[转帖]检验科管理制度

生化室制度

一、服从科主任．室主管的工作安排。

二、工作须做到定岗定位，样本处理、仪器操作必须按操作规程进行，严防发生差错事故．

三、所有自动化仪器，每日工作后必须书面记录运行状况．

四、遇到疑难时困难时，应及时问上级医师和室主管同志报告。并逐级作书面记录．

五、标本处理时。对于不符标本(如联号不对，溶血，脂肪乳剂治疗导致严重混浊，输液时抽血等)。应及时和临床联系，并作书面记录．

六、所有标本均保存两天，特殊的样本应及时分送处理并作书面记录．

七、急诊标本必须在2h内向病房电话报告结果，并作书面记录．

试剂管理制度

1、各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购商品化试剂原料，并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。

2、所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。

3、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。

4、自配试剂须以严格校正后方可使用。

5、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

6、试剂外借一律须经科主任同意方可执行。

7、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。

8、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。

检验中心试剂请购、审批、验收、贮存、入帐程序

一、 试剂请购

各实验室根据需要填写请购单，交实验室主任鉴定。国产试剂一周，进口试剂一月前提出请购。部分与仪器配套的试剂视公司供货周期而定，每月一次请购。新品牌的试剂填写《分承包方评审表》、及《合格分承包方年审表》，并提交有关供应商的各种证件。

二、 审批

各实验室填写试剂请购单后交科主任后由实验室与供应商联 系后进货。

三、 验收与登记

各实验室根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，并由实验室主任在清单上签字试剂须记录在各室设立的登记本上。

四、 贮存

冷藏试剂统一分类存放在科室的冷柜内，冷柜保管及温度控制由 负责。

五、 入帐

每月25日前各实验室将本月所购试剂的请购单、发票签字后交 统一入帐。

试剂、天平室制度

一、非本室人员，一律不得私自入本室。

二、取试剂应先取已开封瓶内的，等开封的主试剂用完后，再另开新瓶。

三、试剂称取完毕后，应将试剂按序号放回原处。

四、试剂借出制度，普通试剂由保管人员视库存情况决定借否，借贵重试剂须经科室主任同意，借出的试剂应立即登记或写借条。

五、分析天平、扭力天平使用。

（1）必须严格按操作规程进行。

（2）保持天平箱内清洁、干燥，称取试剂过程中尽量避免试剂散落在天平箱内，称取完毕，清理干净，注意天平复原，登记使用情况。

六、保管人员定期测试剂购买计划及检查天平性能。

实习生管理制度

1、科室该实习大纲安排实习时间表，如遇特殊情况科室统一安排。

2、实习生必须服从实习单位和科室的直接管理，遵守实习单位的规章制度，参加实习单位的政治、业务学习和有关活动、会议。

3、实习生必须加强医德医风修养，文明行医，礼貌待人，主动热情为病人服务。

4、实习生应在指导老师指导下进行实习和工作，一切实验结果均须指导老师签名后方能发出报告。不得擅自签名发出报告，指导老师应严格把关逐步培养学生独立工作能力。

5、严格请假制度，学生一般情况下不得请事假，节假日按国家法定给与准假，请假一律写报告，一天内经指导老师同意，科主任批准，报告交钱茂华老师登记，三天内经医教科批准，三天以上经学校批准。

6、实习生必须准时上班，不迟到早退，要有严格的实习作风，不得离岗，为了培养学生的应急处理能力，实习生必须每天晚上和星期天帮班。

7、实习生必须严格保护实验仪器和公物，科室贵重仪器必须在指导老试具体指导下进行操作。

同位素检测实验室管理制度

1、检测质量保证制度

1） 每项检测项目应根据所选用试剂的说明书，制定本室的标准操作规程（SOP），经科主任批准后使用，操作时须严格按照SOP执行。如需修改SOP须经科主任同意后，执行新的修订版本。

2） 使用有效期内的试剂药盒。如需改动另外厂家的药盒，须报告科主任，避免由于经常更换药盒而使检测结果波动甚大。

3） 好RIA检测的室内质控，药盒附有的质控品须在每次检测时做上，如无药盒质控品可采用自制质控品或病人数据质控等方法进行室内质控（IQC）。对可参加室间质评（EQA）的项目，应积极主动参加。

4） 认真做好各项检测的原始记录，并妥善保存。所有报告结果均需存入电脑。

5） 做好移液器，连续加样器的定期校正工作。

6） γ计数器应严格按规程操作，做好使用，保养，维修记录。

2、射防护保健制度

1) 所有碘及其他放射性同位素标记物应放在铅盒或铅罐内。

2) 工作人员在从事RIA工作时应先做健康体检。女性工作人员应在妊娠期，哺乳期停止RIA工作。RIA工作人员应每二月检查血常规一次，每年全面体检一次，体检资料要完善连续保存。

3) 操作时应戴橡皮手套，铅玻璃保护镜，必要时应戴铅围勃，铅裙。

4) 同位素实验室内设备器具单独使用，试剂单独存放，不得互用和混放。

5) 同位素不慎污染时应及时报告，并作出明显标记，并及时处理。

6) 同位素检测后的废弃物应集中存放，并送医院指定地点销毁。

7) 工作人员应参加培训后执证上岗，掌握有关安全防护措施及质量保证措施。

8) 同位素工作人员的休假制度（每天工作时间及休假）按国家规定执行（进修医师除外）

细菌室人员岗位职责

（1`(1)岗位1号

负责样本接收、核对、登记、接种等工作。

1) 上班后先搞好室内卫生、核查各个培养箱、冰箱的工作温度是否在设定的范围内，并做好记录。

2) 从冰箱内取出当天所需的各种平板：5%绵羊血哥轮比亚平皿、沙博罗培养皿、伊红美兰平皿、嗜血杆菌培养皿、淋病奈瑟菌培养皿、SS平皿等。 同时检查各种培养基及试剂的库存量，做好需配制培养基或购买试剂的交班工作。

3) 接收样本：

核对各样本号与申请单联号是否一致，如不一致马上与病房联系以便作出相应的处理，如退单或重送样本等，并做好联系情况的记录。核查各送检样本是否符合要求。

① 痰液样本：先看外观、再直接涂片镜检， 低倍镜下见白细胞>25个，10<上皮细胞<25个/每个视野，为合格痰液。

② 无菌体液样本：检查各种无菌体液样本的盛放器皿是否符合要求。

③ 容易干燥的样本：对一些容易干燥的样本如大便、咽拭子、脓液拭子、泌尿生殖道拭子等是否已经干燥。

④ 对做厌氧菌培养的样本，其送检环境是否满足等等。

对不符合要求的样本必需与临床联系，以便作出相应处理，方法如联号不符的样本。做好记录。对符合的样本进行原始单的登记。

4) 样本编号：

对符合的样本作出编号，普通细菌培养：痰液、咽拭子从SP1开始编至SPn；血液增菌培养编B1-n；尿液编U1-n； 胸、腹水， 脑脊液、 胆汁、 脓液、 泌尿生殖道拭子等编P1-n；大便致病菌培养、三线培养编S1-n；厌氧菌培养不管何种样本均编A1-n；真菌培养均编F1-n；细菌L型菌培养均编L1-n；其他样本培养编号，如淋病奈瑟菌、支原体均在培养皿旁注明受检者姓名、性别、年龄。在各种培养基上及申请单上编号的同时均需明确标明接种日期。各种涂片样本编号：抗酸染色编T1-n；G-双球菌涂片写上病人姓名、性别、年龄。

5) 样本接种：

① 痰液、咽拭子、脑脊液分别接种，血平皿、嗜血杆菌专用平皿、伊红美兰平皿；

② 尿液接种，血平皿；

③ 各种无菌体液、脓液、泌尿生殖道分泌物接种，血平皿；

④ 大便致病菌、三线，接种SS平板；

⑤ 分泌物的淋球菌培养接种，淋球菌专用平板；

⑥ 支原体培养+药敏，按说明书接种支原体专用培养基；

⑦ 厌氧菌培养，接种于已还原的血平板，立即放于厌氧袋中，同时接种普通血平板；

⑧ 真菌培养，各种标本均接种沙博罗平板；

⑨ 细菌L型菌培养，接种于L型细菌增菌肉汤。

⑩ 对以上接种样本的当前编号应记录于黑板上。此外对脓液、脑脊液等在接种的同时应对其沉渣进行革兰染色，如有细菌立刻通知临床，并做好记录。

6) 样本培养：

①将接种过的嗜血杆菌平板、淋球菌平板置于5%-10%CO2气袋中，支原体培养基、L型细菌培养基均置于35.5℃培养箱（SP-250A型）；

②移种过的血平板、沙博罗平板、SS平板、伊红美兰平板以及血液增菌培养瓶均置于35.5℃的培养箱（TABAI，EAN-140型）。

7) 涂片染色：

① 抗酸染色严格按照操作规程，厚片法涂片痰液样本，胸腹水、尿液、脑脊液等约10ml于试管中低速1000转/分离心2分钟后取上清于另一管中，5000转/分高速离心10分钟，取沉淀涂厚片，自然干燥后固定，按说明书染色后镜检。

② G-双球菌涂片，应用滚动式涂片法从波片一端涂向另一端，反复几次，火焰固定后进行革兰染色。

③ 脑脊液隐球菌涂片，应快速离心后倒去上清液，沉淀涂片、固定；梅毒螺旋体涂片同G-双球菌涂片，两种涂片均用苯胺兰推片染色，暗视野检测。

8) 对需购买的试剂、平板、培养基、染色液以及需配置的培养基应及时交班。申报室组长、及下午配制人员。

9) 对有新到岗的实习或进修人员时，应认真交代本岗位的一切事宜并且认真作好带教工作。

(2) 岗位2号

负责菌株的纯化、鉴定、上机、药敏及其纸片的质控等。

1) 上班后首先检查VITEK自动分析仪工作是否正常， 并做好记录，查看昨日上机结果并打印。

2) 查对昨天移种平板申请单及原始登记本，确定标本移种是否正确。观察血液增菌培养瓶，如发现有细菌生长，马上涂片革兰染色，将细菌的染色特性及形态报告给临床，并做好记录，同时

3) 将阳性的血液增菌瓶连申请单交岗位1号进行移种。

4) 观察平板，挑取可疑菌落涂片革兰染色，如为革兰阳性菌或阴性杆菌，将菌落纯化于普通血平板；如为真菌，将菌落纯化于沙博罗平板；如革兰阴性双球菌，将菌落纯化于巧克力平板，并置于CO2气袋中；对嗜血杆菌纯化于专用巧克力平板，并置于CO2气袋中。

5) 将前一天分纯的细菌严格按照VITEK分析仪上机前各种卡的使用说明配制菌悬液、抽样、上机操作。在从冰箱取出各种卡时应详细登记取卡的种类、数量、日期。

6) 对一些不适合用仪器检测药敏的细菌，改用标准的K-B法进行检测。 碰到异常的耐药模式应及时上报组长， 如碰到耐万古霉素的葡萄球菌、粪肠球菌，耐泰能的大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等。并加做特殊的药敏纸片，并改用纸片法加以比较。

7) 对一些特殊细菌，如嗜血杆菌、棒状杆菌、李斯特菌属等用相应的API鉴定条进行鉴定，用相应的ATB药敏条进行耐药性检测（包括酵母菌药敏），操作严格参照说明书。

8) 做好菌种的保存，对一些难得的菌株、标准菌株等要定期移种，一般二周一次，并做好移种记录。

9) 定期做好本室所用药敏纸片的质控，二周一次，做好记录。

(3)岗位3号

负责肠道门诊的处理、报告单的打印、审核、登记等。

1) 上班后首先处理肠道门诊工作，对前24小时接收或移种的样本按照肠道门诊细菌处理的章程进行处理。核对报告单的有关信息，包括联号、编号、结果记录；对可疑菌落进行霍乱多价血清的凝集、上报等；登记报告结果并签发报告。

2) 从VITEK仪上打印前一天上机的细菌的鉴定药敏英文报告，核对待打印的原始报告。及时向岗位2工作人员反馈异常的细菌鉴定情况、异常的耐药模式，以利于岗位2工作人员对相应菌株进行进一步的处理。

3) 打印所有待打印申请单的中文报告。

4) 核对已打印的中文报告与原始报告（包括英文报告）的符合情况，对不符合的报告重新打印。

5) 签发、登记已核对的所有中文报告。

6) 每月做出受检各种样本的量、各种样本的阳性检出率、 各种细菌对临床常用药的耐药性、各类细菌检出的构成百分比的统计，并打印成文交室组长统一保存。

7) 定期组织室内有关人员对上一周的工作情况进行讨论，一般每周一次，并作记录。定期对某一专题进行讨论并记录

细胞培养室无菌制度

1. 提倡严肃的科学作风，工作时全神贯注，保证实验质量。

2. 进无菌室前先开紫外灯及电子消毒器至少半小时，并开回风机.

3. 进无菌室必须先换室内消毒过的鞋。在更衣室中穿无菌衣裤，戴无菌帽及口罩。

4. 在1：1000的新洁尔敏液中浸泡双手5分钟。

5. 在转角风淋室吹风3分钟，才能进入操作室。

6. 所用器材在进无菌室前均先经高压消毒，在更衣室内经紫外线照半小时后打开第一层消毒包布，才能带入操作室。

7. 有关细胞培养的操作均在超净台上进行，严格按无菌程序操作。

8. 操作完成后，用1：1000的新洁尔敏溶液抹台面及地面等处。出门前注意关闭酒精灯、照明灯，打开紫外灯，再照半小时消毒后，关风机及紫外灯。

9. CO2 培养箱中的新洁尔敏液每月换一次，浸泡手的新洁尔敏液每1—2周换一次。

10. 室内严格注意防火。

细菌室制度

1、遵守院内及科内制定的一切规章制度。

2、遵守本室制定的一切操作规程。

3、尊重病人、用语文明、热情周到。

4、同事间互相尊重、互学互帮、团结一致、做好工作。

5、分级报告，工作中有疑难问题报上级医师。

6、认真带教，使进修实习人员真正学到相关知识。

7、严于律己、努力学习、不断更新完善知识、提高业务水平。

8、注重质量、严格审核每份入室的样本及每张出室的报告单。

9、紧密联系临床、提高为临床服务意识。

10、注重法律意识，确保以病人为中心、以质量为核心的实际效果，在给病人提供优质服务的同时，更好地保护自己。

11、本室暂分三个岗位，每个岗位都有明确的责任。室内定岗不定人，每个人员在任一岗位工作都必须按所工作岗位责任工作。

血库岗位职责

1、 早上必须在8：00之前到岗；中午值班者11：00开始吃饭，白班者在11：30以后去吃饭。

2、 下午按院规定准时上班，下班。值夜班者准时在6：00接班。

3、 值班者与白班者工作安排：原则上工作量应均等。

a. 值班者早上做anti-HIV、RPR，打印报告及收费；白班者用消毒剂擦拭工作台面及接收标本等，星期日则定期由值班者用消毒剂擦拭血库冰箱内部。

b. 值班者与白班者一起工作，值班者务必坚守岗位，不得脱岗，有事要告之去向，且必速回工作岗位；零星急诊以值班者操作为主，如有2个以上同时急诊，白班者也应及时参与操作。

c. 根据会诊单配血时，值班者以当日输血和融化血浆为主，白班者以次日手术为主，工作量以所需交叉病人人数大致均等为原则。一旦接受此标本后，无论标本或交叉过程出现问题，到下班前均由各自负责配血处理。

d. 值班者与白班者在一般配血过程中收到标本，哪怕是急诊，也应把前面正在操作的工作完成，除非是标明“抢救用血”，“抢救用血”由值班者操作，其手上操作可以暂放或移交白班者。

e. 离下午下班15分钟前，收到标本，应由白班者操作的，白班者应及时交叉配血，离夜班交接班15分钟前应由值班者操作的，不得以快要下班，来不及看结果为由移交夜班者。

f. 值班者中午抢救用血、手术用血均应及时完成，其工作是值班的职责，不得做为与白班者比较工作量。如果来不及做（应做时间记录）或不是急诊可以转到下午会诊后批量配血计划，血浆依据库存量发出，除了为体外或其它特殊病人备用外（已注明要用的），如有多余，则随到随发。

g. 交叉不合或改用洗红的，在原始申请单上注明原因，以利于预约者与操作者之间辨别责任。

4、 操作过程应严格遵循《输血技术规范》，血库发出的报告单应由两人签名，核对无误，方可同血一起发出。

血库制度

1. 上班严肃认真、思想集中，不高声谈笑，不脱岗、不窜岗，仪表端正、挂牌服务，室内整洁、秩序优良。
2. 遵守医院各项规章制度，按时上下班。
3. 血液从血站提来应及时放入冰箱，且必须核对血型、血量、采血时间发及检查血液质量（如溶血等）并逐项填入登记本。
4. 严格执行操作规程，收、发时做时耐心，态度和蔼，杜绝事故发生。
5. 收标本时必须仔细核对标本及输血通知单上各项所需填写项目是否填写完整，如有不符即告送标本者重新填妥无误方可收入。
6. 每一标本应有凝固血、血球悬液各一管（注意：标本量应够做交叉配血为度）
7. 收到标本后应置于规定地点，如遇急诊，紧急输血应立即进行。
8. 发血时凭交叉配合报告单发血，血液从冰箱中取出，仔细检查血液质量（如有溶血、污染现象或有疑问应停发）。发血应先登记，核对病人，献血员姓名、血型、血型号、住院号、床号、提血量等，核对无误后方可发血。

血型安全鉴定规定

1、认真核对病人样本，确保无误后进行鉴定 。

2、加强血型试剂管理，室主任负责试剂质量把关，操作人员负责平时工作中的质量问题，鉴定完成必须放回冰箱 。

3、鉴定后应把原始资料登记在本上备查，并详细记录病人姓名、科别、是否送检、何型、检验者及检验日期，字迹必须清渐可查。

4、出报告前，必须核对原始报告单并进行电脑原始资料回顾。确认无误后签发报告。

5、如遇技术—上鉴定问题。应逐级向上反映，不得随意把结果报告给临床。

6、凡作血型鉴定的血样一律放置3月后处理 。

7、发现未按科室规定进行血型鉴定而造成鉴定错误，责任由当事人负责，按科室规定扣发奖金。

医院感染管理制度

1、医务人员

1、每1—２年做体检一次，并接受乙肝疫苗接种。
2、每1—2年检查乙肝炎病毒抗原抗体水平，发现乙型肝炎者应进行隔离治疗。
3、检验人员进入实验室应穿好工作服，并不允许在实验室进食和吸烟。
4、检验人员在工作前后和被污染后，应用肥皂和流水清洗，必要时由消毒液浸泡双手，每季度抽查检验人员的手，并做细菌培养一次。

2、环境消毒隔离

（1）实验室应分为清洁区和操作区，清洁区去注意保护不受污染，操作区的工作操作台及地面每日用消毒也擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。

（2）采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒一次，每月空气细菌培养一次，紫外线强度定期测定。

3、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。

4、静脉及末稍采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血后做到一人一针一筒一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末稍采血一人一片一管，杜绝交叉污染。

5、一次性医用器具包括采血针，注射器、尿杯、血红蛋白吸管，应严格做好领发登记，注射器先浸泡消毒后由供应是一对一调换，统一处理，其余一次性器具浸泡消毒后装入污物袋送焚烧炉焚烧。

6、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。

7、凡是肝炎病人和透析病人的血液标本及疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定区域内，引起警惕和防止扩大污染面。

8、溢出试管外的血液，应立即用碘酒擦拭干净，注意防止玻璃碎片刺伤手。

9、当针头和碎玻璃刺伤手时，应立即用的碘洒消毒局部。

10、若手上有伤口，应戴上手套，才能接触标本。

11、实验室操作时，如吸取标本，离心振荡等应严格操作规程，防止自身和实验室受污染。

12、已检查标本与容器分别浸泡于0.5%的过氧乙酸中两小时后，标本倾弃，一次性容器送焚烧，重复使用的经清洗消毒和灭菌后再使用。

关于临床检验中应急措施的制度

及时准确的检验是保证检验结果的有效性的重要步骤 随着全自动仪器的大量应用和检验项目的不断增加，影响检验结果的及时性的因素也随之增加。为了保证检验结果的及时有效性。更好的为临床诊治服务，避免在意外情况发生时出现的被动局面，特制定应急措施。

1、 仪器发生故障时应立即报告医院设备科和相应公司的维修部，争取尽 快修复。如不能立即修复者，采用其他检验方法或到兄弟单位同类仪器上进行检测。

2、 试剂不足者应立即到相应供应商处请购或到兄弟单位调剂。

3、 水、电等由医院调控，中心采用高容量不间断电源短时保证仪器的供电。

4、 紧急情况下采取的措施应向科主任报告，并作记录。

5、 各实验室应平时做好仪器的每日、每周、每月、每季的保养保证仪器的 正常运行。对试剂应经常盘存，保证最低库存量，做到防微杜渐。

仪器室制度

1、非本室人员未经允许不得入内，外来参观必须经院办或科领导同意方能参观。

2、本室工作人员必须熟悉仪器性能方能操作，严格遵守操作规程。

3、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室领导，不能私自乱动乱修。

4、仪器使用前必须检查仪器关闭复原，清洗溶液，清理操作台及登记使用情况。

5、注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，非仪器操作人应尽量少入。

6、注意仪器安全，防火防盗防水，随手关门。

7、保管人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，水笼头。

主管检验师工作职责

(1) 在科主任领导和正(副)主任技师指导下进行工作。

(2) 熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同科主任制定技术操作规程和质量控制措施。负责仪器的调试、鉴定、操作和维修保养，解决较复杂、疑难的技术问题，参加相应的诊断工作。

(3) 担任教学工作，指导和培养技师解决较疑难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。

(4) 了解国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和引用新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。

(5) 参加科室值班。

(6) 负责疑难项目的检验及报告的审签，参加临床病例的讨论。

关于加强室内质控的若干规定

室内质控是获得可靠检验结果的前提，也是实验室全面质量管理的主要内容。健全的室内质检体系可以增加签发实验报告的把握度，而且在今后随时可能发生的医疗纠纷中，增加了对自己十分有利的证据。根据实验室标准化管理的要求，现就室内质控的有关问题作如下规定，请各实验室参照执行。

1． 各专业实验室应创造条件开展室内质控。生化，血液细胞计数（包括三分类，五分类），尿化学，凝血因子检查，乙肝三系定量（可单项）等应每天做室内质控。生化待条件成熟时做双水平。ACS、DPC、化学发光、特定蛋白、流式细胞、放免细菌药敏，鉴定及核酸扩增等检查项目，由于试剂成本及质控品因素，可以不每天测定质控，但必须建立质控体系，在更换试剂批号或校准后进行质控。其余项目不论仪器或手工均应积极争取，根据自身特点，开展室内质控。

2． 室内质控数据的处理：

所有开展质控的项目，不论每日做还是需要时做，均应把数据输入质控管理内软件。质控管理软件包括定性（半定量），定值，Westgard单水平，Westgard双水平质控，各实验室可按自身质控特点选用。

3． 室内质控数据的管理：

1) 统计：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理，并做本月室内质控评价。

2) 保存：每月5日前将前一月的质控图打印，并存盘。

3) 上报：每月5日前将前一月的质控图分析、评价后由实验室主任签字后上报科室存档

4． 失控处理及失控报告单：

遇到失控，应按失控原因分析步骤进行分析，并采取相应措施予以纠正。失控后必须填写失控报告单，失控报告单设置在质控管理软件中，可按预先设置的有关步骤处理失控并填写。

5． 质控日记：每日与质控有关的内容要求记录在本人的工作日记中，可供回顾性分析。

6． 监督：科室内审小组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各科评审时的材料。

质量管理制度

1、各专业实验室根据省零件临检的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施。对室内质控应每日有总结，有质控日记，对失控情况有纠正方法，有预防性措施，对于目前尚无完整的室内质控体系的实验室，应积极创造条件，建立室内质量控制体系。

2、各专业实验室必须参加部、省的各次室间质控活动，对每次质控评价应有记录。

3、计量仪器（包括分析天平，天平、分光光度计等）应定期校正，每年一次。

4、大型分析仪器必须专人负责，有使用维修记录。

5、商品化的试剂盒的申购由各专业室的组长负责申报，每月一次报科主任审批，不得使用过期，无批准文号的劣质试剂，进货统一由科室管理，自配试剂须严格校正后方可使用。

6、各专业实验室必须建立完整的操作程序，并应严格按程序执行。

7、当日发出的全部检验报告单须经当日科室总值班人员严格审核后方可发出。

8、科室在完成严格的室内、室间实验质量控制体系的同时，应逐步建立全面质量控制体系，对标本的采集，运送，保存等纳入严格的管理之中。每日送检的标本应签收。

9、急诊检验应严格按照急诊制度执行。

主任、副主任工作职责

(1) 在院长、院党委领导下，负责本科的业务、教学、科研及行政管理工作.

(2) 负责组织本科业务技术建设规划、年度工作计划和诊断质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。

(3) 负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。

(4) 经常检查仪器、设备的使用、以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。

(5) 负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工作。安排进修、实习人员的培训，并担任教学工作。

(6) 学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、新技术和科研工作。总结经验，撰写学术论文。

(7) 督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章制度及技术操作常规；经常进行医疗安全教育，严防事故、差错。

(8) 负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。

副主任在科主任领导下，按分工履行主任职责的相应部分。

主任检验师工作职责

(1) 在科主任的领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作。

(2) 负责本科主要仪器、设备的购置论证、验收、安装和调试，定期检查和指导仪器、设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难的技术问题，并参加相应的诊断工作。

(3) 负责业务技术的训练和考核，担任教学工作，培养主管技师解决复杂技术问题的能力。

(4) 掌握本专业国内外信息，指导下级技术人员开展科研和引用新业务、新技术的工作，总结经验，撰写学术论文。

(5) 参加临床疑难病的会诊及讨论，负责疑难检验项目的检查与室内质控及室间质评工作。