[转发]无创正压通气在呼吸衰竭病人的应用

无创正压通气在呼吸衰竭病人的应用

与有创机械通气相比，无创正压通气（NPPV）无需建立人工气道，但同样能通过改善通气及气体交换，降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭者提供有效的呼吸支持，因此与有创通气一样，NPPV的应用范围包括慢性呼吸衰竭到急性呼吸衰竭的多种疾病。由于不需要人工气道，能减少病人痛苦、减少各种因人工气道引起的呼吸支持并发症、不影响进食、咳嗽、排痰及语言交流，对呼吸支持病人生活质量影响较小，所以现已被越来越多的临床工作者采用。我们对近几年来在我院ICU中应用NPPV治疗的276例次呼吸衰竭病人进行了总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料与方法 276 例次病人选自ICU住院病人，男性148例，女性128例，平均年令71±5.3岁。病人种类：急性心源性肺水肿4例次，COPD合并呼衰29例次、急性呼衰有创机械通气撤机拔管后的序贯治疗2例次、其它3例次。NPPV上机指征：有急性呼吸窘迫的症状和体征，呼吸频率大于35次/分，辅助呼吸肌应用，伴或不伴反常呼吸，ABG结果PH<7.25、PaCO2>60mmHg、PaO2<50mmHg。病人意识清楚，能自行咳嗽排痰，所有病人均采用鼻面罩头带固定法进行NPPV，呼吸机用BiPAPVision、PB7200ae、BEAR1000、LTV1000呼吸机。选用间歇同步辅助（SIMV）或自主通气（CPAP）模式，根据病人耐受性给予双水平正压（BiPAP）气，通常吸气相压（IPAP）设4－15cmH2O，呼气相压（EPAP）2－8cmH2O。NPPV治疗1－2小时后复查ABG，如临床情况及ABG改善，提示治疗有效，则予以继续治疗，否则则考虑改用有创机械通气。

1.2 判断标准:

NPPV治疗成功判断标准：达撤机标准,停止治疗48小时无需再度机械通气者。

NPPV治疗失败判断标准：治疗期间因病情加重死亡或改有创通气者。

2 结果

接受NPPV治疗的38例次病人中，治疗成功的22例次，占57.1%，其中COPD合并呼吸衰竭的29例次，除2人死亡终止治疗外，成功16例次（占55.2%），4例急性肺水肿2例成功(占50%)，2例序贯治疗成功1例（占50%），其它3例次一例死亡，一例成功（占33.3%）。

3 讨论

近年来，NPPV技术在国内外已被越越多地应用于预防或治疗呼吸衰竭，但究竟NPPV适合于那些疾病引起的呼吸衰竭，尚不十分明了，国内外争论较大，仍有待于临床实践来证实，原则上，只要能耐受鼻面罩连接方式的急慢性呼吸衰竭均可进行尝试。

从我们对276例次病人的治疗观察中，成功率 为57.1%， 说 明NPPV 无论从治疗效果，还是从减少病人人工气道之苦、减少医疗费用等方面都有其肯定的作用，在NPPV的临床应用观察过程中，我们发现NPPV应用是否成功 ，与如下一些因素密切相关。

3.1 NPPV 的应用指征 一般情况下，有急性呼吸窘迫的症状和体征，呼吸频率大于35次/分，辅助呼吸肌运用，伴或不伴反常呼吸，ABG示PH<7.25、PaCO2>60mmHg、PaO2<50mmHg。病人意识清楚，能自行咳嗽排痰，无面部畸型，即可认为是NPPV 治疗指征。

3.2 呼吸机的选择 与普通有创呼吸机相比，具有支持NPPV功能的呼吸机，由于其漏气补偿功能较完善，更能保证NPPV的疗效，且病人感觉舒适度高。如能避免漏气或尽量避免，普通呼吸机也能较好地应用于NPPV，但需要严密的观察护理。

3.3 NPPV通气模式的选择 通常选SIMV、S/T、CPAP模式。

3.4 NPPV通气压力参数设置 即所谓的双水平正压通气（BiPAP）的设置，通常设EPAP2－8cmH2O，IPAP4－15cmH2O。由低水平逐渐提高，保持Vt5－12ml/kg，呼吸频率12-30 次/ 分，较为理想。

3.4 NPPV连接方式的选择 NPPV治疗呼吸衰竭所用的连接方式通常是口鼻面罩、鼻罩，根据病人面型、舒适性、密闭性、配合程度选择应用，要注意死腔大小。 NPPV的通气模式、参数及连接方式的选择主要根据病人的舒适度、治疗效果的稳定性以及是否耐受而定，在严密观察的同时，不断进行调整，以达到理想疗效。

在NPPV治疗过程中,常见问题及处理方法 ：

1. 病人不耐受：主要原因是由不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不当等引起的人机不同步，造成人机对抗，使呼吸困难加重，不能坚持治疗。选用同步触发较好的呼吸机以及模式，合理使用EPAP和IPAP，避免漏气，有利于改善人机同步性。对于首次使用NPPV的病人，可先有手控皮襄辅助呼吸，等病人有所适应后再接呼吸机，有利于达到理想疗效。

2. 漏气、气体冲击面部和面罩局部压迫：面罩与面部之间的漏气会影响通气效果和舒适性，调整面罩的位置和固定带的张力可减少漏气和对面部刺激。面罩通气时要避免使用口鼻胃管，以减少漏气。

3. 呼出气重复呼吸：面罩本自重存在死腔，部分呼吸机存在呼出气重复呼吸，影响CO2排出，导致治疗失败。选用低死腔的面罩和避免呼出气重复呼吸，可明显提高疗效。

4. 气道阻力增加：由于痰液阻塞，气道痉挛均可影响治疗效果。支气管解痉治疗和经常刺激咳嗽排痰或纤支镜吸痰，有助于降低气道阻力，提高疗效。

5. 胃胀气：病人取半卧位，控制IPAP小于25cmH2O(食道括约肌张力25cmH2O)。

6. 病人不理解，对治疗效果怀疑或不能有效配合：认真细致的宣教示范，看其他病人做，在开始治疗的2－4小时的治疗过程有人在床边指导，有助于病人取得疗效。

7. 疗效不理想：分析原因，做出调整，必要时及时改用有创通气，以保证病人生命安全。

从现有的资料和我们的初步体会看，NPPV治疗呼吸衰竭的疗效是肯定的，但在病人的选择、模式的选用、参数的调节、连接方式的改进等等方面有待于进一步的研究。