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妇科内窥镜手术的发展史

据记载早在公元500年医生将一种铅制管子放在人体内，用肉眼查看女性生殖器。这种古老的技术通过扩张阴道年到子宫颈外口。最近20年来腹腔镜手术和子宫镜手术技术的发展已成为妇科专业的一种重要的突破，现今在美国腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械。全世界对于永性绝育方法的需要是促进内窥镜外科发展的主要原因。最重要的应用电凝方法改善了腹腔内止血的能力，使之有可能通过腹腔镜完成手术操作。

腹腔镜的发展
　　
1910年斯堪地那维亚的Jacobaeus首先报道应用光学器械对人类腹腔进行观察。当然在这篇报道以前也有几篇关于此方面发展的文章。早在1805年德国的Bozzani曾用烛光和一根简单的管子看到了尿道口。这启发了Desormeaux，他在1843年首先发明尿道镜和膀胱镜3，光源是用煤油灯经过多面镜将光反射而来。以后，德国的Stein于1874年发明一种光内窥镜。也是德国人Nitze在内窥镜中加入一组镜头，将看到的区域进一步放大4。美国的Thomas Edison发明的电灯泡对妇科内窥镜的进展有了进一步突破。苏格兰的Newman发明了远端有一个小的白炽灯泡的膀胱镜（1883）。德国的Kelling（1902）首先报道在狗身上应用腹腔内窥镜。他先用针头
造成气腹。并用Nitze设计有膀胱镜观察5，以后Jacobaeus（1910）应用一付套管针管将一些妇女造成气腹，通过同一插管插入Nitze膀胱镜，做了盆腔镜检查及腹腔镜检查。
　　
腹腔镜技术在应用于妇科外科之前曾经过几度革新。美国的Orndoff发明的腹腔镜套管针上安上一锐利的角锥头以便于穿刺6，然后再插入一个自动套管鞘瓣膜，以防止漏气。第一次气腹注入的是空气以后瑞士的Zollikoffer用了二氧化碳（CO2）7。德国的Kalk介绍了应用一个前斜45?的透镜系统对上腹部检查，并且做第二个穿刺也（1929）8。德国的Fervers再次报道用腹腔镜器械取活组织检查及电灼腹腔内粘连（1933）9。1934年美国的Ruddock随后介绍了用腹腔镜一次性穿刺手术10。几乎与此同时Boesch报告手术操作时抬高骨盆45?~50?。1937年美国的Hope应用Ruddock腹腔镜诊断宫外孕11，美国的Anderson（1937），Powers及Barnes（1941）用输卵管吸热凝固方法进行绝育12,13。1942年美国的Donalson及其同事用腹腔镜做了子宫悬吊手术14。1944年Decker介绍了阴道镜，代替腹腔镜的进入方法（图1.2）。
　　
法国的Palmer是第一位将腹腔镜广泛地应于临床的妇科医生15（1947）。他也介绍了用子宫内插管做子宫内操作，并且发明输卵管通色素法。Hopkins及Kapany在1952年介绍了光导纤维，使腹腔镜手术取得进一步进展。60年代早期Hopkins设计了杆状透镜系统，现在大部分内窥镜都用这种透镜。几乎同时，德国的Frangen-heim16（1963）和法国的Palmer继续发明了用腹腔镜电凝做输卵管绝育。应用腹腔内电凝是发展盆腔镜的主要促进力量，因为不掌握腹腔内止血的能力是不能做这类手术的。盆腔镜的技术和器械操作方法的其他发展归功于德国的Kurt Semm。1963年他介绍了应用自动注气法以维持气腹17。Semm曾推荐一套完整的盆腔镜器械操作装置，现在已经改进而且还在不断更新。
　　
70年代腹腔镜手术的应用日益增多，Steptoe及Edwards用腹腔镜发现了做试管婴儿的第一个卵母细胞18。直到80年代后期在介绍了经阴道超声取卵母细胞以前，腹腔镜一直都是试管婴儿试验中的组成部分。1972年Hulk及其同事介绍了腹腔镜输卵管钳夹绝育方法19。加拿大的Rioux（1973）也介绍了腹腔镜下两极电灼输卵管绝育方法。美国的Yoon（1974）也介绍了腹腔镜硅胶环输卵管绝育。表1.1以编年史方式概述腹腔镜手术的发展。

表1.1 腹腔镜发展编年史

研究者 日期 发 明

Bozzani 1805 用烛光及简单的管子看见尿道口

Desormeaux 1843 介绍第一台尿道镜和膀胱镜，用煤油灯和多个镜面反射乐，成为第一台有效的内窥镜

Stein 1847 发明光内窥镜

Nitze 1877 在内窥镜管附加透镜系统，因此可以将所见区域放大

Edison 1880 发明白炽灯泡

Newman 1883 发明在膀胱镜远端用小的白炽灯泡

Boisseau de Rocher 1889 自插入鞘分离出目镜部分，而用不同的望远镜插入鞘内

Kelling 1901 用针头给狗注入空气造成气腹，然后插入Nitze膀胱镜

Jacobaeus 1910 用套管针给人注入空气造成气腹，然后将Nitze膀胱镜插入套管，首次记录了用光学器械对人类腹腔的观察

Orndoff 1920 发明尖锐的角锥状物对准套管针以便于穿刺，并发明自动套管针鞘瓣膜以防止漏气（腹腔镜）

Zollikoffer 1924 用CO2代替空气造成气腹

Korbsh 1927 第一本带图谱的腹腔镜教科书问世

Kalk 1929 发明前倾斜（45?）透镜系统，为上腹部检查做第二穿刺孔

Fervers 1933 腹内粘连电灼

Ruddock 1934 发明一次穿刺腹腔镜手术，发表900例腹腔镜使用结果，对58例宫外孕的确诊率为100%

Boesch 1935 应用垫高骨盆40?~50?方法

Anderson 1937 用吸热凝固方法做输卵管绝育

Powers and Barnes 1941 用腹腔镜电灼输卵管绝育

Decker 1944 介绍阴道镜

Palmer 1947 第一位临床应用妇科腹腔镜的妇科医生，介绍用子宫内套管进行子宫内操作及输卵管通畅试验

Hopkins and Kapany 1952 内窥镜采用光导纤维

Palmer 1962 用腹腔镜电凝做输卵管绝育

Frangenheim 1963 用腹腔镜透热法进行输卵管绝育

Semm 1963 自动注气造成气腹及全套盆腔镜器械

Stepoe 1967 出版英文版第一本腹腔镜教科书

Steptoe and Edwards 1970 用腹腔镜取卵孕育试管婴儿

Clarke 1972 介绍腹腔镜输卵管结扎的器械

Hulka 1972 介绍腹腔镜输卵管绝育的钳夹术

Rioux 1973 发明腹腔镜输卵管绝育的二极电烙法

Yoon 1974 腹腔镜硅胶环输卵管绝育术
　　
与腹腔镜技术发展的同时，重要的资料也发表出来。德国的Korbsh于1927年出版了第一本腹腔镜的教科书，并附有图谱。30年代后期美国的Ruddock出版了900次腹腔镜的结果20。这本书特别提到用腹腔镜诊断宫外孕有准确性。两年以后，也是美国人的Belling出版了一本回顾性书籍，列出了腹腔镜的指征，特别涉及子宫内膜异位症、盆腔炎及宫外孕的诊断。1947年Palmer出版了他的《250例系列病例》。50年代末及60年代初很多教科书中可见到关于妇科腹腔镜的介绍。1959年Frangenheim出版了一本德文教科书，随后Thoyer-Rozat21将其翻译成法文书，Albano及Cittadini22将其中妇科内窥镜部分译成意大利文。1967年第一本英文版腹腔镜教
科书由英联邦的Steptoe23出版。美国的Cohen24和Fear出版了第一部妇科腹腔镜的美国出版物，随后于1970年美国第一部妇科腹腔镜教科书出版。1970年美国的Wheeless报道了关于门诊病人腹腔镜操作的大量病例25。
　　
在美国建立了腹腔镜手术的标准及随访制度。1972年Phillips建立了美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL），并于同年Hulk修改了美国腹腔镜协会并发症委员会第一次年会报告。用于诊断和手术的腹腔镜对妇科日常工作的冲击是重大的，腹腔镜使得妇科医生在大多数临床病例中确定了诊断，大大减少了剖腹手术的需要，附加的进展促进了腹腔镜对子宫内膜异位症、分腔粘连、输卵管疾病、宫外孕和卵巢囊的治疗。与剖腹手术相比，腹腔镜治疗大大减少了金钱的花费、术后发病率和身体复原时间。
　　
子宫镜的发展
　　
人们在腹腔镜发展以前已有查看子宫腔的想法。早在公元1000年Abulkasim用一面镜子的反射光照射阴道。法国的Desormeaux（1853）用一种早期的内窥镜看到子宫内部，并报道这第一台“满意”的子宫镜。他还认出一位绝经后阴道出血的病人子宫内的息肉26。1847年Aubinais27用肉眼看到子宫腔，爱尔兰的Pantaleoni用Desormeaux最初设计的膀胱镜（图1.3）认出子宫息肉（1868）。法国的Clado（1898）描述了几种子宫镜器械模型，并且出版了子宫镜检查技术的书籍（图1.4）29。继这一成就之后关于子宫镜的专题论文不断出版。David于1908年特别介绍了接触性子宫镜30（图1.5）。
　　
子宫镜进一步革新是向有效的膨胀基质及能够清楚地看到子宫腔方面发展。1925年Rubin将膀胱镜及子宫空内注入CO2相结合31。1928年Gauss用水冲洗血液并膨胀子宫腔32。并将水源提高于病人50cm。1962年Silander用一个透明橡皮球安放在内窥镜上，然后再在子宫内充气33。Edstrom及Fernstrom于1970年推荐用高分子左旋糖酐为膨胀剂34。1970年Lindemann用CO2膨胀子宫35。这些发展增加了子宫镜的临床应用。表1.2概述了子宫镜的发展。

表1.2 子宫镜发展的编年史
研究者 日期 发 明

Abulkasim 1000 应用镜子反射光至阴道内

Desormeaux 1853 用早期内窥镜看子宫内部，第一台“满意的”内窥镜

Aubinais 1864 用肉眼观看子宫内部

Pantaleoni 1868 用Desormeaux设计的膀胱镜认出子宫息肉

Clado 1898 描述几种子宫镜器械模型

David 1907 子宫镜的专题论文，特别介绍接触性子宫镜

Ruben 1925 结合应用膀胱镜及子宫腔CO2充气

Gauss 1928 用水冲洗血液并膨胀子宫腔，水源须保持高于病人50cm

Silander 1962 用安装于内窥镜内的透明橡皮球使子宫腔充气

Edstrom and Fernstrom 1970 介绍高分子右旋糖酐为膨胀剂

Lindemann 1970 用CO2膨胀子宫

Hamou 1980 介绍微型阴道子宫镜

Baggish 1987 发明聚焦全影照相子宫镜并附带四频道手术鞘尤其对Nd : YAG激光有用
　　
因为早期子宫镜的透镜系统是低级的，常常发生光线和成像传播不足现象。现在大部分子宫镜的透镜系统都有玻璃纤维环绕其周围，可照明子宫腔。1952年，Vulmiere曾用一单片硬矿物质玻璃为引导，处理得当不仅能照明，而且当与目的物接触时也能放大影像。1963年开始用一个光学套管放在斜鞘内的方法，并于1973年Barbot在法国推荐其用于临床29而使之完善。1979年Baggish报道首次在美国应有此器械29。接触性子宫镜是将光学与现代全景照相子宫镜的原理相结合，成为一种简单的器械。1980年Hamou曾介绍了这种微型阴道子宫镜36（Microcolpohysteroscope），正如新近Baggish在1987年推荐的附带四个频道手术鞘的一种聚焦全景照相子宫镜，对激光操作特别有用29。