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Comment on Cytologic Smears
曹世俭，刘朝霞
北京天坛医院 病理科 100050
诊断细胞学是临床病理学的重要内容之一，主要用于癌症的诊断，发现癌前病变和疗效观察等诸多方面，早已成为肿瘤早期发现和防癌普查的重要手段之一。几十年来，细胞学检查在食道癌，子宫颈癌等严重危害人民群众健康的恶性肿瘤的筛查中发挥了极其重要的作用。尽管随着医学科学的不断进步，各种先进的诊断设备相继投入临床，肿瘤的诊断方法越来越多，但细胞学检查因方法简便，患者无痛苦，标本易获取及诊断较为准确可靠等特点，临床应用仍十分广泛，特别是在妇科肿瘤的防治中更具有十分重要的意义，目前宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中高居第2位，发病正趋于年轻化且患者早期无明显自觉症状，定期进行妇科细胞学检查依然是当前预防和控制宫颈癌的重要措施。
一、细胞学标本的主要来源
1.自然脱落的细胞，特别是恶性肿瘤细胞增殖活跃，彼此间粘合力下降又常伴有出血坏死因此极易脱落，随分泌物等通过消化道，呼吸道，泌尿生殖道等排出体外。
2.借助适当器材获取的脱落细胞如食道拉网，宫颈刮片等。
3.胸水，腹水，脑脊液等体液中脱落的细胞。
4.利用细针穿刺，负压抽吸方法获取的体表或深部实性肿瘤的细胞。
实验室日常接收的标本主要有：妇科刮片，纤维支气管镜刷片，细支气管肺泡灌洗液以及胸水，腹水，脑脊液，乳头溢液，尿液，痰及肿瘤穿刺液等。
二、传统细胞学制片方法及存在的主要问题
标本的正确采集和充分利用是细胞学检查的基础，制做符合质量评估标准的细胞涂片是正确诊断的必要条件，作为恶性肿瘤的筛查手段，提高阳性检出率和避免假阴性结果，保证诊断结果的准确可靠，制片方法和涂片质量至关重要。传统的细胞学制片方法是将采集到的标本直接或离心沉淀后涂抹到玻片上，经固定，染色后镜检，此方法虽然简单却很实用，沿用多年的巴氏染色在降低宫颈癌发病率方面就作出了突出贡献，但该方法本身也存在一些不足，涂片质量并非十分理想，致使细胞学诊断的敏感性和准确性受到一定影响，距临床要求尚有不小的距离。
存在的主要问题是：
1.通过各种方法采集到的细胞没有得到充分利用，相当多的具有诊断价值的细胞可能并没有被涂到玻片上，而黏附在标本采集器（拭子，刮板等）上被丢弃，没有足够多的可供诊断的的细胞是不可能作出正确诊断的，细胞数量的不足常常是导致假阴性结果的主要因素。
2.标本的选材具有一定的盲目性，制作涂片需要一定的经验，不同人员操作不可避免会存在较大差异，选材不当，涂片中未能收集到具有诊断意义的细胞，必然会出现假阴性结果。
3.细胞学诊断是以细胞结构和形态变化为依据的，标本固定不及时，细胞干燥或变性自溶，涂片厚薄不均，在涂抹推拉玻片的过程中人为造成细胞变形，以及标本自身的原因如大量黏液，红细胞，炎性渗出物等非上皮成分混杂其中，组织细胞被遮盖或受挤压致使细胞结构不清，无疑会给诊断带来困难。
4.制片全过程都是由手工完成，缺乏技术标准，质量难以控制。
三、液基薄层细胞学技术[1]
多年来，病理学工作者一直致力于寻找提高涂片质量的办法，上个世纪90年代末，液基薄层细胞学制片技术的问世，从根本上改变了传统涂片的制作方法。这是一种全新的由计算机控制的自动化程度很高的细胞学涂片制作技术，可以自动完成细胞的收集，混匀和涂片等一系列制片程序，实现了制片的高度自动化和标准化。该技术主要有两类产品，其工作原理不尽相同，简要介绍如下：
1.TCT技术（Thin Prep Cytology Test）
美国Cytyc公司开发研制的Thin Prep液基膜式薄层细胞学技术，1996年通过FDA认证，1999年被引入我国。其基本工作程序是：
（1）该技术不是将收集到的细胞直接涂抹在玻片上，而是在临床采集标本后立即将标本样品浸泡在保存液中即湿固定，这种保存液兼有固定和消化双重作用，即可完好保留细胞形态和生物学特性，又可使标本中混杂的黏液，炎性渗出物以及红细胞等非上皮成分降解。室温条件下标本可保存一个月，便于标本的集中处理或外送检查。
（2）该技术采用微孔过滤的方法选择制片所需的有诊断意义的上皮细胞，细胞悬液经均质化后自动进入过滤装置，过滤膜上均匀分布着许多直径0.5um或0.7um的微孔，被混均的细胞学悬液在负压状态下通过过滤膜，凡大于孔径的细胞被贴附于过滤膜表面，当过滤膜被细胞完全覆盖后，过滤器自动停止工作。
（3）静电作用下，过滤膜表面的细胞自动被吸附到玻片上形成直径2cm的细胞薄层涂片。
（4）再固定，染色，镜检。
2.Autocyte Prep 液基离心沉淀式薄层细胞学技术，1998年通过美国FDA认证。标本的前期处理与TCT大同小异，所不同的是：
(1)保存液中收集的细胞经涡轮震荡并混悬后用梯度离心的方法除去非上皮细胞成分,将有诊断价值的细胞集中于试管底部。
(2)细胞被再次混匀后自动移入沉降管,利用自然重力作用使细胞黏附在载玻片上形成直径1.3cm的细胞薄层.
(3)自动完成染色。
液基薄片技术目前除主要用于妇科标本外,还适用于各种细胞学标本,就妇科细胞学而言利用液基薄片技术制作的涂片,与传统制片方法比较其优越性主要表现在：
1.涂片质量大大提高,妇科细胞学TBS（The Bethes System）描述性诊断报告方式要求,将涂片质量作为诊断内容的一部分,标本质量评估对涂片分为满意,基本满意和不满意三个等级,且每一等级都有明确标准[2],有文献报告,应用液基薄层技术,经过努力可以使满意和基本满意的涂片接近百分之百[3，4]。
2.液基技术,几乎保留了所采集到的全部细胞,并能自动消除非上皮细胞成分对诊断的影响和人为假象的干扰,大大提高了阳性检出率,临床资料证实,液基薄片细胞学检查与传统细胞学方法相比较,宫颈癌和癌前病变的检出率都有明显提高,鳞状上皮内低度病变的检出率提高100%,高度病变的检出率提高233%[5]。
3.涂片内细胞分布均匀,形态保存良好,核结构清晰可辨,能最大限度的发现异常细胞,因而提高了筛查阳性率和诊断的准确性。文献报告1993例宫颈鳞状细胞癌,鳞状上皮内高度病变和鳞状上皮内低度病变液基细胞学检查与组织学诊断符合率分别为100%,93.2%和73.2%[3]。
液基薄片制片方法，可同时处理几十份标本，特别适用于大样本标本的制作，在诊断细胞学中应用前景广阔，有望替代传统细胞学制作方法， 成为目前最理想的宫颈癌筛查方法。
参考文献：
1.孙耘田. 细胞病理学技术进展述评.中华病理学杂志，2003，32：283—285
2.刘树范，冼美生 宫颈及阴道细胞病理学诊断报告方式的建议.中华妇产科杂志，1998，33：316
3.潘秦境，李 凌，乔友林等 .液基细胞学筛查宫颈癌的研究.中华肿瘤杂志，2001，23：310
4.张 平，徐海苗. 超薄细胞检测及TBS分类法在宫颈癌筛查中的应用.中华肿瘤，2003，14：239
5.陈建设 宫颈癌筛查准确可靠.健康报，2003 03 11（7） | 
