[转发]呼吸机Duo PAP／APRV通气模式的原理与应用

方伟 张晨曦 万胜春 刘如平 杨斌
(解放军第105医院合肥市230031)
Duo PAP(Duo Positive Airway Pressure)双相气道正压通气是一种操作简单，适应症广，能贯穿病人整个机械通气治疗过程，不需要更换通气方式的新型通气模式。
1 Duo PAP(APRV)简介
传统PCV不允许自主呼吸的存在，吸气时呼气阀关闭，此时病人若有动作或咳嗽，将使气道压力明显升高。因此，必
须加用镇静药甚至肌松药。1987年美国John B．Downs教授介绍了气道压力释放通气APRV(Airway Pressure Release Yen．
tilation)新型通气模式(如图2)，病人在自主呼吸的前提下，在一个较高的气道压力CPAP(Continuous Positive Airway Pres—sure)上进行自主呼吸，然后伴有间断的，短暂间隙的气道压力释放。APRV的设计出发点是为了增加肺泡通气，改善机体氧合并尽可能降低平均气道压。1989年奥地利Marcel Bawn 提出了：在2个不同气道压力(CPAP)水平上可以有自主呼吸的压力控制模式(如图1)的Duo PAP新概念。Duo PAP和APRV是在2种CPAP水平上进行通气，为支持自主呼吸而设计的2种相关形式的压力通气。在这种通气方式中，呼吸机会自动并按一定规律，在正气道压力或CPAP(高压和低压)2种不同的压力之间转换。2种方式都能在自主呼吸下加上压力支持，相当于强制呼吸和自主呼吸的结合，且病人均可在2种方式中自由地呼吸，其工作周期由设定的Duo PAP(APRV)I作时长决定。在Duo PAP方式中由压力设置(P—high和PEEP／CPAD和时间设置(T—high及速率)决定。P—high与Pcontrol相似。在APRV方式中由压力设置(P—high和P—low)和时间设置(T—high及T—low)决定。在Duo PAP方式中PEEP／CPAP是压力支持的基线。在APRV方式中，P—low压力支持基线。
Duo PAP(APRV)允许自主呼吸既存在于呼气期也存在于强制通气过程中，呼气阀是一个十分敏感的电脑控制的针式电
磁阀门，计算机可根据设置，加上电压，将阀芯拉起，送出设置流量，并在送气过程中不断监测，当自主呼吸出现时它不是完全关闭，而是允许有-$部分气流通过，仅使气道内压轻微升高。因此，与PCV相比Duo PAP(APRV)的自主呼吸不会使肺的顺应性下降，反而提高了通气量，同时病人的独立自主呼吸具有治疗价值。它改善了肺的通气血流分布，也减少了镇静药物的使用，从而降低了坠积性肺炎和肺不张并发症的发生率，解决了常见的患者的自主呼吸不能与强制的机械通气相匹配，即人机对抗的临床难题。正因为Duo PAP(APRV)通气模式能将机械通气与病人的自主呼吸很好相互结合，使得DuoPAP(APRV)很容易被患者接受，同时也使原来较难把握的撤机时机选择变得简单。
2 Duo PAP／APRV通气模式的设置和之间的差别2．1 Duo PAP／(APRV)通气模式设置Duo PAP／(APRV)设置仅有4个参数，(压力参数)：Phigh、PEEP／Plow，(时间参数)．f、Thigh(Thigh、Tlow／APRV)，为保持压力切换与自主呼吸同步，需另设定一个流量触发参数和呼气触发灵敏度ETS。
2．2 Duo PAP／(APRV)之间的差别Duo PAP／(APRV)2种方式的不同在于操作员对呼吸方式进行设置。在Duo PAP方式中，通过对T—high和速率的设置，建立通气时长；在APRV方式中，通过对T—high和T—low的设置，建立多阶段的时长；在Duo PAP方式中，通过对P—high和PEEP／CPAP的设置，得出所需的压力；同理，在APRV方式也如此。
临床应用时，通常是在肺泡氧合不良的情况下使用上述2种方式，当使用Duo PAP方式，操作员应注意观察高压和低
压；而在PARV方式中，操作员应注意T—high和T—low的设置，从而使呼吸机有最好效果。

3 Duo PAP／APRV各种不同的工作界面和使用方法对于不同病人和不同控制设置的组合，在Duo PAP和APRV方式里可组成各种常规的通气方式。在常规的设置而又缺乏自主呼吸情况下，Duo PAP和APRV方式可组成P—A／C(P-CMV)，为减少速率或T—high适当调短，则此时的方式就象自主呼吸跟着强制呼吸的P—SIMV，如果将呼吸周期的时长设为7．5—15。使吸气时间足够，则此时的方式象经典的APRV。适当调整PEEP／CPAP／P—low和P-high，以及其他参数，则可组成SPONT。Duo PAP(APRV)可用在PCV之后，也可作为起始通气方式。若应用于PCV之后，PEEP可作为Pi·
hgh和Plow参考设定值，若作为起始通气模式Phigh可高于P|owl3—15cmH20，并监测潮气量逐步调整Phigh。在应用策略上，若需提高机体氧合状态，纠正低血氧，可同时设定较高的Phigh和Plow。以增加功能残气量(FRC)；或延长Thigh，缩短Tlow，使I：E增大。若需改善通气功能，可适当调高Phigh，调低Plow，使潮气量增大，同样调整Thigh和rI10w使I：E缩小，有助CO：排出。
4 DUO PAP／APRV通气模式的撤机机械通气的撤机是一个在呼吸支持过程中逐步减少机械通气成分同时增加自主呼吸成分的过程。由于Duo PAP(APRV)是一个贯穿整个机械通气支持过程的单一模式，自主呼吸可能始终存在其中，因此与传统通气相比，它不必逐个更换通气模式，只需调整呼吸参数。Duo PAP(APRV)的撤机步骤：①减少FiO2(0．5；②减少I：E达到I：E≤l：l；③逐渐调低PEEP／Plow至小于7~9emHzO，同时降低Phigh使平均气道压降低；④分别调低Phigh和Plow使△P调至8~12cmH20；⑤减少呼吸频率至8~9次／min，进一步调低I：E和呼吸频率；⑥ 逐
步调整Phigh和Plow至平均气道压，然后逐步降低CPAP至理想水平。
5 总结
当肺功能严重受损时(如ARDS)，肺组织接受机械通气治疗选择余地已很少，机械通气对肺的外加干涉作用可能会进
一步损害残存正常肺组织引发一连串副反映。机械通气对肺组织的剪刀力可使残存组织受到损伤，造成组织液和血流渗入肺泡产生肺不张，其结果是通气区域进一步减少，产生恶性循环。Duo PAP／APRV通气模式允许自主呼吸存在于机械通气过程中，因而避免了人机对抗现象，减少镇静药的应用，病人呼吸未受减弱，经过一段时间辅助通气后，增加的自主呼吸可使原已闭陷的肺泡再次充盈，扩大了肺的气体交换区域。使通气压力下降，自主呼吸进一步得到恢复，产生良性循环 .