[转帖]POCT－即时检验仪器的应用与质量控制

上海解放军85医院 薛汉阳 主任技师

POCT－即时检验是目前检验医学发展最为迅速的领域。它的快速发展顺应了目前高效、快节奏的工作方式，满足了人们在时间上的需 求，可使病人尽早得到诊断和治疗，促使检验医学仪器的发展出现了大型自动化和小型POCT 两极发展的趋势。但是POCT同任何成长中的新生事物一样，在质量控制方面存在着一些薄弱环节，有些POCT的质量目前尚难保证 。这些情况有些人称为POCT的“误区”或负面观点。分析这些存在问题发现：影响POCT质量的关键问题是仪器、试剂和人（人员 素质、培训、管理等）等诸多因素。为了促进POCT即时检验的健康发展，本文通过对POCT仪器的个案分析探讨POCT仪器的应 用与质量控制。

一、 POCT仪器的基本特点和要求
POCT应用仪器同POCT术语一样目前尚无规范对应的中文名词，POCT仪器的界定目前也无具体的规定。根据POCT的含义， POCT仪器应符合下列要素或特性：
1. 仪器小型化，便于携带，不强求实验场地和水电的供应，因此该类仪器有人亦称移动数码科技。
2. 操作简单化、一般3－4步骤即可完成实验。标本通常可直接应用，无需复杂的预处理辅助设备。非检验 人员经培训后，亦可熟练测试。
3. 报告即时化，缩短检验周期（TAT）是POCT仪器必备的要素和特性。离开了即时报告这个核心也就 无所谓POCT仪器了。一般报告时间在3～20分钟内，可为及时诊疗赢得宝贵的时间正是POCT仪器的亮点。
4. 经权威机构的质量认证，国外仪器需经FDA、CE等认证和专门授权机构的质量测试。国产仪器经国家 食品药品监督管理局（SFDA）的认证和测试。POCT仪器的测试结果与大型仪器有可比性规律。
5. 仪器和配套试剂中应配有质控品，可监控仪器和试剂的工作状态，并可及时发现检测中的问题，有效防止 不准确检验结果的发出。
6. 仪器检验项目的临床价值和社会学意义的评估：在医院内时效性要求强，即时报告为病人及时诊疗，或抢 救病人生命有重要意义的项目。在医院外卫生保健支持者正在搜寻能减少民众少去医院的方法，而POCT项目的开展有利整体提高民众 的保健防病措施，是院外管理病人的手段之一，POCT能为提高全民的健康水平发挥作用，其社会意义是巨大的。
7. POCT仪器的检测费用应符合国情。按美国NCCLS POCT的AST2文件中的要求“开展POCT是方便病人，尽快而又价廉地得到检验结果。离开了这个目的，无必要做任何POCT ”。目前POCT单个试验成本高于常规检验的问题依然存在，可能成为POCT发展的瓶颈。研究者和开发商应看到这个问题，并通过 科技的进步逐步降低成本。目前应控制在民众的承受范围内。
8. POCT仪器试剂的应用不应造成对病人和工作人员的健康损害或对环境污染的不利影响。

二、 从概念到具体——POCT仪器的个案分析
POCT仪器和试剂的科技含量，直接关系到检验质量。上面已经探讨了POCT仪器应具备的特点和基本概念；让我们从抽象的概念到 具体——选择POCT仪器的杰出代表――在本省占有量最多的NycoCard Reader II仪器作一个案分析，来全面认识评价POCT仪器。
1、仪器的一般特性
NycoCard Reader II多功能全定量金标检测仪由挪威耐科明公司生产。仪器小巧便携。测试系统由两部分组成：仪器本身及试剂板。仪器面板上有数据显 示屏可作操作提示，屏幕下方有三个操作键，凭此三键，即可完成项目选择和测试的全部过程，仪器右上方有一光学探头，用于空白定标 及标本在试剂板内的定量检测。
测试简单方便：一般3-4个步骤即可完成快速定量检测。标本采取微量、方便，无需复杂的预处理。全定量结果报告准确快捷，3～5 分钟完成试验。
功能全、一机多用，根据不同要求，选不同的检测程序和相配套的试剂，可测定CRP、HbA1c、U－Albumin和D-Dim er四个项目。项目的先进性，诊断治疗的实用性，显示了极好的临床价值。
配有质控品，可监控仪器试剂的稳定性。
仪器试剂通过了FDA、CE、SFDA、NGSP、DCCT等权威机构的认证
优秀的性能价格比，在同类仪器中名列前茅。
2、NycoCard Reader II测试项目简介
CRP测定的特点
⑴ 特异性单克隆抗体固相免疫双抗体夹心法原理，稀释过的标本在测试板流过反应膜时，CRP被固定于膜上的特异性单克隆抗体所捕获， 然后与加入的胶体金抗体缀合物相结合，未结合金标抗体被洗涤液清除。膜上呈现的紫红色强度与CRP浓度成正比，5分钟内用仪器定 量检测。
⑵ 随试剂盒配套的定值质控品，是经CRM470（IFCC/BCR/CAP）校正的参照品。
⑶ 抗干扰性：由于抗人CRP特异性单克隆抗体的应用，血液其他成分无交叉反应，特别是对胆红素、脂类或类风湿因子（RF）不产生干 扰。可避免液体比浊法因脂浊、杂蛋白、RF等多种因素对测试结果的干扰。
⑷ 5ul微量标本，全血、血清、血浆标本通用。超宽量检测范围（8-250mg/L）精密度CV<5%。
⑸ 当今CRP“升温”的原因分析
1930年美国学者命名CRP已有70多年，近年该试验明显“升温”，备受临床关注。这是因为：
a) 当今耐药菌株的增多在国际国内均是个非常棘手的难题。而造成耐药细菌的重要原因之一是，不管细菌还 是病毒感染，滥用抗生素，而CRP试验可以对细菌和病毒感染鉴别提供有力的帮助，指导医师有针对性的应用抗生素，防止耐药细菌的 产生有重要作用，此外CRP试验对于抗生素疗效评估、疾病活动度提示、术后并发症预测，具有非常好的临床价值。
b) 检测科技含量的提高，从过去的定性检测，提高到即时定量检测报告模式，具体的数据比较对临床诊断更 具价值。
c) CRP比WBC和ESR对感染进展性疾病的敏感性更高。WBC的局限性正常范围偏大，某些反应性差 的患者，即使存在细菌感染，WBC亦正常，而CRP可明显升高。
d) 国外提出了CRP与心血管疾病密切相关的新观点，它的危害性甚至超过了血脂的增高，这项对传统理论 的革命性突破，使人们更重视CRP的检测。
糖化血红蛋白（HbA1c）测定的特点
⑴ 用色谱亲和层析法原理测定，通过Reader II测定试剂板反应的蓝色（HbA1c）红色（总Hb）的不同强度，计算样品中的HbA1c的百分比。这种百分比报告方式，不管 是血红蛋白浓度的高低，百分比例关系是不会改变的，而糖化血清蛋白umol/L报告方式可能会受到非糖尿病疾病所致的血清白蛋白 增高或降低因素的影响。
⑵ 特异性：标本中加入葡萄糖、胆红素、脂类、果糖胺及异常血红蛋白，未见干扰。
⑶ 质控品：Axis-shield、POCAS/Lccal提供（不随试剂盒）
⑷ 参考标准：按照美国DCCT和欧洲糖化血红蛋白参考实验室所推荐的标准进行。
糖化的质控和标准化是个普遍关注的问题。目前国际上对HbA1c检测最主要的问
题就是缺乏一个能被广泛认可的标准化方案。特别是由于血红蛋白有多种变体，而目前没有给分析对象作出一个明确的定义。为了结束这 种状况，国际标准化委员会（IFCC）HbA1c标准化工作组确定以（ß－N－（1-脱氧果糖基）血红蛋白）作为测 定的标准对象。
在没有建立一个科学、合理的参考系统之前，美国临床化学协会（AACC）糖化血红蛋白标准分会和IFCC HbA1c标准化工作组建议以美国糖尿病控制和并发症调查试验协会（DCCT）研究中所用的方法作为指定的比较方法，目前各国生 产HbA1c测定仪的实验方法，均应参考该指定的比较方法，凡仪器技术参数中标有“DCCT standardized”说明该仪器已符合DCCT要求。
世界上糖化血红蛋白最权威的检测机构，美国Missouri大学国家参考实验室接受各国经FDA认可仪器的定时送验，并公布检验 结果。在它的网站上可以查到Reader II和其他品牌仪器的检测结果。
糖化血红蛋白(HbA1c)临床应用：
 糖尿病筛选的辅助诊断指标，敏感性高于空腹血糖。不受饮食用药的影响。
 可反映二个月来糖代谢的总体情况，可从宏观上了解病情控制
 预测糖尿病患者并发症的危险性：
HbA1c增高对于预测糖尿病并发症，尤其是早期糖尿病肾病和视网膜微血管病变有重要意义。
 非糖尿病性高血糖的鉴别诊断：
各种应激如心肌梗死和正在输注葡萄糖的昏迷病人，血糖都可升高，但HbA1c正常，若为糖尿病，HbA1c则升高。两者对鉴别诊 断和治疗有重要价值。
 孕期高血糖的应用：
胚胎发育头3个月，孕妇HbA1c水平对胎儿的健康发育极为重要。
尿微量白蛋白（U－Albumin）测定特点
⑴ 试验原理：固相免疫法，反应板膜表面包被特异性抗微量白蛋白单克隆抗体，原理同CRP测定。
⑵ 特异性：NycoCard Reader II试剂盒使用专一性抗人白蛋白单克隆抗体，人尿标本中的其他成分如葡萄糖（50mmol/L）、肌酐（60mmol/L）、亚 硝酸盐（10mmol/L）、NaCl（500mmol/L）、酮体（2.4g/L）、IgA（0.5g/L）、IgG（0.5 g/L）、血红蛋白（0.05g/L）、肌红蛋白（0.5 g/L）、ß微球蛋白（250mg/L）、胆红素（50 mg/L）以及尿素（20 g/L）等，均不会发生交叉反应。PH值对本试验无干扰。
⑶ 标准化：NycoCard U－Albumin检测系统是根据国际尿液标准CRM470（IPCC/BCR/CAP参照品）进行定标。
⑷ 测量范围：NycoCard U－Albumin测量范围是5-200 mg/L。
⑸ 精密度：NycoCard U－Albumin试剂盒的测量的变异系数（CV）为5～8％。
⑹ Reader II仪器 的HbA1c、U－Albumin二个项目中标为国家卫生部“糖尿病综合防治研究”项目指定产品。
尿微量白蛋白（U－Albumin）临床应用：
正常值：尿微量白蛋白（U－Albumin）<30mg/L（24h最高量）
1) 高血压伴U－Albumin升高，可以作为了解肾脏损伤的程度和预报指标。提示医师采取有效的降压 措施，以减缓和中断微小血管的损伤。
2) U－Albumin是血管病变的敏感指标，比眼底检查更敏感。
3) 对糖尿病的应用价值：
可以预测糖尿病肾病的发展及早期诊断。
糖尿病肾病最早的临床信号是尿白蛋白的排泄率持续增加，出现微量蛋白尿。
 U－Albumin<20 mg/L为正常白蛋白尿期
 U－Albumin排泄率20-200 mg/L为微量白蛋白尿期，尿蛋白定量阴性，临床可诊断为早期糖尿病肾病。此时病变处在可逆阶段，经血糖控制并用适当药物，可减 缓或中断发展成糖尿病肾病的可能性，并可使U－Albumin恢复正常。
 U－Albumin>200 mg/L，常规尿蛋白定量>0.5克/24h，诊断为糖尿病肾病，
肾功能损害进入不可逆转期。
 U－Albumin是糖尿病微血管合并症的敏感指标，有视网膜病变者的U－Album in>30 mg/L，排泄率与病变严重程度相关。
D－二聚体测定的特点
1) 方法学原理：单克隆抗体免疫渗滤金标法，丛玉隆教授《今日临床检验学》书推荐了该方法（P155） 。
2) 特异性：采用针对D－Dimer结构的抗原决定簇单克隆抗体。只对纤维蛋白降解产物D-二聚体有专 一性，血浆其他成份如纤维蛋白元，纤维蛋白单体等不会发生交叉反应。
3) 每个试剂盒提供质控品。
4) 抗干扰性强，高值胆红素及血红蛋白的存在不影响测定；但是血浆标本中含有血细胞或血小板可干扰结果 ；因此按规定离心去除。
D－二聚体临床应用：
正常人D-二聚体<0.3mg/L。D-二聚体增高，提示体内存在各种血栓性疾病，同时也反应了体内纤溶活性的增强。临床 上常用于诊断弥漫性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓（DVT）、肺栓塞、心梗、脑梗等。
该指标既可用于对血栓性疾病的诊断，又可作为溶栓药物治疗剂量的监控和疗效观察的指标。
Nycocard ReaderⅡ多功能全定量金标定仪，正在升级拓展之中，新一代Afinion仪器在原有测定四个项目的基础上又增加了高敏CR P（HsCRP）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿微肌酐比值（ACR）、PT等；方法更为简单快速；结果准确稳定。
POCT－即时检验仪器的应用与质量控制(下)
上海解放军85医院 薛汉阳 主任技师

三、POCT仪器应用和质量控制的几点建议
POCT仪器的应用和检验结果的质量保证是一个非常复杂的系统工程。它既是个技术问题又涉及到组织管理，本人认为应做好下列几个 方面：
1. 仪器的选择应挑选功能先进，符合POCT仪器的几大要素，按NCCLS A ST2-A关于POCT的文件中强调：选购前先收集相关信息。从仪器的性能、价格、培训、维修、厂商的执照等各方面考
2. 加强POCT的组织管理 目前各省市临检中心对传统检验的临检、生化、免疫、细菌都进行了全方位的质量管理，包括室内质控和室间质控，以及各种质控考核制 度的建立，有力地保证了传统检验的质量。而POCT即时检验的组织管理一般尚未健全，作为政府的行政监管部门对该领域考核管理有 待加强。检验科的POCT因有传统检验管理的基础，检验结果可经常和大仪器相比，相对比较好。而由临床医生和护士操作的临床PO CT，由于缺乏检验背景，操作不够熟练，存在的问题相对较多。由此看来POCT组织管理是提高质量的首要措施。
3. 建立有效的质控措施和提高仪器试剂科技含量是质量保证的重要措施。POCT质量控制的特殊性与传统 的生化大型仪器测定法不同。POCT所用的试剂板、条、块、每个检测单位都是自成体系。大型生化仪所用的液体试剂，在标准品和曲 线校正后，系统的误差心中有数。而POCT所用的每块试剂板，受保管条件等多种因素的影响，在每块之间可能有误差，因而试剂板的 要求比液体试剂要求更高。
质量控制对于不同的对象应有所区别。医院POCT应用者应参考传统检验的模式，建立质量控制程序，接受临检中心室内质控的监督和 室间质控、盲点现场检测的考核，质量控制应主要由检验科负责。
据了解国内用于室间质控的全血标本，为了延长保存期，对红细胞都作了醛化处理，使细胞膜变硬，这些标本大都不适于应用全血标本P OCT仪器测定。如对这些仪器进行室间质控或现场调查，必须用新鲜血标本。
如POCT仪器试剂应用的终端客户是病人，其质量管理的难度更大。这些使用者大都没有医学背景，而且年龄偏大者居多。这方面工作 面广、量多、质量控制只能由仪器和试剂供应商来完成。在购买仪器时作一次全面的培训，明确可能遇到的问题及解决的办法。仪器的日 常维护和校验应通过使用者在试剂消耗品供应点校验仪器，供应商应强化责任服务意识，确保仪器始终处于良好状态。
其次作为国家SFDA，应提高以病人为终端客户的POCT仪器的准入门槛。以微型血糖仪为例，有些仪器对血液用量很敏感，过多过 少均会影响检验结果，而老年人对血滴的大小不容易掌握，导致检验结果的异常波动，而新型的血糖仪血量是否足够可由颜色指示，可保 证结果的准确性。因此，对操作繁琐，易影响结果的POCT仪器不宜应用于终端客户为病人者。
4. 虽然POCT试验可允许非检验人员操作，但是培训的问题应放在首位。目前应用情况表明：大多不精确 的结果来源于操作技术不熟练的人员或应用了不适当的仪器。因此，合格的培训是必须的，是保证质量的前提。在美国，任何地方开设P OCT是必须接受政府有关部门的评审，从规章制度、质控措施，操作程序，实验记录，结果报告，方法局限性，参考范围，注意事项， 仪器保养，试剂批号等都在每个POCT操作手册中体现。培训合格、上岗证确认后方可上岗操作。POCT即时检验操作培训的重要性 还表现在试验的步骤越是简单，而每步的技术规范要求越是严格。以NycoCard 仪器测定糖化血红蛋白为例，血液加入稀释液后应彻底振摇，振幅每秒3－4次。操作失误者血液加入后未充分振摇，红细胞破坏不全导 致渗滤不好，染色不充分，引起反应板偏红色，可能会致使检验结果增高。
POCT质量保证辅助设施的应用，其中采集血液标本的质量至关重要。浙江已有多家医院已应用天众达TZD-cx-100台式激光 采血仪，达到无痛采取末梢血，免除了病人的恐惧感，避免传统末梢血采集由于组织液的渗入而稀释血液，从而保证血液样本的采集质量 。快速采集既提高工作效率又保证了检验质量受到了医务人员和病人的欢迎。
5. POCT的另一种质量误区可能在思想认识上，有些人对POCT也没有进行认真研究，但总认为POC T是定性的床边检测，结果可靠性差。但实际上POCT已由最初的定性发展到目前的准确全定量测试，许多实验的精确性可和大型仪器 相媲美。

当然，目前存在的一些质量不可保证问题只是发展中的一个历程，只要从宏观加强组织管理，例如临检中心监控，质量保证措施跟上，培 训合格后上岗操作等措施的落实，POCT必将获得飞速发展。

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