尿液分析专题讲座（一） [转帖]

1． 序 言 ??尿分析定义为在快速，可靠、准确、安全、收费合理方式下，以通常的操作方法对尿液进行检验。 ??由此"尿分析"一词包括下列某些或全部内容 ??·肉眼评价（如颜色和透明度） ??·物理学检测（如体积和比重） ??·化学试纸条或试剂片检测 ??·显微镜检查 ??每个实验室应确定使用哪些程序及应作检查的范围。根据已有的评价结果及发表的研究成果；病人群体的类型（如无症状病人群体筛选产生极少的阳性结果，而住院肾科病人的阳性率较高）来确定程序和范围；程序的内容是否合适，?应向有关的医生进行咨询。是否进行显微镜检查应由各个实验室根据他们的病人群体来决定。 ??尿分析检测有如下一些目的： ??·疾病的辅助诊断 ??·对无症状人群进行的先天性或遗传性疾病的筛查 ??·疾病进展的监测 ??·治疗效果或并发症的监测 ??滥用药物检测信息请参见NCCLS文件T/DM8-P，临床实验室的尿药物检测，推荐准则。 ??注：分委会推荐在处理和丢弃病人标本、质控品、校准品、能力比对检验样品，以及尿分析中使用的其它材料时均应采取全面的防护措施，参见NCCLS文件M29-T2，实验室工作人员来自血液、体液和组织感染传染病的防护，第二版，暂行准则的相应部份，并应参考地区、州及联邦政府关于医用废物弃置的法规。 ??2.材料及设备 ??2.1 材料 ??容器、试管和玻片上应有标记，以保证对病人有特定的标识，用于尿分析的所有材料均应无颗粒。 ??2.1.1 收集装置 ??合适的尿收集和运送容器的描述以及其它有关的信息，参见第8.6节。 ??2.1.2 离心管 ??适用于尿离心的试管具下列特点 ??·洁净的的塑料或玻璃管可作肉眼检查，并有足够的强度避免离心时破损。 ??·有体积刻度，确保尿液标准化。 ??·有盖。以减少因尿液溅出或离心形成气雾的危险。 ??·是尖底管以浓集沉淀物。 ??·无化学干扰物 ??·具标签，保证有特定的标识 ??注：不推荐重复使用离心管。 ??2.1.3移液管 ??推荐使用一次性移液管，以减少在重新悬浮和取出尿沉渣时具有的生物危险；不推荐重复使用移液管。移液管应清洁，无颗粒。 ??2.1.4 显微镜玻片/观察装置 ??最好使用市售的一次性标准化显微镜载玻片或经校准过计数室的观察装置。不鼓励使用一般的显微镜载玻片及盖片，因为得不到标准化和可重复的结果。 ??注：不推荐重复使用玻片。 ??2.1.5 试纸条 ??试纸条的塑料底片上有一个或多个化学检测块，以多种形式组成。尽管试纸条没有明显的失效表现、联邦政府的规定要求不使用超过失效期的试纸条。为保持试纸条的反应性，要求注意必要的储存要求，为得到良好的检测结果，需做到下列各点： ??·按照厂商的要求将试纸条贮存于原装容器内，短暂地暴露于直射光和室内湿度都会使试纸条产生错误的结果。 ??·保持容器盖紧，并保存于厂商推荐的温度下。 ??·一次只取出少量试纸条，并立即重新盖紧容器。取出未用的试纸条不能再放回容器。 ??·不要合并各容器内的试纸条。 ??·不触摸试纸条上的化学检测块。 ??注：试剂片可用于测定还原性物质，胆红素和酮体（如丙酮、乙酰乙酸）。它们须按厂商说明进行。????2.1.6防腐剂和标本的贮存 ??尿分析不推荐使用化学防腐剂。建议在收集标本2小时内作尿分析。如延误检验，将标本置冰箱保存，适宜于一些化学成份的检测（胆红素和尿胆原除外），但会沉淀无晶形尿酸盐和磷酸盐，使显微镜视野模糊，如果同时做培养，在运送及处理过程中应保存于冷藏条件下，如作多项分析应将充分混匀的尿分作几份，按用途作不同处理。作为防腐措施冰箱保存的时间长度要根据各个尿检测项目，作为防腐措施的冷藏时间没有统一规定。（用于定时尿标本防腐的详尽信息参阅第9.0节） ??2.1.7尿分析申请单 ??应设计申请单和计算机化的输入系统，以说明被收集尿标本的类型及要求收集的日期和时间。 ??申请单应可填写以下信息： ??·标本收集的实际日期和时间 ??·运送前是否需冷藏 ??·实验室收到标本的时间及进行检验的时间 ??·申请的检测项目 ??申请单也应包括说明影响分析结果特殊情况的填写内容（如属长途运输标本加入的防腐剂；用药如阿司匹林、维生素或抗生素；月经期；收集标本前强烈运动及任何有关的临床信息）。与标本识别有关的其他病人信息参照第3.1节。 ??2.2设备 ??2.2.1显微镜 ??在尿分析实验室，应使用具有下列特点的新式的高质量显微镜： ??·双目镜筒，可用双眼观察标本。 ??·内置光源。 ??·机械载物台，使玻片易于平稳移动 ??·基本的物镜组（例如10×和4×）及目镜组（如10×或12.5×）。 ??·如使用多台显微镜时，应用相同的物镜和目镜。 ??2.2.2试纸条判读器 ??干试剂化学结果，可用目测方法将反应的试剂条和不同颜色强度的模块标准图比较而确定。而现有的仪器可检测这些反应的强度，消除由反应时间和颜色判读所引起的差异。这些仪器是反射光度计，检测试条块表面反射的光量。 ??将许多质量保证的要求整合到系统内（如定时，校准和误差代码）。使用这些仪器按下列要求进行是很重要的： ??·阅读并按照操作手册的要求进行操作 ??·建立并遵行保养计划 ??·保持仪器清洁，保证溅出液即刻擦去，按照统一要求（参见NCCLS文件29-T2，实验室工作人员预防来自血液、体液和组织传染病的感染--第二版备用指南。） ??2.2.2.1判读器的校准 ??需按仪器厂商的手册中推荐的方案。 ??2.2.2.2判读器的维护保养 ??光路和机械部件应确保最佳操作，可参阅仪器手册判读器部份，并按照厂商推荐的方法。 ??2.2.3比重测定装置 ??折射计测定液体内溶解的固体总量，按溶液折射指数对溶液比重进行评价（参阅第3.4节）。 ??2.2.4离心机 ??2.2.4.1特征 ??作尿沉渣时应使用下列特征的离心机 ??·当转子旋转时具备锁盖子的功能。 ??·环境温度（15至25℃） ??2.2.4.2校准和保养 ??验证离心机可否提供400×g的相对离心力（RCF），参阅厂商仪器手册中推荐的方案。实验室根据使用的需要确定定期验证的周期。 ??2.3质量控制 ??依据所有当地、州立和联邦法规，以及厂家说明开展质量控制。 ??2.3.1尿液化学分析 ??推荐使用两个不同水平的多项质控品，来确认每个化学检测项目检测的性能。每天至少要做一次质控，凡新开瓶试纸条应做质控。推荐用新、老批号的试纸条平行地对质控物及标本进行测定。 ??一般使用市售质控品，另外可在工作中留取尿标本分为若干份，在不同时间检验，作为精密度的核查。 ??质控品的测定值应在实验室确定的限值内。 ??推荐参加室间的尿分析能力比对检验以评价化学分析的性能。 ??2.3.2尿液显微镜分析 ??市售质控品不适用于所有沉渣项目的检测。对病人新鲜标本的重复检测，可建立室内和室间二者的显微镜分析可重复性。对任何检测项目，检测结果允许落在上或下一档的报告范围内。 ??对镜下成份的有无或数量存在分歧，应重复做检查。如必要主管技师或实验室领导应解决存在的问题。每个实验室应建立复查异常沉渣结果的规定。也推荐参阅教科书，图谱，挂图及图片。

3.尿液肉眼观察/物理学分析 ??3.1标本的识别 ??尿分析申请/报告单提供的信息包括下列内容：病人姓名，年龄或出生日期，性别；病人所在区域（住院或门诊）；标识号码；标本类型（如导尿，中段尿或其它）；申请医生；填写申请单人的签字；诊断和主要症状；服用的药物（如维生素C）；收集尿液的日期和时间，实验室收到时间（详细内容参见第8.6.6节）。 ???3.2标本可接受性 ??由于尿分析的准确性取决于送检标本的质量，所以应重视尿标本的收集和运送（参见第8.0节）。尿标本应迅速送达实验室，收到后尽快进行分析。通常公认在室温中放置2小时后尿化学成份有改变，有形成份开始变性。如不能在标本收集2小时内分析，标本应放冰箱保存（2-8℃）。标本在进行分析前应先在室温预温。若尿标本未能及时检测，应将延迟时间及温度的情况写明。不能接受无标签或标签不完整的标本。应在通知医生后弃去。 ??能同作肉眼和显微镜检查的最小尿量通常为12ml，（50ml更好）。婴儿尿标本可以用较少的量。 尿标本应收集在洁净、防漏的一次性容器内。标本应无粪便污染，无手纸或其它异物。达不到这些规定，应通知申请医生或指定的人员，要求另送标本。 ??3.3颜色、透明度和气味 ??尿颜色、透明度和气味的临床意义虽较少，但仍应在报告单上注明任何不正常的颜色、透明度和气味。氨味最常见于细菌降解尿素所致，表明为陈旧标本或尿路感染。为减少报告尿标本的颜色，透明度和气味时的模糊性和主观性，实验室应建立标准的方法和术语，。 3.4比重 ??尿比重（SG）是在相同温度下，标本重量和同体积蒸馏水重量的比值。比值用数值表达。人尿正常值的范围在1.003到1.035。常用的测定比重的方法是间接测定法，利用数学计算或相关的关系估计比重值，一些实验室以渗透压代替比重测定。 ??常使用折射仪测定比重。该方法依据光的折射与液体内溶解的固体总量成比例。在尿分析中，折射仪应有用于尿液测定的校准量度关系。折射仪使用较普遍，因为在60°F（15℃）至100°F（38℃）间使用，温度可被补偿，而且它需要的尿量较少，当尿液含X-光线反差介质、血浆扩容物及大量的葡萄糖或蛋白可使结果增高。含有大量葡萄糖或蛋白的标本须对折射仪的结果进行纠正，因两者都是高分子量物质，与肾浓缩能力无关，但将增高标本的密度。用折射仪测定，每克/分升蛋白将增高比重0.003，每克/分升葡萄糖将增高比重0.004。对含X-光线反差介质或血浆扩容物的标本，可使用渗透压计或试纸条进行测定。因为它们不受这些高分子量物质的影响 ??谐波振荡也可用于比重测定。使用该技术的仪器可买到。测定谐波振荡并计算相对密度，该测定基于声音速度与密度间的良好相互关系。这些装置提供自动化的便利并与折射仪的测定有良好的相关性，且不需要净化混浊的标本。溶解于尿液中的物质与重力计测定密切相关。 比色测定试纸条可作比重的估计，该方法检测离子浓度，依据随比重增加离子浓度也增加的关系。此纸条检测尿比重以0.005的增量递增，从1.000到1.030。碱性尿标本会影响指示剂系统，对pH碱性的尿液肉眼观察试纸条时其比重结果应加0.005。仪器判读试纸条时，仪器可自动按pH调整结果。中量蛋白(100至750mg/dl)可轻微增高试纸条的比重结果。非离子物质如葡萄糖或X-光线反差介质，不影响试纸条的检测结果。 ??液体比重计也正用于测定尿比重。液体比重计用置换法测定比重。经校正用于尿的液体比重计称为尿比重计。该装置有诸多不便；包括需要较多的尿液（10到15ml），用比重计需要漂浮在容器内，容器必须宽到比重计不碰触其壁。温度影响尿比重计判读，须作纠正；判读尿液新月形面有困难；尿比重计可能不准确，购买后需要标化。因此尿比重计不是尿比重测定的选择方法。 ??所有这些方法都存在影响因素，不仅受到分子数目的影响，而且受其大小和/或离子电荷带来的影响，大分子可比小分子的钠和氯离子得出较高的比重读数。因评价肾浓缩能力时尿素的价值小于钠或氯，所以在某些情况下需要确定尿标本的渗透压。 3.4.1质量保证 ??对比重试验的质量保证程序应包括每天使用质控品，按厂商质量保证建议进行。按照州和联邦的法规，建立文件保证对操作进行核查。 4.尿液化学分析 ??尿化学分析用尿"浸渍条"进行，不同厂商提供许多种类"浸渍条"供选择。这些"浸渍条"或试纸条为一个塑料条，上有一个或多个富含化学物质的反应块，尿与试剂块接触后产生显色反应。试纸条是一种简单快速、对尿液半定量检测的方法。下列各类型的试纸条较常用： ??·酮体（如乙酰乙酸和/或丙酮） ??·白蛋白 ??·葡萄糖 ??·白细胞酯酶 ??·血/血红蛋白 ??·亚硝酸盐 ??·胆红素 ??·pH ??·尿胆原 ??·比重 ??4.1推荐使用的标本 ??虽然随机标本可用试纸条作尿化学分析，但较好的尿标本是混合均匀的第一次晨尿（浓缩8小时），不离心、保存于15至25℃。应在采集后2小时内检测。如标本不能立即运送和检测，采集后应置冰箱（2-8℃）。尿的组分如胆红素和尿胆原不稳定，细菌可消耗葡萄糖，如尿放置不用，其pH会改变。 ??4.2尿试纸条使用的防护 ??参阅2.1.5节中的有关说明。 ??4.3试纸条的使用 ??在使用某种试纸条时应对人员进行培训。不同厂商的试纸条不能交互使用。 ??试验前应认真阅读包装内附的厂商说明书。不同的产品方法可能不同。每一新批号厂商说明书，方法是否改变。 ??每项检测的反应块进行显色反应所需的时间不同，应按厂商说明书要求进行。用肉眼判读需要有秒针的计时装置，自动试纸条判读器可按照厂商说明，设置固定时间判读反应块。 ??了解使用的试纸条中每个项目试验敏感性和特异性是很重要的，这些信息在包装说明中。 ??肉眼判读试纸条，由于各人对不同颜色的判读有某种程度的差异。试纸条应靠近比色板在适当光源下判读。尿内存在有些物质能干扰化学反应，导致假阴性或假阳性结果。这些干扰物质或任何其它的局限制可阅读厂商说明了解，若尿试纸条结果和预期值不同，须按厂商方法和实验室手册寻找问题。 ??4.4确认试验 ??确认尿化学分析试验，用相同的或更敏感和/或更特异的方法检出相同的物质或用不同的反应或方法学检出此物质。重复试纸条反应或分析不是确认试验，通常用的确认尿化学分析试验包括硫柳酸试验证实，白蛋白尿，试剂片试验证实胆红素的测定结果。 ??除化学分析，手工和自动湿显微镜尿分析系统代表确认试验，可证实试纸检出的血白细胞酯酶和亚硝酸盐。微生物学研究是尿道感染的确认试验。试纸条显示白细胞酯酶和亚硝酸盐阳性，确认湿显微镜尿分析显示旧细菌尿和白细胞。通常常规尿细胞学和细胞诊断尿分析能用于湿显微镜尿分析指示异常的确认试验。诸如炎症、感染、肿瘤等，影象细胞计数和Feulgen染色的脱氧核糖核酸（DNA）分析，正被接受为尿乳头肿瘤的确认染色方法。

5.尿的显微镜检查 ??大量的文章建议需做尿沉渣显微镜检查，由于试纸条附加有白细胞酯酶和亚硝酸盐试验，理化结果正常的尿标本做显微镜检查的价格功效被提出质疑。进行显微镜检查应由各个实验室按其特殊的病人群体决定。通常在下列情况下作显微镜检查。 ??·医生要求 ??·实验室检查程序的要求（如有免疫抑制表现，泌尿-肾脏疾患，糖尿病或怀孕病人） ??·理化结果异常 ??5.1标本的要求 ??尿标本的类型和质量极大地影响显微镜检查结果。为显微镜检查选择的标本是第一次晨尿。此尿是最浓缩的，为最大回收沉渣成份，关于尿标本类型，留取时间，伴随申请显微镜检查的尿理化结果等信息是非常重要的。 ??未放冰箱而超过了两小时的尿标本，不能接受作显微镜检查，管形、红、白细胞特别容易溶于低比重??（<1.010）和碱性（pH＞7）的尿标本中。 ??5.2显微镜检查的类型 ??大多数尿沉渣检查是用湿片和明视野显微镜检查，染色能极大地帮助鉴定细胞和管型，通常活细胞染色适于湿片染色包括Sternheimer Malbin（结晶紫和沙黄O）和0.5%甲苯胺兰（核染色）参阅厂家说明或适当参考特殊染色法。 ??检查尿沉渣应使用现代的高质量的显微镜（见2.2.1节）。相差显微镜可增强沉渣的鉴别，对异常沉渣大力推荐偏振光显微镜用以鉴别脂类和结晶。 ??用自动或半自动仪器取代手工显微镜方法检测尿沉渣，该系统观察标本不用手工制备样本，并有助分析的分类，这些系统固有的特性可增加各次操作间的可重复性。 ??5.3显微镜检查 ??下列要求适用于离心尿液 ??显微镜检查结果的一致性是最基本的要求。一份书写适当，且关于进行各程序的操作手册，有助于保证实验室内全体人员以相同方式进行显微镜检查。每个人必须以同样方法检测沉渣，寻找存在的同样沉渣物，并用同样的标准去鉴定。 ??推荐实验室使用标化的商品系统，它能报告每单位体积异常沉淀物含量以代替每高倍或低倍视野的个数，用于实验室间的比较。 实验室内需要标化的特殊因素，及每个相关的值列于下。 ??商品系统检测技术能提供相同的结果，这些技术可使用较小的量，并用不同的时间和速度进行检测，特殊系统厂商的建议应遵守。 ??如下的要求是根据传统方法学的知识定出的。 ??5.3.1检测的尿量 ??在研究所内用于检测的尿量必须标准化（如10-12及15 ml是常用的量）,如用更小的量（如儿科、新生儿），在最终报告时应注明。 ??5.3.2离心时间 ??为保证所有标本有同样的沉淀物，推荐离心时间为5分钟。 ??5.3.3离心速度 ??推荐的相对离心力（RCF）大约为400。如用每分钟转数（RPM）计算特定的离心机相对离心力（RCF）用下式计算： ??RCF=1.118×10-5×r×N2 ??此处 ??RCF=相对离心力 ??r=半径，单位：厘米（从旋转中心到试管底部） ??N=每分钟转数 ??5.3.4沉渣的浓缩因素 ??所有尿标本都应浓缩到相同体积，有标化的商品系统，使用特殊的试管或吸管，保留特定体积的尿沉渣。 　　5.3.5被检沉渣的体积 　　有标化的商品系统提供，具有一定体积计数室的玻片，可装填特定量的浓缩沉渣。 　　5.3.6玻片及盖片 　　如使用玻璃的显微镜载片及盖片，推荐下列的尿沉渣检测和计算方法。 　　（1） 测量已混匀准备离心的尿体积。 　　（2） 标化离心条件（时间和速度） 　　（3） 测量留在管内的尿沉渣体积 　　（4） 检测放到玻片上的沉渣量 　　（5） 使用一标化的盖片 　　（6） 记录显微镜高倍镜的放大率 　　（7） 记录高倍视野的直径 　　（8） 计算并报告每毫升尿液的成份。例如用15ml尿 　　　·高倍视野直径=0.35mm 　　　·高倍视野的面积=0.096mm2 　　　·盖片下的面积=484mm2 　　　· =5040盖片下的高倍视野 　　　·测定0.020ml在玻片上的沉渣≈1.2ml尿 　　　·5040高倍视野≈1.2ml尿≈4000高倍视野/ml 　　因此 　　（数量/高倍视野）×4000=计数值/ml 　　5.3.7报告格式 　　在一定指定研究所每一个做显微镜检查的人都应采用相同的术语，报告格式和参考范围。并于哪种有形成份应该报告和计数，应由各个实验室根据病人群体和做试验人员的职业熟练程度作出决定。 5.4镜检内容的审察 　　在报告显微镜检查前对所得资料包括理化结果进行重新审察是必不可少的，这些报告所包含的数据应能证实显微镜检查结果，反之亦然。任何相互矛盾的结果都应在最终报告送交医生前解决。 　　5.4.1可识别的沉渣内容 　　能用尿显微镜检查识别的沉渣内容包括下列各项： 　　·上皮细胞 移形（尿路上皮细胞） 　　　鳞状 　　　肾小管 　　·造血细胞 红细胞 　　　白细胞 　　·管形 透明 　　　颗粒 　　　腊样 　　　细胞 　　　红细胞 　　　白细胞 　　　细菌 　　　宽幅 　　　脂肪 　　·微生物 细菌 酵母菌 寄生虫 　　·结晶 无晶形 草酸钙 尿酸 三价磷酸盐 　　·其它 精子 粘液 污染物 　　　为了鉴定其它成份，需要作进一步的显微镜检查 　　5.4.2染色 　　苏氏染色不能充分鉴定或确认尿沉渣成份，用一种或多种特殊染色代替，实验室进行的完全湿显微镜尿分析将能鉴定或确认下列成份： 　　·脂肪 油红O染色 　　　苏丹III染色 　　·椭圆形脂体 同上 　　·细菌 巴氏染色 革兰氏染色 　　·嗜酸细胞 汉氏染色 　　　瑞氏染色 　　　姬姆萨染色 　　　瑞一姬染色 　　　巴氏染色 　　·血铁质 普鲁氏兰 　　通常使用特殊染色需要进一步制备，浓缩涂片，印制或细胞离心后涂片，有助于鉴定前面提到的成份。 　　巴氏染色是选择用于观察肾小管上皮细胞，异常尿路上皮，腺细胞和鳞状细胞和造血情况特征的方法，建议汉氏染色用于嗜酸细胞尿和可能的过敏性肾炎的观察。 　　5.5显微镜检查的质量保证 　　5.5.1程序的质量控制（QC） 　　所有的人员应按照写出的同样的方法，用同样的仪器，每个工作日必须进行质量控制，可用市售的含有红、白细胞的质控物。双份尿试验可用于管形、肾细胞和其它有形成份的精密度测定。 　　5.5.2报告的质量控制 　　所有人员应使用同样的术语并以标准格式报告结果，超出预期质控结果应进行分析，并采取适当的措施，同时应作记录。 6.自动尿分析 　　自动尿分析系统将对用户提供最大的便利，可提高重复性，并减少标本的制备过程。 　　半自动尿分析仪可用来进行显微镜检查试纸条化学检查和比重测定（应用谐波振荡），该仪器可定量和标化尿沉渣的分析，一个层流无玻片显微镜，流体力学聚集染色尿用影象系统及高速影象处理系统进行观察。该系统自动分类发现一些成份，以便由合格的操作人员确认，该方法可提高测定结果的重复性且使用简便。 　　另外一些仪器是用设计好的试管离心标本，直接用显微镜观察。此系统可简化标本制备过程或减少需要的尿量。虽然这些仪器用不同的方法学，所有的方法都可对标本进行过筛，并有助于减少玻片，离心管的使用并减少尿标本的手工处理。 　　半自动和全自动试纸条判读器，也用于试纸条化学和比重测定，参阅2.2.2节。 　　自动尿分析仪仍在使用的初期阶段，随着技术的进步，未来自动尿分析仪将继续不断发展。

7.质量保证 　　7.1序言和目的 　　质量保证计划包括持续的监测一个方法的每个方面，以保证达到监测病人状况的最高标准。质量保证应建立起所有各方面的协作和联系，包括病人、实验室和医生之间的协作和联系。实验的控制和质量控制仅仅是质量保证的一个方面，其它方面包括标本的采集和处理，保存登记；技术胜任；标准化；继续教育；制定有计划、文化化地回顾检查过程。 　　7.2记录保存 　　记录保存是言验全质量保证不可缺少的一部份，每班都作记录，并应包括质控物和仪器核查的内容，写下查出和纠正错误的方法，　超过控制范围的结果，回顾检查试验结果是必要的。病人结果应与参考范围一起报告。 　　登记应遵守规章，并用认可的方法。结果应由部门主管或被指定人员定期检查。 　　登记或记录（本或电脑）应置于工作台上，记录的内容应包括以下各项： 　　·试纸条的批号和失效期 　　·试纸条容器开封日期（应写在容器上） 　　·所有病人和质控的测定结果 　　·标本采集和送达实验室的结果 　　·试验操作人员的标识 　　7.3方法手册 　　完整的尿分析方法手册，包括实验操作说明，应在工作台上拿到，应包括下列信息 　　（1） 标本合格和拒收标准（如标本收集时间、防腐剂的使用情况，最小量） 　　（2） 质控信息 　　（3） 参考范围 　　（4） 警告值 　　（5） 确认试验 　　（6） 标本的采集和运送（见80节） 　　（7） 登记结果/记录保存 　　注：现用试剂包装插页在工作台上应能得到，参阅NCCLS文件GP2-A2，临床实验室技术方法手册--第二版批准指南，可作推荐方法的格式。 　　7.4材料及仪器 　　7.4.1贮存 　　良好的贮存和仔细的监视和记录使用的试剂及失效期，将减少使用耗损和产品试剂过程的可能，监视库存试剂是基本重要的质量保证活动。 　　7.4.2仪器 　　所有仪器判读将具备如下各项内容： 　　（1） 方法手册在工作台上 　　（2） 书写的维修和功能确认计划 　　（3） 服务和修理记录 　　（4） 工作台上备有厂商说明手册 7.5能力比对检验 　　由厂商，行业和医学组织，以及一些州的公共卫生实验室，发起的能力比对检验计划是用来核对准确性的。未知标本每年分作数次，发给各个实验室检测，记录结果，并将摘要送给各参加实验室进行比较。 　　自制的和商品的显微镜检查质控物只用于精密度检验，幻灯片用于某些熟练度调查，评价技术人员正确鉴别显微镜成份的能力。但是它不能评价尿沉渣的重复性或涂片的制备效果。 　　7.6继续教育和培训 　　定期举办学术会议和研讨会以保证医务人员的合作和技术更新，包括标本的采集和运送。所有影响标本采集，运送，和结果解释的因素引起的过程或参考范围的改变都应通知所有人，包括医生。 讨论会、学术研讨会和自学计划都是继续教育活动的例子，都应提倡和支持。技术人员应在原有基础上不断更新技术。现行的参考书、图谱、挂图、广告都是容易得到的学习资料。 　　为了保证尿分析试验的质量，操作位置的独立划分，实验人员的技术必须能满足试验操作的复杂性，操作人员的技术须与试验的复杂程度相适应。雇员的资格和试验的复杂性相适应。能力比对检验和盲试标本的检测即可证明试验结果的可靠程度。肉眼鉴别颜色进行尿分析的人员须审察是否辨别颜色有困难。只有经过良好的训练的人才能进行完全的尿显微镜检查。缺乏这样的专门人才，实验室可以用试纸条提供如血尿、脓尿、菌尿标本的半定量信息。

? 8.单次采集尿标本的收集和运送 ??收集和运送尿标本到临床实验室的方法指南是重要的，因为进行诊断和治疗，可能依靠尿分析的结果。收集方法，容器，运送，贮存等条件的改变是有很大意义的，因为这些可能影响分析结果。 ??8.1概论 ??从病人收集标本，运送他们到实验室和贮存室，这些总的步骤作为例子首先与实验室以及负责这些步骤的临床人员进行讨论。对于购买得到的收集系统应遵守厂商的决议。容器的适用性及尿分析中清单的信息也要考虑。试剂和容器厂商关注的是最终使用他们的产品。 ??8.2尿标本的类型 ??8.2.1病人自己收集尿标本 ??下列类型的尿标本只需经指导后病人合作，不需直接的监管即可收集。 ??·随机尿 ??·第一次晨尿或8小时尿标本 ??·定时标本，包括24小时尿标本 ??8.2.2须监管尿标本的收集 ??收集下列标本可能需要经过临床实验人员参加留取或培训的人来留取。 ??·清洁中段尿 ??·尿培养标本 ??8.2.3帮助病人收集的尿标本 ??收集下列类型标本时需受培训人员的主动参加： ??·导尿标本 ??·耻骨上抽取标本 ??8.3病人的指导 ??8.3.1标本描述 ??尿标本除去导尿和耻骨上抽取所得外，可通过病人排尿取得，在此情况下不要污染阴道分泌物，包皮垢，阴毛，粉沫，油、洗涤剂和其它外源物质，标本不能从手纸回收。 ??8.3.2对病人的指导 ??很多标本可由临床实验室负责该步骤，简单指导合作的病人留取。 ??需采取如下步骤： ??（1） 向病人强调洗手和全面清洗 ??（2） 给病人贴好标签的容器，要求他们核对瓶签上的名字。 ??（3） 给予口头说明和书面的说明单或卡片或显示尿收集方面更多信息的说明，给非讲英语病人说明时用他们本国的语言。 ??教病人盖好标本容器的盖子防止渗漏。 ??8.4收集标本 ??通常留取标本应在可供病人坐或站的隔离区域。 ??8.4.1随机标本 ??随机标本不在特定的时间收集，憋尿数小时后收集的尿标本对进行尿分析可能是需要的。 ??8.4.2第一次晨尿或8小时标本 ??第一次晨尿或8小时标本通常是病人经一夜睡眠起床后立即收集的标本。这也称为过夜或清晨标本。另外8小时时间也可用于调节失眠症，夜班工人和某些儿科情况。躺卧8小时后收集的标本用于证实病人是否有直立性蛋白尿。躺卧前立即将膀胱排空，于起身后收集尿标本，如此收集的标本是病人卧位时累积的尿液，任何在夜间排的尿都收集起来连同早晨第一次排的尿收集在一起。 ??8.4.3计时标本 ??计时标本在24小时期间特定的时间采集（如在早10点，或另外活动有关的特定时间，如进餐后2小时，或前列腺按摩后立即收集）。 ??8.4.4 24小时尿标本 ??如果需要测定24小时中溶质排渣总量，则需要严格留取24小时标本，因很多溶质呈现日间变化，最低浓度的儿茶酚胺，十七羟类固醇和电解质出现在清晨，而最高浓度出现在下午或稍后（24小时标本收集的更多信息，参阅9节）。 ??8.4.5清洁标本 ??8.4.5.1男性病人 ??（1） 采尿前病人应先用肥皂或小布巾洗手 ??（2） 指导未行包皮切除的病人退上包皮露出尿道口 ??（3） 用消毒清洁的小布巾或类似物洗洁阴茎头，从尿道口开始向上清洁。 ??（4） 病人开始排尿时排第一部份到便盆或厕所，收集中段尿到适当未污染的容器中，多余的尿排入便盆或厕所。 ??（5） 如病人不能执行所推荐的方法在提供帮助时应戴手套。 ??8.4.5.2女性病人 ??（1） 采尿前病人应用肥皂或小布巾洗手。 ??（2） 病人蹲踞于便盆或马桶之上 ??（3） 用消毒小布巾或类似物清洗尿道口和周围处 ??（4） 病人开始排尿时排第一部份于便盆或马桶，中段收集于未受污染的（保持清洁）适当容器内。多余的尿排入便盆或厕所。 ??（5） 如病人不能执行推荐的方法给予帮助时，应戴手套。 ??8.4.6导尿标本 ??导尿标本是通过尿道将导管插入膀胱后收集的标本，从导出的尿流中选择一部份作尿标本。 ??8.4.7耻骨上标本 ??耻骨上标本是通过下腹壁从膨胀的膀胱吸收尿液所收集的标本。 ??8.4.8微生物培养 ??如果采取了特殊防护措施（参阅8.6.4和8.7.3节） ??从8.4.5节到8.4.7节所介绍的任何标本均可作微生物培养。 ??8.5婴幼儿标本的收集 ??用儿科和新生儿尿标本收集袋，此袋有低过敏原的膜粘于因太小而不能留尿标本的小儿身上。 ??8.5.1随机标本的收集过程 ??收集儿童随机标本，临床人员需按如下内容操作： ??（1） 分开儿童的腿 ??（2） 保证耻骨会阴部清洁、干燥、无粘液，勿施于粉、油或清洗液于皮肤上 ??（3） 移去防护纸，暴露出粘连于袋上低过敏厚的膜 ??·对于女孩，拉紧会阴除去皮肤皱折，将粘膜紧压于阴道四周，从皮肤连接处开始，粘膜在直肠与阴道之间一直向前。 ??·对于男孩，将袋连于阴颈，将片状物压紧于会阴。 ??·确保整个粘膜牢固地粘于皮肤，粘膜无皱折。 ??·年龄大的孩子可按8.4.5节所述成人的方法留取。 ??（4） 定时察看容器（如每隔15分钟） ??（5） 从病人处收回收集的标本并标明记号。 ??（6） 如无进一步污染，将标本倒入收集杯，杯子贴上标签，送去检查。 ??8.5.2微生物培养标本的收集方法 ??为了收集儿童的微生物培养标本，临床工作人员需作到下列各项： ??（1） 开始此步骤前，临床工作人员须用肥皂或小布巾洗手。 ??（2） 将儿童腿分开。 ??（3） 用肥皂和水清洗耻骨和会阴区，使之干燥，以保证该区清洗干燥，无残余肥皂，勿施粉末，油或洗涤剂于皮肤。 ??（4） 除去防护纸，暴露低敏原的膜粘连于袋子。 ??·对于女孩拉紧会阴，去除皮肤皱折，将粘膏紧压于阴道四周，人皮肤连结处分开直肠与阴道一直前进。 ??·对于男孩将袋连于阴颈，将片状物压紧于会阴。 ??·确保整个粘膜片牢固粘于皮肤，粘膜片无皱折。 ??（5） 定时观察容器（如每隔15分钟） ??（6） 收回收集的标本，并标明记号 ??（7） 如无进一步污染，将标本倒入收集杯，盖紧塑料盖，杯子贴上标签送检。 ??8.6收集用容器 ??8.6.1构成 ??适用的初步收集容器和运送容器应该是清洁、防渗漏，无颗粒并由透明，易处理与尿成份不起反应的材料制造的。容器和盖子应不含干扰物质如清洁剂，一些实验室喜欢用无菌容器收集尿液。??? ??8.6.2重复使用?? ??不要重复使用标本容器 ??8.6.3容量 ??第一步收集的容器容积最少应有50ml，圆形开口，至少直径为4公分，容器应有宽底，避免偶然倒出。小的特殊容器，用于年幼儿童收集标本。 ??8.6.4运送和贮存 ??运送时用的容器应有严密的盖子，以防止运送时内容物漏出，盖子应易于盖上和取下。实验室应保证标本识别方法的完善和标本从收到到分析的状况是良好的。例如假定标本被存冰箱，实验室应保证冰箱有良好的维护，且标本迟延递送，不会影响标本的完善保存。 ??8.6.5无菌容器 ??偶尔一份尿标本送来作微生物研究和尿分析，如标本收集用于微生物研究需要有严密盖子的无菌容器，标本应先送细菌研究，再送尿分析检查，除非已用灭菌技术将标本分出一部份用于尿分析，如果标本收集和分析中间超过两小时建议也采用无菌容器。 ??8.6.6标签 ??容器应设计一种放冰箱时仍能粘牢的标签的容器，瓶签应包括充分的空白处，以填写包括病人全名，特有的标识码，标本收集日期，时间以及容器内如放有防腐剂写出其名称。某些实验室可能需要的标签包括另外的信息或条形码。为了保证良好的检测，标签贴于容器上，不可贴在盖子上。 ??8.6.7防腐剂 ??标本采集后2小时内不分析时用特别设计的化学防腐剂或介质运输装置进行尿标本防腐。如果分析延迟（采集后大于2小时）标本用于测试其它的不稳定分析物，或标本被固定用于作微生物学研究时建议防腐。 ??8.7标本的运送和贮存 ??8.7.1运送 ??如标本被运送，容器需有严密的盖子以防止内容物渗漏，如果恰当，采用第二个容器，防止可能溅出物的污染，迅速将尿标本送实验室，以便快速检测。运送实验室应保证标本的完善保存。（如气压管道系统） ??8.7.2冰箱 ??如标本不能立即运送和检查，收集后应置于（2-8℃）冰箱。（参阅2.1.6节中更多的信息） ??8.7.3微生物学检查 ??如需要微生物学检查，而标本不能立即送到实验室，采取下列步骤： ??（1） 标本放于2-8℃冰箱至24小时，此时可得到有用的培养信息。 ??（2） 一部份尿移于含检菌防腐剂的运送管内，许多情况下是通用的。防腐的标本不需冰箱保存。 ??8.8标本的合格性和质量保证 ??8.8.1检查 ??为了保证适合分析，实验室收到尿标本后应进行检查，保证标本的适用应考虑以下各点： ??·申请单上与容器标签上的信息一致 ??·标本收集和实验室收到标本中间所花费的时间合乎要求 ??·如运送迟延，并要求微生物研究，标本有放冰箱或放有适当防腐剂 ??·容器及条件（如盖着盖子）合适 ??·量适当且不存在污染物 ??·放或未放化学防腐剂符合标本用途 ??8.8.2合格性 ??如标本不能达到合格标准，立即与主管医师或护士站联系，以决定进一步的措施。在与临床人员互相协商并达到一致意见以前不能弃掉"不接受"的标本。 ??8.8.3文件 ??建立质量保证计划以确保如下文件的编制 ??·始终如一的标本收集方法源于正确的标本类型，要求分析项目适当的标本量。适当容器的使用和合适的标签。 ??·标本及时送交实验室，并按照推荐的过程执行。 ??·标本处理时要保证实验室收到检本后迅速检测，?并采取正确的贮存方法如避免热及阳光，冰箱保存。

9. 24小时尿标本的采集及防腐 ??如果需要测定24小时期间的溶质排泄总量，则需要严格定时的24小时尿标本，因为很多溶质呈现昼夜间的变化，儿茶酚胺，17羟类固醇和电解质等的最低浓度出现在清晨，然而最多浓度出现在中午和稍后。 ??9.1 24小时尿标本的收集 ??9.1.1容器 ??收集标本到一个或数个易处理的，广口的，清洁的塑料容器中（有塑料盖），大到足够装约3L，在24小时期间内将收集的容器保存于冰箱内或冰块间。提供琥珀色容器，用于光敏检测。 ??对卧床的导尿病人，将袋子存放于冰上，如病人可走动，定期排空袋子，将内容物存放冰箱。 ??9.1.2标签 ??收集瓶上的标签应包括病人的标识，试验申请，所用防腐剂，收集期间开始和终了的日期和时间。如果防腐剂溢出会伤害病人，在瓶签上加上适当警告，并口头向病人解释这些情况。 ??9.1.3防腐剂 如果需要特殊的防腐剂，在开始收集尿以前将它加入到收集瓶内。参阅9.2节后的表，选用适当的防腐剂。 ??9.1.4收集 ??24小时收集标本，应从令病人排空她或他的膀胱，或导尿袋，在固定的时间开始，并弃掉标本，注明开始收集的日期和时间。 ??9.1.5指导 ??指导护士或病人，在24小时收集期间，收集全部排尿，并加到收集容器内。 ??9.1.6结束 ??收集开始后整24小时收集中止。令病人排空他或她的膀胱或导尿袋，并将这些标本加入到收集容器内。 ??9.2 24小时尿防腐剂的概述 ??下表（PP.19-21）24小时尿标本的防腐剂是根据最大的临床参数实验室的推荐和两本主要的教科书所列出的。这些不同来源之间一般的和特殊的区别和矛盾已注明，他们的临床意义不清楚。检验人员被促使遵照临床实验室进行检验的有关建议。临床实验室进行这些试验时被促使研究防腐和运送的最佳和可接受的方法。 ??当申请不止一种试验时，对标本的要求可能有矛盾，一种处置是收集多份24小时标本。另外的处置是混合每一次留的尿标本，再分每一次的尿标本与相等体积，并将分开的部份倒入适当的大的尿容器。另外推荐使用防腐剂时大的容器只需一半大小（分用于二种方法）或三分之一大小（分用于三种方法）。总量应该是通过24小时期间收集尿液的总量。第三种处置用容器将尿标本分为二份，每份加入适当的防腐剂。 ??偶尔病人24小时尿量超过单个容器的容量时，要用两个24小时容器，两个容器内的尿在检测前必须很好地混匀。最常用的做法是在两个尿容器之间往返倾倒尿标本。第二个容器内防腐剂的量应减少，因为收集在第二个容器内的量一般会少一些。 ???????????????表 推荐使用的24小时尿防腐剂 　

分析物	冰箱 (2-8℃)	冷冻 (-24—-16℃)	6N盐酸	硼酸	醋酸	其它
白蛋白(微白蛋白）	1,2,3,5	2		6
酒精（乙醇）
醛固酮	4	7	1,2,5a,7	3,5,6,7
胺基酸	5a	3a,4	1,5	7		3t
胺基乙酰丙酸		5a	1,2,5,6,7		7	3s,5s
淀粉酶	6					4rt
B-2-微球蛋白	2	2
钙			1,2,3,4,5,6,7
儿茶酚胺，分馏		3,5a	1,2,3,4,5,7		6,7
氯	1,2,4,5,6			6
拘橼酸盐	2	2,3a	4	1,5,7		3t
肾上腺皮质素	1,4,,7	5		2,6,7	3,7
C-肽		5
肌酸	1,5	3,4	1u	1u,6
肌酐	1,2,5	4,5a	5a	5a,6
胱胺酸		2,3a,7	1,4,5,7			3t
脱氢表雄甾酮				4
电解质	1,4,5,6		1u	1u,5a
钠 钾

???????????????表 推荐使用的24小时尿防腐剂（续）　

分析物	冰箱 (2-8℃)	冷冻 (-24—-16℃)	6N盐酸*	硼酸*	醋酸*	其它
雌二醇	2			2
雌三醇	2，6			2
雌激素（总）	2			2,6,7	7
雌酮	2			2
卵泡刺激激素	6			3
葡萄糖				4,5,6
组织胺		1,4	3,5
香草酸			1,2,3,5,7		7
-17羟皮质类固醇				1,2,4,5	6
羟脯胺酸		3a	1,2,4,5	6		3t
5-羟吲哚乙酸	4		2,,3,4a,5	1,4a,6
免疫电泳	3，4	2
17-三酮类固醇			4a	1,2,4,5,7	3,6,7
17-酮类固醇			4a	1,2,4,5,7	3
铅	3，4		1,5		6,7
脂酶	5
镁	1，7		3,,5,7
3-甲氧基肾上腺素			1,2,4,5,7		6，7
甲氟羟基甘油酚	1，3	5	1u	1u

??????????????表 推荐使用的24小时尿防腐剂（续）

分析物	冰箱 (2-8℃)	冷冻 (-24—-16℃)	6N盐酸*	硼酸*	醋酸*	其它
N-甲基咪唑乙酸					3
氮	3,7		1,5,7
草酸盐	7		1,2,3,5,7
对-胺基苯甲酸	5
磷酸盐（磷）	1,4	2	4a,5a,6	5
磷酸胺乙醇			5
						1sc,2s
卟啉	2	2				3sc,4s
						5sc,6sc,7s
总蛋白	1,2,3,4,5,6			6
吡啶胶原交健物			2	2
四氢化合物S				5	6
尿素氮	1,2,4			5
尿酸	2,4,5a,7	3a	1u,5u	1u,5u,6		1r,tu,5b,7b
尿胆原						3sc
香草酰杏仁酸			1,2,4,5,7	7	3,6
黄嘌呤和次黄嘌呤		3

*=推荐的浓度和pH变化 1=康宁临床实验室 2=康宁尼库研究所 3=埋幼医学实验室 4=罗氏临床实验室 5=史密斯克兰临床实验室 6=Henry J. Bed实验方法的临床诊断和管理，18版Philadelphia: WB Saunders, 1991 7=Burtis CA, Ashwood ER, eds. 临床化学教科书，2版Philadelphia: WB Saunders, 1994 a=可接受 u=不可接受 t=甲苯 s=避光 rt=室温 b=碳酸氢钠 c=碳酸氢钠和EDTA **=无铅 参考文献 1． Ferris JA尿显微镜检查的比较和标准、lab Med 14:659-662,1983 2． Schumann GB, Tebbs RD为标化显微镜尿分析使用的玻片法比较J Med Tech 1986;3:54-58 3． Free HM, Free AH, Giordano AS简单试验用于检测尿潜血的研究J Urol 1956;75:743-752 4． Fetter MC颜色测定试验由色盲者判读Am J. Med Tech 1963;6:349-355 5． Stasinger SK尿分析和体液，3版Philadelphia: FA Davis 1994 6． Smithc, Arbogastc, Phillips R. X线反差介质对尿相对密度结果的影响, Clin Chen 1983;19:730-731 7． Gangwar JR, Deindoerfer FH, Kovacs A用于测定未离心尿液相对密度的新型比重计。Abstract AACC & CSCC Meeting July 1986 8． Lauer BA, RellerLB, Mirretts, Ferris JA尿化学防腐剂对常规尿分析和非细菌培养试验的影响。Med Lab Sci 1983;40:27-32 9． 一个备有冻干防腐剂的尿运送试剂盒，用于培养、尿分析和显微镜沉渣检查的临床评价 Diagn Microbiol Infect Dis 1985;30:501-508 10. Becton Dickinson Vacutainer System 填加剂：尿防腐剂 In Wiseman J. ed. Lab Notes Franklin Lakes, NJ: Becton Dickinson VACUTAINER System, 1993:5-7.　

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