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自建检测系统的校准
冯仁丰
完成标本检验必需的仪器、试剂、校准品和检测程序等的组合为检测系统。为了使临床实验室对患者标本检测结果具有可比性，保持检测系统的组合稳定和系统的分析性能是保证检测结果质量的重要内容。（须注意的，这里的检测系统指的是每个检验项目的。因此，仪器上能同时做多少检验项目，就有每个项目的检测系统。）
一．国外对检测系统的管理要求
1．完整检测系统产品使用的要求
目前国际上的知名厂商提供完整的检测系统系列，系统的性能得到了诸如FDA的确认。实验室在使用这样的系统时，欧美国家还有检验的管理法规。去年美国出台的“临床实验室修正法规的最终法规”（CLIA’88 final rule）明确要求：
1）每个进行非简易项目检测的实验室，必须符合检测系统的要求。实验室必须监视和评价检测系统的所有质量。
（1）检测系统由实验室选择。但必须按照厂商的说明进行操作。保证每个检测系统提供的患者标本检测结果符合厂商建立和确认性能指标内。
（2）实验室必须为试剂和标本的完整保存、准确和可靠的检测系统的操作、和检测结果报告等确定质量指标。指标必须和厂商的说明一致。水质、温度、湿度和预防因电流的故障或中断，使设备和仪器影响患者检测结果和检测报告等条件必须被监视、和文件记录。
2）每个实验室在引入未作修改的、FDA认可或批准的检测系统，在报告患者检测结果前，必须作性能指标的确认。经核实，实验室得到的准确度、精密度、可报告范围、和证实厂商的参考区间（正常值）适合于实验室患者的群体等性能指标，和厂商确定的性能具有可比性。
2．自建检测系统的要求
修改了FDA-认可或批准的检测系统、或引入的检测系统未经FDA认可或批准的（包括自行发展的方法和标准方法，如：教科书方法，或使用不是由厂商提供性能指标的检测系统）的每个实验室，在报告患者检测结果前，必须确定每个检测系统的准确度、精密度、可报告范围、分析灵敏度、分析特异性（包括干扰物）等性能特性的指标。还必须确定检测系统校准和控制方法。
我国卫生部委托部临床检验中心汇集部分专家也正在起草“临床实验室管理要求”文件，相信文件中涉及检验质量要求中，也将吸收国外的做法，加强对“自建检测系统”的管理。
二．自建检测系统的问题
1．自建检测系统指的是：由实验室按照自己的意愿，选择需要的仪器、试剂、操作程
序（一般没有校准品，有标准液）等组合的检测系统，以此完成患者标本的检验。目前，在追求检验结果可靠性时，非常强调患者标本检测结果的溯源性、和其它检测系统的可比性。因此，面对国内大量的实验室自行建立的检测系统，应该怎样寻找检测结果可靠性和溯源性，是一个极大的现实问题。
2．检验不简单，解决溯源性更不简单。不能期望有一个简易的途径，轻松地完成这个意愿。既然要做，就一定要下定决心，尽一切可能去实现。以下，本人的一些想法只是我的认识，欢迎同道多提宝贵意见，共同为推动我国检验事业的发展作出每人的贡献。
三．解决自建检测系统可靠性的先决条件和基本认识
1．仪器的完善保养。不少实验室不重视仪器的定期保养和维护，无法保证仪器一直处
于良好状态，严重影响检验质量。因此，实现溯源性的前提之一是：重视仪器的定期保养和维护。形成制度，并且将仪器定期保养和维护的费用列入必须开支。
2．选择性能良好的试剂盒。检验结果的质量和分析性能是检测系统的，不是仪器或试剂的。FDA批准的产品（检测系统）性能属于整个系统所有。目前，国内的监督机构对仪器或试剂的审批，疏忽了检测系统的概念。实验室应该在获得批准的试剂盒厂商中，挑选适合自己仪器的产品。并且，一定要经过使用和实验，有精密度、可报告范围、和其它试剂或其他实验室实际标本对照的数据资料，初步说明分析性能可以接受。被选择后的试剂盒，在正式用于临床检测患者标本前，实验室应书写完整和详细的操作规程。经选择后，必须长期稳定，不任意变换其他公司的产品、或同公司的其他规格的产品。否则，在建立溯源性上变得毫无意义。
3．确定实验室溯源性的目标。也即实验室准备使患者标本的检测结果向哪个公司的系
统靠拢？建议：实验室校准的目标向原检测系统靠拢。若实验室具有日本系列的仪器，就以罗氏系统为目标；具有Beckman仪器的，就以Beckman原系统为目标。如果实验室使用的仪器原先就没有原检测系统的，可以选择在实验室附近的医院实验室内，具有国际上知名的、他们正使用原检测系统进行检验的系统为目标。
4．必须懂得：在实现溯源性的目标过程中，永远以患者的新鲜标本为实验对象、永远以方法学比较实验方式为验证手段。
四．实现自建检测系统溯源性的大致步骤
以下以日本仪器实现溯源性为例。
1．确定以罗氏系统为实验室实现溯源性的目标。因此实验室要准备充分的罗氏试剂盒、校准品。另外，实验室也要准备充分的自建检测系统中的试剂盒。每个试剂盒和校准品都应该是同批号的。
2．对日本仪器进行一次完整的保养，确认仪器处于良好状态。确保用于仪器上的水质优良。
3．所有实验过程都必须有分析过程的质量控制。确认同批实验的质量控制结果在控的前提下，采用实验数据。
4．使用自选试剂盒，在日本仪器上进行精密度实验。如果实验室已经使用该试剂盒有一段时间了，实验室积累了多月的天间质量控制结果，能够说明精密度的水平。可以不做。判断精密度水平是否符合要求，一般的检验项目以CLIA’88允许误差的1/6为指标。不能实现精密度要求的，应首先解决问题后再做以下的实验。如果为新选择的试剂盒，使用控制品进行批内和天间的两个精密度实验。
5．对自选试剂盒和日本仪器组合的可报告范围的评估。实验的意义和具体做法请参见附录一和本人的“临床实验室质量管理技术基础”（上海科技文献出版社2003年出版）有关内容。要求可报告范围上限不低于试剂盒厂商说明书上声明的限值。也即在该限值的范围内，患者标本检测值的高低确实具有比例关系。以后实验时，检测数据只能在该确定的范围内有效。
6．在上述确定的可报告范围内，进行初步的方法学比较。有关方法学比较实验的完整方案可以参见美国临床实验室标准委员会（NCCLS）的EP-9文件。这里，推荐较简单的做法。具体内容见附录二。很要紧的是：千万不能以相关系数接近1，就认为两方法结果比较可靠。相关系数超过0.975，说明两方法间的系统误差可以用得到的直线回归式进行分析。在为自建检测系统确定校准关系时，希望方法学比较的截距要小，这样，以原检测系统检测患者标本结果来校准自建检测系统将具有较理想的效果。而且，若方法学比较结果不仅截距小、斜率极其接近1，这意味着实验室自建检测系统对标本的检测结果，和溯源目标检测系统对标本的检测结果非常接近。方法学比较截距很大、斜率偏离1较大，如果在可报告范围实验中，也出现截距明显、斜率不太理想的情况时，可以说明自建系统的分析性能存在问题。应首先解决自建系统的问题（例如：试剂盒的再选择、仪器的保养和维修等），停止以下实验。
7．以患者标本为临时校准品，对自建系统的校准。在以上实验的基础上，已经证明：自建系统的精密度、可报告范围符合要求；方法学比较结果说明，自建系统对患者标本的检测结果，和溯源目标系统相比，系统误差的主要问题是由斜率反映的比例误差。这样，在以患者标本为临时校准品，对自建系统校准时，如果方法学比较实验的患者标本量较多，使用其中内含分析物含量适中的某个标本，或者另外寻找一份混合血清（要求经初步检测，内含分析物含量适中）为临时校准品。以罗氏系统对选择的标本进行多次（不少于3次）检测，取均值。在自建系统上，以该血清为临时校准品，用罗氏系统检测的均值为校准值，对自建系统校准。然后，再对一批患者血清（内含分析物量分布于整个可报告的范围）进行经血清校准后的自建系统和罗氏系统方法学比较实验。按照附录二的做法，将对比数据绘制于坐标纸，证实有无良好直线趋势。并进行直线回归统计。如果，回归统计的斜率有明显改善（和1接近）；而且，截距保持原有水平，甚至有所改善。计算每个患者标本两个系统结果的差异，观察所有标本结果差异分布上的趋势和个别标本差异明显的情况。若能保持所有标本结果差异在CLIA’88允许误差的1/4内，说明实验（以新鲜血清为临时校准品的校准）成功。若有了明显改善，但是，还没有达到所有标本结果差异在CLIA’88允许误差的1/4内；对临时校准品的血清再次用罗氏系统检测，观察有无偏倚，纠正后，重复上述的实验，直至成功。
8．建立“自建检测系统”的稳定校准品。在以上实验基础上，寻求稳定校准品是保持使用自建检测系统对患者标本检测结果可以溯源至目标检测系统的关键。购买一批质量好、知名度高的公司冻干控制品，这将是自建“检测系统”的“校准品”（以下将简称为“自建校准品”）。为了能长期具有溯源性，最好能考虑使用2～3年的量。其中，要考虑：正常条件下的定期校准、更换试剂盒批号的校准、出现失控的校准、仪器保养和更换零件后的重新校准、操作人员变动的校准等，需要的“自建校准品”量。还有，为以后更换新“自建校准品”时，新老“自建校准品”间的对比等需要的校准品量，都应一并考虑在内。
购买的控制品，只是把它当做准确度传递的工具，只要求瓶间差小、内含分析物稳定。更本不采用原公司的定值。按照使用要求，复溶控制品（注意加液的准确度和整个操作过程）。在以上第7点的工作基础上，将控制品当做一个样品，在经血清校准后的自建系统上进行多次检测（至少3次以上），取均值。在保持原自建检测系统上的仪器、试剂盒、和操作程序不变的情况下，以该控制品的检测均值为“校准值”，使用该控制品对自建检测系统校准。然后，再对一批患者血清（内含分析物量分布于整个可报告的范围）进行经血清校准后的自建系统和罗氏系统方法学比较实验。按照附录二的做法，将对比数据绘制于坐标纸，证实有无良好直线趋势。并进行直线回归统计。如果，回归统计的斜率和1很接近；截距保持原有水平，甚至有所改善。计算每个患者标本两个系统结果的差异，观察所有标本结果差异分布上的趋势和个别标本差异明显的情况。若能保持所有标本结果差异在CLIA’88允许误差的1/4内，说明“自建校准品”对“自建检测系统”校准成功。自此，实验室建立了自己的完整检测系统。
如果方法学比较结果不如使用血清为临时校准品的比较结果，说明直接对控制品的检测值还不是最佳值。可以根据所有标本结果差异分布上的趋势，对控制品的检测值作微小的调整，再进行方法学比较实验。如此反复的实验，直至实现所有标本结果差异在CLIA’88允许误差的1/4内，说明“自建校准品”对“自建检测系统”校准成功。这样，包括仪器、试剂盒、“自建校准品”、和操作程序，实验室建立了自己的完整检测系统，确保该系统对患者标本的检测结果可以溯源至罗氏系统。因为罗氏系统对患者标本检测结果可以溯源至参考系统，这样，自建检测系统也就实现了可溯源至参考系统的目的。
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