多重腕带、腕带信息错误、信息不完整、戴他人的腕带。

意义：在美国每年因患者标本的识别错误所导致的不良反应有160000例，而腕带识别为住院患者识别的重要步骤，是标本识别的源头。腕带识别错误可导致多种不良反应，其中常见的严重不良反应是因患者识别错误所导致的血型不相符的急性溶血性输血反应。

现状分析：目前对腕带识别的重视较高，整体错误率较低。在一项对2463727次腕带的识别调查中，结果显示中位错误率为2.2%，腕带缺失占49.5%，有不同信息的多重腕带占7.5%，信息错误占8.6%，信息不完整占5.7%，戴他人腕带占0.5%。其他几项患者识别的研究中，腕带错误率的分布与此差别不大。

建议：患者识别正确是保证检验结果准确性的基石，也是直接影响临床诊断和治疗的关键步骤，因此需要加大对腕带识别的重视。腕带一般由护理人员放置，由采血人员进行核对识别。研究表明，采血人员对腕带识别持续性的监测可以有效地降低腕带识别错误率。因此，建议常规连续监测腕带错误，加强对护理人员及采血人员的培训来改进此项性能。

（三）标本采集
1. 患者对采血术的满意度
定义：这项指标为对采血服务满意的患者的百分率。满意度通过在几个医院门诊患者的调查问卷的研究中被评估。

意义：采血服务为实验医学科直接与患者接触的服务之一，因此从患者对采血服务的满意度来反映实验室性能是客观而直接的。

现状分析：在对540所参与实验室的29467名门诊患者的调查中，我们看到患者对采血服务的总体满意度为98.9%，中位数采血等待时间为6.0分钟。这与之前两项相同研究的调查结果相符。

建议：患者对采血术的满意度可直接反应采血服务的性能。因此，提高采血人员的操作技能及加强其与患者之间的沟通是十分重要的。同时，要有效地缩短采血等待时间。

2. 采血成功率
定义：所进行的采血术中成功次数所占总采血次数的百分数。此处成功的定义为能获取适合的标本。

意义：不成功的采血术会导致患者标本的再次采取，这将给患者及临床医生带来很大的不便，使其对实验室操作的满意度下降。采血术的成功率和有效性可直接影响血标本的质量。

现状分析：有调查表明，门诊患者采血术成功率略高于住院患者采血术成功率（99.6%比93.2%）。门诊患者采血不成功的原因主要有：患者未空腹（需要空腹时）、采血医嘱信息丢失、难以抽取标本、患者离开采血区等。而住院患者采血不成功的主要原因有：找不到患者、患者转科或者出院、标本已被他人采集。同时，采血人员不同会产生不同的采血成功率。在对210所实验室的采血成功率调查中显示，实验室特定的采血人员较非实验室特定采血人员而言，其采血成功率明显更高（P=0.002）。

建议：采血操作成功率和有效性低会引起血标本量不足、溶血、凝血、标本丢失等后果而被拒收。因此，需要加大对采血人员技术的培训，同时要加强医院各部门间的合作，即涉及到临床护理人员、临床医生和实验室人员之间相互沟通合作。

（四）标本的识别、准备和运输
1. 标本拒收与不足
定义：以标本拒收率表示，即送检标本中被拒收的标本所占的百分数。拒收的标准据检查项目有所不同。

意义：适合的标本是保证检验结果准确性的基础，不适合的标本对患者的诊治有影响。研究表明，冰冻切片与永久切片结果不符的主要原因为标本问题（44.8%）。因此，不符合标准的标本应被拒收。拒收导致标本的再次采集，这将会导致实验室报告周转时间（TAT）的延长，进一步延误患者的诊治。

现状分析：目前标本拒收的原因主要有溶血、凝血、标本量不足、标本容器信息错误、未及时离心处理等。不同的检验项目拒收的原因所占比例不同。Q-Probes中对生化标本可接受性的调查显示，溶血是最频繁的拒收原因，为排第二的标本量不足所占比例的五倍；对血液学标本拒收率的调查则显示，标本凝血为其拒收的首要原因，为排第二的标本量不足所占比例的六倍；而对宫颈细胞学标本足够性的研究标本，标本量不足是引起该项标本拒收的主要原因。

建议：标本接受性收到采样人员、采样容器、标本类型等多种因素的影响。多项研究表明，实验室人员采样的拒收率远远低于非实验室人员的采样拒收率。相应的，乳腺组织细针抽取细胞学的研究标本，非病理学家操作的不满意率为病理学家操作的两倍。另一项调查表明，宫颈活检与细胞学结果缺乏关联的主要原因为采样或者涂片误差。这些调查结果均提示我们：1）加强对采样人员的规范化培训；2）适当的标本分析前处理都可以作为改进这项性能的政策。

2. 血培养污染
定义：被污染血培养占所进行的血培养的百分数。对于污染无明确定义，常解释为血培养中存在多种微生物。

意义：血培养是心内膜炎及其他疾病临床诊断的病因学依据。但是，阳性血培养可能是由皮肤定植菌群或者路过菌等其他原因引起的假阳性，即血培养污染。血培养污染会导致临床医生对患者诊断的不确定，从而引起不必要的抗生素的使用，实验次数的增加，患者住院时间的延长及住院费用的增加。

现状分析：Q-Probes对49731份血培养标本进行调查，结果显示血培养污染率为2.5%，门诊患者和住院患者间无明显差异（P=0.273）。而对血培养污染原因的调查中显示以下因素与低污染率有明显关系：细心的采血服务（P=0.039），碘酊消毒皮肤（P=0.036），孵育前收集器顶部净化（0.018）。在有683所实验室参与的采血师安全操作调查中，我们发现有2966个持针器可见血液污染，这些机构中的67.8%中存在至少一条压脉带和一个持针器被污染。可见，采血术的操作精细与否对于血培养是否被污染影响很大。

建议：规范化的采血操作，如勤换手套等与低污染率有关的因素均应被提及作为保证血培养质量的操作规程。

3. 尿培养污染
定义：被污染的尿培养标本占所进行培养的尿标本的百分数。对尿培养污染的定义为：存在超过2个的≧10000CFU/ml的菌落。

意义：尿培养污染会导致检验医嘱的复查，增加不必要的实验室资源浪费和患者的花费。

现状分析：Q-Probes中的几项研究均表明尿培养的污染率没有明显改变。在对127所实验室进行的尿培养污染率的调查中显示，中位数污染率为15.0%。与污染率相关的因素不包括采集部位，而与分析前处理，尤其是冷藏操作有显著相关性。在某些特殊情况下，为患者提供采样指导也与低污染率相关。

建议：1）指导患者对采集尿液进行规范化操作；
2）采集后孵育前将尿液放置冰箱冷藏；
3）保证尿杯的清洁度。

4. 标本采集和运输及时性
定义：标本采集所需时间及标本采集后运输到实验室所需的时间。同时检测总体TAT作为对比。

意义：标本采集时间和运输时间的控制可有效的降低TAT。因此，通过检测此项指标可望缩短TAT。

现状分析：研究表明，总体TAT时间的缩短与标本采集时间缩短及采集后及时运输相关。采集标本的处理与TAT也有关联。在对非妇产科细胞学的一项调查中，我们发现液体或者细针穿刺的标本可延长TAT。而标本采集时间和运输时间的延长会导致整体检验及时性的降低。在对346所小医院的50000次尿液分析调查中，我们可以看到有68%的尿标本未冷藏，而这其中的11.2%的分析时间大于所推荐的2小时。因此，缩短采集和运输时间可为后期分析赢得更多的时间，方能保证报告结果的准确性和及时性。此外，有研究表明，运输人员的不同可影响总体TAT，特定实验室人员与非实验室人员参与运输的TAT明显不同。

建议：制定相应的政策来加强对标本采集和运输时间的持续性监测，加强对延误的患者标本的拒收力度和对采样人员的规范化培训。

五、 加强分析前质量指标的监督
分析前各项质量指标的准确性、及时性、充足性和有效性都是我们研究的量度。从多项调查研究可以看出，采血术的操作与患者识别、患者的满意度、标本拒收率和血培养污染率密切相关。因此，规范化的采血操作是需作为常规监测的一个重要方面。同时，我们也可以看到由实验室特定人员进行的采样操作的准确性和有效性都明显高于非实验室特定人员的操作。这提示我们需加强对采样人员的操作培训，严格的采样规程的制定和执行是保证后期分析准确性的基础。采样后标本的处理及运输同样存在问题，应加强这些方面的管理，缩短标本运输时间，进行必要的标本前处理。而医嘱的准确性和患者的识别提示我们，临床检验结果的准确性保证不仅涉及到实验室检验人员，而且与临床医生和护理人员有直接关联。如何与临床医生和护理人员进行较好的沟通，来共同改进实验室质量，是我们需要更加努力的目标。总而言之，临床实验室需要建立一套科学有效的监测分析前过程的指标，通过指标的长期监督来实现改进性能、减少误差和保障患者安全的目的。

除此之外，大量的研究表明，对分析前质量指标的持续性监督可以明显改进实验室的性能。例如，对腕带错误的连续监测可以显著降低其错误的发生率。这为我们临床实验室更好地进行质量改进提供了一些思路。同样由美国病理学家学会(CAP)发起的一项连续性的纵向监测的质量保证计划，即质量跟踪计划(Q-Tracks)，其在Q-Probes提出的质量指标的基础上，更好的帮助参与的实验室进行性能改进。目前，Q-Tracks已从患者识别准确性、血培养污染率、实验室样本可接受性等六大方面进行调查。其中三项为分析前重要的质量指标，通过质量跟踪计划的相关研究，我们可看见大部分参与实验室的性能的改进。因此，我们建议将Q-Tracks的持续性监测理念引入我们实验室质量监督，尤其是分析前质量指标的监督中来，以期望获得更好的质量改进。