[原创]金宝超200S血滤机操作错误故障一例

AK200 ULTRA S血滤机操作错误一例

故障情况：病人透析过程中，病人出现胸闷头晕难受症状，设备小手闪亮提示操作有错误，报警信息：HEMOCONCENTRATION RISK,QF/QB 51% adjust inf vol/QB。置换液量一般不超过血液量的一半，太多，稀释的厉害。此处为51%。

故障处理：因为第一次出现这种情况，对操作不是很熟悉，所以询问当班护士操作方法。按下HDF键两次发现血滤模式位post后置换模式，而实际管路连接位前置换方式。因为模式错误的原因导致患者血容量增高增加患者心脏负担不适。处理后小手报警消除，血滤进程正常。这是一个可怕的错误，事情到此大夫才找到了最近有几次患者出现同样不舒服的情况。这样的低级错误让人后怕。

这么容易出错的地方，在机器和管路设计上应该予以警示。