[转帖]检验科管理制度

这是浙江人民医院检验中心的一份资料

总章
工作制度	试剂管理制度	细胞培养室无菌制度
安全制度	差错登记制度	建立检验质量内审小组
急诊制度	标本管理制度	检验中心试剂管理制度
工作职责	电子签到的规定	加强室内质控的若干规定
便民措施	实习生管理制度	同位素检测实验室管理制度
帮班制度	血型安全鉴定制度	关于不合格标本的拒检制度
仪器室制度	医院感染管理制度	关于临床检验中应急措施的制度
质量管理制度	试剂、天平室制度	工作人员必需做工作日志的规定
技术管理制度
实验室制度
临检室制度	生化室制度	细菌室制度
抽血室制度	血库制度
实验室岗位制度
血库人员岗位职责	临检室人员岗位职责	生化室人员岗位职责
细菌室人员岗位职责	骨髓细胞室人员岗位职责
检验人员工作职责
主任、副主任工作职责	主任检验师工作职责	主管检验师工作职责
检验师工作职责	检验士工作职责

安全制度

一、剧毒药品专人保管，由科室主任，主管试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，作好领用登记。

二、易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存放，并由科室主任和主管试剂同志负责，注意用电安全，特别是电炉子、大烤箱、火焰光度计，由各科使用同志负责安全，严防火灾。

三、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水，电，门的安全保卫工作，防火防盗防水。

四、科室安全保卫负责：

标本管理制度

为了确保以病人为中心,以质量为核心,争创百佳医院, 根据我部分实验及个别工作人员未能重视对各种检验样本管理的责任, 有时出现漏检或不及时地转送样本,由之影响检验质量,延误报告,因而造 成不能在承诺限时内报告引起病人医疗纠纷和投诉,同时也造成了各实验室之间的矛盾,现经科室研究就各种样本管理, 加强各实验室有机衔接及有关人员的责任作以下规定:

1、签收

严格对各样本的查对和双签制度,对病房各样本及时进行验收,查对, 不符合要求的样本一律 退回,并有书面记录.每天早上统一工人集中送检的血样, 由赵静负责验收查对,其他时间送检的样本由各实验室负责验收, 包括由本科采集的各种样本.

2、验证

进各实验室的样本在进行编号,(或贴条码)离心前,工作人员应再次认真查对姓名,联号,住院号,病区床号,项目等对不符合要求者应作记录,并及时通知采样科室,正确及时地补采样,以免延误病人的检测结果报告,对书写不清楚的申请单, 当事者要及时与病房联系(可电话),明确受检 者姓名,住院号,性别,年龄,病区, 床号和检验项目等.

3、转送

在查对过程中一旦发现有其他实验室(本院或兄弟医院 ,包括病理科)或本科各实验室的样本,要提 高责任性,及时地转送(可电话通知)有关实验室( 尤其是争论急诊项目)切勿延搁样本,延误检测,影响检验结果和报告时间,对人为造成的样本遗失, 漏检 和由之延误检测违反承诺限时报告引起病人纠纷和投诉, 将追究当事者和当时实验室责任.

4、外单位送检

外单位送检的样本,一律由钱茂华同志登记后,再转交各实验室检测, 报告结果交钱茂华同志转发.

5、标本放置

各实验室在工作中发现有需转送到其他实验室的样本, 须统一放置在固定部位并有明显标志的样本盒中, 以便其他实验室的同志来拿取各实验室对如何转送和取样本应有明确的规定,包括定时定点,由检测实验室同志询查收集, 对超时样本要求见第七条(急诊样本除外),必要时通知和崔促有关实验室的同志来拿取,包括一楼, 三楼抽血窗口和各实验室以及中班和夜班人员,并作记录.

6、多张检验单标本

凡有两张以上的检验申请单( 包括其他实验室或外送兄弟医院实验室作检测以及本科不同实验室检测的项目)原则上要分装各管, 随检验申请单一起分别放置各样本盒 ,对采样困难者要主动跟踪样本,并作详细记录以免漏检,分清责任.

7、特殊标本处理

对暂不检测的项目和超规定时间的样本,要随时登记和交班,以免漏检, 遗失和延误检验,对没有登记实验室和当事者,一旦发现有此样本的差错发生,一律追究责任八对特殊样本或特殊病人的样本,实行"首接"负责制, 所谓特殊样本是指难于采集的样本,我科非常规开展检测样本如Ⅳ胶原、ICA、IAA、GAD、17-羟、17-酮、VMA, 骨髓样本,特殊的细菌样本等以及特殊病人的样本一律实行"首接"负责制,无论那位工作人员(包括进修生和实习生,违者根据实际情况分别追查当事者或带教老师责任) 一旦收到样本后,均须负其责任,不得以任何借口推托, 及时和正确保管和转送样本到有关实验室或有关人员,同时作交班记录和双签名.

本通知送各实验室,传达到每个工作人员,加强责任性,杜绝 和纠纷发生, 真正以病人为中心,以质量为核心,转变我们的思想认识和安全医疗观念,人人把关,尽力按标准化,程序化管理样本,脚踏实地做好本职工作。

对以上几条违规者和实验室追究责任和处罚条例详见科室有关规定, 此规定从 年 月 日起执行

帮班制度

1、 帮班时间

周一至周五 18:00--21:00
周六 8:00--11:30 13:30--17:00
周日 8:00--11:30 18:00--21:00

2.帮班人员责职:

1）晚上与科室值班老师做急诊检验工作.次日早晨7:30--9:00在抽血中心室抽早血.

2）当天帮班者负责搞好帮班卧室(试剂室)内卫生工作(包括冰箱面,冰柜面,窗台,地面)及床铺的整洁工作.

3）认真做好安全保卫工作,进出大门及时锁上.

4）认真记录好当天工作情况(包括好人好事及出现的问题).

5）次日上午做好交班工作(交接帮班记事本及大门钥匙).

便民措施

1、 邮寄检验结果报告单。

2、 提供电话、传真、网上查询检验结果服务。

3、 候诊厅免费提供开水。

4、 糖耐量检查患者免费提供葡萄糖。

5、 集体体检上门服务。

6、 离休干部持医院红卡患者优先照顾。

7、 检验结果咨询。

差错登记制度

一、科室应在当日把差错事故登记报表上交医教科。

二、一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒，在三天内报告医教科。

三、严重差错和医疗事故必须在发生的当日上报医教科，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。

四、所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不做到借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。

五、差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

抽血室制度

一、抽血时间：

为每天上午7：30-9：00，值班人员必须准时抽血，指定抽血人员不得关窗。

二、消毒隔离：

1、抽血者必须衣服端正，带口罩抽血。

2、抽血时必须实行一人一带一纸一针一筒，皮肤消毒必须采用先碘酒，后酒精。

3、当抽血者的手被污染时必须及时消毒。

4、用后的针筒和针头必须分开放于专用的消毒容器内，针筒须回抽。

三、核对：

抽血前必须仔细核对检验单的检验项目，病人姓名清晰与否，收费是否正确，防止差错发生。

四、卫生制度：

每天抽血后对窗口，抽血台及其它工作台面用过氧乙酸或消毒灵擦洗，然后再用自来水擦洗，每天拖地板一次。

电子签到的规定

为加强科室管理，强化劳动纪律，便于工作考勤与调休的统计，经科务会研究决定。本科从5月29日开始正式进行电子签到，每天全科工作人员必需在上下班时及时签到，计算机准时记录时间。上班时进行上班签到，下班时进行下班签名。如下午不上班的同志，请在上午下班时进行签名并注意下午为何进行休息。如第二天不上班的同志，则在前一天下班时注明。任何人不得请他人代签，若有发现必将按科室有规奖罚规定，从严处理。

具体签到方法：在科室人工系统中任何工作站的其它系统界面，选择签到，上班时用上班签到，下班时用下班签名。

骨髓细胞室人员岗位职责

(1)接受标本

1) 填写收费单,若门诊病人先清病人交费。

2) 将不合要求(不填写姓名、稀释片子太少)者退回去。

3) 在涂片上填补病人姓名，BM（或B）采取日期

(2)标本染色

1) Wright染色，染色固寂静半分钟加Giemas缓冲液，吹吸。

2) Fe染色,所以贫人做,取含骨髓小粒以涂片。

3) AL组化,POX、SB、NSE、NaF、尿水解，方法见操作。

4) 特殊染色：NAP，先95%的乙醇固定后冰箱保存。

PAS、ACP见操作。

(3)标本观察

1) 先看涂片有无骨髓小粒、脂肪滴、有核细胞量,染色好坏,有无特别异常细胞。

2) 计数巨核细胞,细胞多者用1片,分类25只.

3) 分类计数200只骨髓细胞,并注意其形态变化.

(4)填写报告

1) 在申请报告单写初稿,初学者在自已原始记录本上写初稿.

2) 书写骨髓报告单,至少审阅一次.

3) 登记

4) 填写档案袋

5) 用乙醚轻轻擦洗涂片,装袋保存

工作制度

1、检验单由医生逐项填写，要求字迹清晰，目的明确，急诊化验单注明急字。

2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求重新采集。

3、对不能立即纪检验标本要妥善保管，普通检验一般应当于当天下午下班前后发出报告，急诊检验单做好登记，签名后才能发出报告。

4、要认真核对检验结果，仔细填好化验单，作好登记签名。

5、检验结果与临床不符合或有可疑时，应主动与临床科室联系，重新检查，发现检验结果以外的阳性结果，应主动报告，院外检验报告应由主任审签。

工作职责

一、热爱党，热爱社会主义，坚持四项基本原则，全心全意为人民服务。

二、努力学习政治，刻苦钻研业务，发扬救死扶伤，实行革命人道主义，对病人有亲人，态度和蔼，有问必答。

三、热爱本职工作，服从分配，遵守劳动纪律，做到不迟到、不早退，不擅自离开工作岗位，不私自干私活。

四、严格执行规章制度，及时做到做好各项检验结果记录，尽职尽责，自觉抵制不良之风。

五、识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议论，搬弄是非。

六、讲究文明礼貌、积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院科室整洁，安静、大方。

关于不合格标本的拒检制度

病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。

一、符合拒检的不合格病人标本的范围.

1、 未正确使用抗凝剂的标本.

2、 严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本.

3、 血量不足于检验需要量的标本.

4、 需要空腹抽血而未空腹的标本.

5、 需要特殊处理而没有做到的血标本.

6、 需防腐处理而未加防腐剂的尿标本.

7、 24小时标本无注明尿量的标本.

8、 未做到无菌处理的各种培养标本.

9、 经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者.

10、 采集的 标本将严重影响检验结果者.

11、 厌养培养标本未满足厌养要求.

二、柜检程序

1、 对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。

2、 填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。

3、 必要时电话告之，相关科室医生或护士。

技术管理制度

一、及时掌握业务动态，做到人员设备统一指挥，统一调度，建立正常的工作秩序。

二、做到职责清、情况明、调度灵、协调好、效率高、使各项业务工作得以顺利进行。

三、根据具体情况，确立业务，建立目标，制定长远发展规划和具体实施的年度计划。

四、建立以责任制为中心的各项规章制度，明确各类人员职责，严格执行各项技术操作规程，要积极预防和减少差错事故。

五、配合临床开展科学研究工作，为诊疗工作服务。

六、要切实做好新技术的开展，以及业务技术的保密工作。

七、根据现代医学科技的发展和实际工作需要，有计划的购置仪器设备，切实加强管理。

八、大型精密仪器必须确定专人负责，建立管理档案，严格执行使用条例，定期校正，维修、保养，实行专管其用，充分发挥工作效能。

检验士工作职责

(1) 在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。

(2) 协同技师做好仪器、设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建帐和使用登记。

(3) 协同技师做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记、统计工作。

(4) 钻研业务技术，引用新业务、新技术，指导进修、实习人员的工作。

(5) 参加本科值班。

(6) 负责收集、采取检验标本和进行一般检验工作，洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。

检验师工作职责

(1) 在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。

(2) 参加本专业仪器、设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或器材的请领、保管和建帐，并做好各种专业资料的积累、保管，以及登记和统计工作。

(3) 根据科室情况,参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员，并负责其技术考核。

(4) 学习、应用国内外先进技术,参加科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。

(5) 参加本科值班。

(6) 负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。

急诊制度

一、各科临床医生根据病情实际需要，填写急诊检验单，可用电话通知检验科值班人员，血、尿、脑脊液由护理人员或临床医生送到检验科。

二、检验科值班人员，接到急诊检验通知后，应立即到病人床边进行常规采血，急诊室在五分钟，病房应当在10分钟内到达。

三、各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。

四、急诊检验项目：

常规：血常规、大便常规，隐血，小便常规，各类穿刺液常规，涂片检查 、02培养。

生化：钾、钠、氯、血气分析、血尿淀粉酶、尿素氮、糖。

☆临床病情确实需要，临床医师可根据情况向检验科值班人员联系：钙、磷、凝血时间、3P试验、纤维蛋白原。

☆仅限于儿科当日门诊病人的项目：总胆红素，直接胆红素。

临检室人员岗位职责

（1`1、 体液岗位职责

1） 每天早上7:30到岗负责把各种检验仪器启动待用，然后处理病房尿液样本。

2） 待准备工作完毕，按室各项操作规程对每台尿液分析仪进行 工作前的质控工作。如通过则进入日常样本的检验，如失控，则重做 并检查失控原因，向室主任汇报作好记录工作。未经允许任何人不得擅自改动仪器的各种内参数，及时做好各种试剂的更换工作。

3） 体液岗位负责尿液、大便、白带、胸腹水、脑脊液、精液、关节液等各类体液的常规检验。严格按卫生部操作规程进行，如遇无法解决的实际问题，应逐级向上反映解决，不得擅作主张，否则责任自负。

4） 按百佳医院标准做好窗口文明服务工作，具备良好的医德医风，杜绝和病人争吵。

5） 每天做好各类仪器质控及工作状态的记录，各种特殊样本的交接班，处理及急诊检验结果均有书面记录备查，所有急诊项目均优先检验并及时发出报告。

6） 工作结束后，做好每日卫生及次日工作准备，保持实验室整洁、美观。

2、血液岗位职责

1） 按时到岗上班，启动各类血球分析仪，并做好工作前的准备工作，质控工作，且做好书面记录。

2.） 如质控正常即按室规定进行样本检验，做好各样本的核对工作，尤其是血型鉴定，严格按室规定进行，杜绝差错发生。记录工作应清淅，详细。

3） 对一些特殊样本，即或高或低或是白血病样本应做好复查工作，确认无误后可出报告，并作详细的记录。

4） 每天做好各类血球分析仪的质控及工作状态登记，特殊样本的交接保存及处理。急诊项目优先检验及时报告。

5） 严格按百佳医院标准搞好窗口服务工作，具备良好的医德医风，杜绝和病人争吵。

6） 做好室内及仪器的卫生工作及次日工作准备，试剂更换，保持实验室安静、整洁、美观。

临检室制度

任何进入临检室工作的科室人员.进修及实习同志,必须遵守临检室的各项规章制度,按操作要求工作.

1.听从室主管的工作安排,准时上、下班.

2.无论在那个工作岗位,必须按室规章工作,仪器必须按操作说明书进行.

3.遇到困难和疑难时,及时把问题上交上级医师和室主管同志解决,有记录备案.

4.上班应当严肃认真,具良好的医德医风和优质的服务态度,为病人提供一流的服务质量.

5.做好上,下班交接工作及准备工作,每天下班前搞好室内卫生, 保持实验室良好和秩序.

6.无论那台仪器,每日工作后必须记录工作状况,有故障及时记录在册,通知维修人员.

建立检验质量内审小组

为了保证ISO 9002标准在检验医学质量管理中的全面落实，真正做到“写你应做的，做你所写的，记你所做的，查你所记的，改你所错的”。确保科室能够按照有效的文件体系运行，成立检验质量内审小组，进行严格的审查并督促落实是一个重要的手段。为此，检验中心就内审小组的成员资格和组成职责，计划等作有关规定。
一、内审小组职责

1、 负责科室程序文件的讨论和制度，报科主任审批签发，并监督科主任对制定文件和制度的执行。

2、 对科室程序文件的修改提出申请，并重订，报科主任审批签发。

3、 定期和不定期检查科室有效文件体系执行状态，定期为半年一次。

4、 按年度计划，定期对某一专业实验室进行全面的质量审核。

5、 负责每日的化验单审核及科室的考勤状况、水电、安全等。

6、 向科主任提供改进质量的有关措施和建议，并反馈审查意见。

二、 内审小组工作计划

1、 年初制定年度审查计划，通知有关专业实验室作好迎审准备，按计划进行年审，一般一年二次年审，每次审查一个专业实验室，按生化免疫实验室、细胞学实验室、门.急诊实验室、血库实验室执行。

2、 科室程序文件的编制、修改和有效文件体系执行状态的检查可定期或不定期进行。

3、 每日审核按科室由内审小组排班执行，包括总值班制度，（考勤、安全等），在科主任不在时，全面负责当日的行政事务工作。对检查的情况记录在专门的记录本上。

三、 成员资格及组成

1、内审小组长由省临检中心副主任 担任， 为副组长。

2、年度审核由内审小组负责实施。

成员： 。

3、 每日对检验报告的结果审查一般由各实验室正副主任及任职主管检验师参加，严格双签名，对有疑问的结果，有权检验者提出或令其复检等。 总负责。

成员： 。

生化室人员岗位职责

（1`（1）岗位一

1) 负责全天的标本接收，分检。①其它科室或部门的特殊标本，应马上口头转告或者转送，并作书面记录。②对于外单位送检的标本（如整形医院）在特定的本子上作书面记录。③应认真核对化验单和试管标签上的内容是否一致，对于不符合要求的样本（如联号，姓名不一致，抽血不符合要求等）应立即电话通知病房或抽血中心，以便及时妥善处理，并作书面记录。

2) 根据医生要求在标本试管和检验单上贴上条码，并分离血清。对于溶血或血清量太少等的标本，应立即电告病房或抽血中心，建议重抽并作书面记录。

3) 对于急诊标本，应在条码上写上“急”字样，以便离心后马上送至仪室，以保证急诊二小时内报告。

4) 处理样本时，应认真仔细，把好生化报告质量的第一关。

(2)岗位二

1) 主要负责24h尿蛋白，胸腹水、脑脊液蛋白，血氨，24h尿肌酸，肌酐清除率等项目的测定和报告。

2) 协助岗位(1)进行样品的分检,条码的粘贴,化验单的收费等,共同做好前期样本处理

(3)岗位三

1) 负责全天所有仪器室化验单的输入， 输入时应认真仔细，切忌只求速度而忽视质量，对姓名，性别，年龄，住院号，病房，床号等应逐项认真输入，确保病人资料的准确。所有化验单输入完毕后，应重新核对一遍。

2) 必须认真核对医生所要求的检验组合和化验单上所贴的条码组合是否一致，如果有误，应立即向样本处理的同志反映，及时更正。

3) 负责CX4上的项目检测，包括血、尿淀粉酶（Amy）、糖化血红蛋白（GHb）、胆碱脂酶（chE）、а-岩藻糖苷酶（AFU）、甘氨酰脯氨酸氨基肽酶（GPDA）等项目。并鉴发报告，对于急诊样本（特别是淀粉酶检测）必须保证二小时内报告，如为住院病人，应及时向病房电话报告，并作好书面记录。

(4)岗位四

主要负责CX4△的每日保养及常规操作，鉴发小生化，肝功能，肾功能，血脂，血糖等报告。

1) 严格按照仪器操作规程操作，不可善自乱改设置。

2) 负责CX4△的每日常规保养、定标、质控及样本检测及报告鉴发。

3) 对于急诊样本（如血糖，肾功能等）必须在二小时内报告，并作好书面记录。

4) 如遇失控，仪器故障等情况，应立即向室主管同志反映，以便及时排除并做好书面记录。

5) 遇到空腹血糖<3.8mmol/L或>11.1mmol/L时,应及时电话通知有关科室,以便临床上能及时处理,并作书面记录.

6) 对于溶血,脂血标本,发报告时应在备注处说明.

7) 对于某些特别异常的结果应及时和临床联系,并向室主任汇报,必要时向科主任记报并逐级作书面记录.

8) 每日工作结束后必须在维修保养记录本和仪器运行记录本上书面记录仪器运行状况.

9) 如遇仪器重大故障,当天不能出报告时,应及时告诉赵静,以便通知临床;门诊病人应向门诊服务台出具安民告示,耐心做好解释工作.

(5)岗位五

主要负责CX7△的每日保养及常规操作，签发大生化，心肌酶,电解质,急诊全套等报告.负责糖耐量，24h尿糖，胸腹水、脑脊液生化，肌酐清除率，24h尿电解质等项目的检测。

1) 细则同岗位④

2) 应特别注意电解质的报告。对于下列项目超过或低于以下要求时，要及时电话通知有关科室，以便监床能及时处理。

血钾：≤3.0mmol/l,>5.5mmol/L

血钠：≤130mmol/L,>150mmol/L

3) 急诊样本必须在二小时内报告.

(6)岗位六

主要负责Beckman生化分析仪的保养；简单故障的排除；每月室内质控的总结；卫生部临检中心、省临检中心、华东地区血脂的生化室间质评。

1) 按照仪器维护程序对仪器进行定期保养，并作好书面记录。

2) 当仪器故障时，应设法及时排除故障，如自已无法解决，应电话通知Beckman Coulter公司工程师或杭州康大工程师来科维修，并作好详细书面记录。包括故障原因，排除方法，所更换的配件等，并向室主任和科主任汇报。

3) 做好每日室内质控工作。并在月底总结本月质控情况。对于更换质控品批号，试剂或校准品批号等和室内质控有限关的事项应记录在册。对于失控项目应认真填写失控报告。

4) 按期完成卫生部、省临检中心和华东地区血脂的空间质评。对于不理想的项目，应注意总结，并保存资料且作好书面总结记录。

(7)岗位七

主要负责生化二室的工作。主要项目有：17-羟、17酮、VMA、蛋白电泳、I型糖尿病检测全套、肝纤维化检测、肌钙蛋白T定量、腺苷脱氨酶、尿酶（NAG）等及糖化血红蛋白的前期处理。对于不能及时的标本应及时放冰箱保存并向病员说明报告日期。