循证检验医学的一项重要内容?[转帖]

——诊断试验的结局研究? 天津市公安医院 王金良 ? 　　长期以来，检验医学工作者主要关注的是诊断试验的性能，即分析特征，包括试验的准确度，敏感度，特异度，检测限等；也积极研究非分析因素对实验结果的影响，如个体内与个体间的生物学变异，标本处理对结果的影响等。为科学、合理的评价试验性能，已有以NCCLS推荐法为代表的整套评价方案。? 　　但这些对诊断试验的评价仍不全面、合理。随着循环证医学的发展，应加入试验结局(Outcomes)的评价，且其重要性日益增加。? 　　一、什么是诊断试验的结局，它研究哪些内容?? 　　结局是指医疗干予对患者健康和花费的影响，主要内容包括发病率，病死率，医疗费用，医院感染，在院内停留时间，复发率以及患者的满意程度等。［1］?? 　　结局研究易与诊断试验的予后准确性相混淆，予后准确性是预示应用某一诊断试验后对发病率、病死率等的影响，他所回答的问题是“x试验的结果A与患者发生y事件间有无联系?”它还是研究诊断的准确性；而诊断试验的结局研究所回答的问题是“应用x试验与y事件有无关联?”例如，它研究POCT试验能否缩短病人留院时间?粪便潜血试验能否减少直结肠癌的发病率?其内容已不仅是试验的效能(Efficiency),而是应用试验后产生的效果包括有无能力提供可靠的诊断试验，试验方法可否缩短患者留院时间?试验结果所需等待时间，试验的成本-效果分析(cost-effectiveness analysis)，试验的准确性与精密度对疾病复发率的影响，以及能否对结果进行正确解释对患者产生的影响等。? 　　理想的结局应能回答所做的诊断试验能否达到预期的效果。? 　　因此，一项诊断试验具有良好的性能(分析特征)，如具有高精密度和良好线性，但实际应用效果有限或无助于患者改善健康状况，或花费过高，只有很低的成本/效益比，其结局就很差。? 　　二、怎样进行诊断试验的结局研究?? 　　RCT(Random Controlled Test,随机对照试验)，RCT的系统评价(Systemtic Review)和汇总分析(Meta-analysis)，是结局研究的有力工具。RCT是国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲对照研究，它也是临床诊断试验效果评价的“金标准”。? 　　Cochrane合作组织的筛查和诊断试验方法学工作组已制订出诊断试验的汇总分析指南。依此指南对1985年1月至1988年12月间质量很高的169项研究进行分析。结果仅45项生化和血液学试验有系统评价。而在此45项中只有23项符合指南的录入标准，但没有一项符合指南的全部标准。可见标准要求之严格。究其不符合标准之原因，在于原试验设计上的漏洞和缺陷。［2］如以少糖转铁蛋白(Carbohydrate-deficient transferine)试验代替GGT来监测酗酒者经系统评价和汇总分析，约半数的研究质量不能达标［3］。同样，应用心肌标志物来诊断心肌梗死的许多初步研究存有缺陷，需要更符合标准的研究设计。［4］? 　　鉴于诊断试验的效果评价必须从良好的、合乎标准的试验设计开始，国际上为制定标准文件(STARD，Standards for reporting of Diagostic Accuracy)于1999年12月成立工作组，在2000年9月的阿姆斯特丹会议后，公布了25项的条目(Checklist)，要求研究者应逐条满足条目的要求。此条目正在征求意见，期望经改善后在各检验医学杂志上发布并执行。目前，上述文件和条目均在Internet有关EBLM的网站上查到，也可参阅Clinical chemistry的稿约中的条目。关于系统评价和汇总分析法已有专著介绍。［5］?诊断试验结局研究的另一重要方法是成本-效果分析。它从整体上评估试验成本与收益间的关系。由于检验项目日益增多，且使用高档仪器或分子生物学手段，使试验费用高昂，在发达国家可占全部医药费开支的12～15%，迫切需要将不必要的检验项目剔除，避免检验的滥用和误用(Overuse and misuse)。成本-效果分析的大体步骤已有介绍。［6］ 　　三、诊断试验结局研究中的困难? 　　目前，仅就已经RCT研究的项目而言，诊断试验的结局不能令人鼓舞。恐怕结局最好的当属粪便潜血试验，应用得当它可使直、结肠癌的发病率减少17～20%。早期心肌标志物检查可提高急性冠脉综合征的检出，及时收入院治疗；但对溶栓治疗的效果没有作用。糖化血红蛋白(HgbAIc)的POCT试验可改善糖尿病患者的血糖控制，但对病死率的减低没有作用。常规的术前检查(血项，肝功能，肾功能试验等)对术后并发症和停止手术率没有影响。急症部的POCT试验对患者在急症区的停留时间也没有减少。［1］?说明许多试验的价值需要考虑且结局研究必须扩展和深入。? 　　此项研究中的主要困难是：一、研究需要科学、严格的设计，需要足够量的标本(包括患者组和对照组)和多单位合作。二、因此研究的花费很大。三、研究的结果常需较长时间对患者的随访才能得出，(如某项血脂升高对动脉周样硬化的影响)在其间会有许多不确定因素干扰。四、研究的整体上难用双盲法。因为患者要求对自己所做试验有知情权。(当然，对试验操作者和结果判定者可做到“盲”)五、思维惯势的影响。人们对已经用惯的试验，习以为常。即使试验有缺点，总可以做临床参考，而不力求以新代旧。这些是此项研究进展缓慢的主要障碍。? 　　四、谁来开拓诊断试验的结局研究? 　　尽管此项研究存在很多困难，但也面临着极大机遇。一是新的诊断技术不断涌现，如基因芯片检查基因的变异，微生物的检出与分型，用于肿瘤和遗传性疾患的诊断；同型半胱氨酸及其类似物对动脉周样硬化的作用等。二是对已有的，甚至临床应用多年的试验需要重新认识，如由于抗体特异性的改善，许多过去做的激素测定，只是“免疫反应性”的分析物，可用新的手段测出“真”的分析物，需对其临床意义重新评价。又如CRP(C反应性蛋白)的应用已有数十年历史，如今由于检测技术的进步，发现它在反映组织损伤、炎症方面更为敏锐，在冠心病中的应用颇受重视，需深入评价。三是广大临床医师和检验工作者也迫切需要重新评价试验，“更科学、合理地应用诊断试验”。［7］［8］ 　　因此，此研究任务十分迫切。但由谁来开拓此研究呢?我认为必须由临床医学家与检验医学家联合有关方面共同作战，但检验医学工作者常将主要精力放在试验性能的改善上，临床医学家又常常，也应该将主要注意力放在临床干预手段取得的效果上，并不专注于诊断试验。这样，在我国，此一领域就几乎仍为处女地。? 　　当务之急是在医院检验科中培养并组建检验医师队伍。他们应既在临床，又在检验科工作；既接触患者，也了解检验；在临床医学与检验攻学间搭起桥梁，他们应是从事此项研究的最合适人选。发在国家就是这样做的，我国许多检验医学的有识之士也早就提出此一带有战略性的问题。虽然在培养方法上还有不同见解，但EBLM的深入开展，对我国卫生部门解决此一问题已刻不容缓。? 　　参考文献? 　　［1］Bruns D.E. Laboratory related outcomes in healthcare .Clin Chem.2001;47(8):1547-1552? 　　［2］Mcqueen MJ.Overview of Evidence-based medicine:chellenges for evidence-based laboratory medicine.Clin Chem.2001;47(8):1536-1546? 　　［3］Scouller K,conigrave KM,Mcaskill P et al.Should we use carbohydrate-deficient transferrin instead of r-GT for deteting problem drinkers?A systematic review and metaanalysis.Clin Chem.2000;46:1894-1902? 　　［4］Panteghini M, Pagani F,Bonetli G. The sensitivity of cardiac markers:an evidence-based approach.Clin chem.Lab Me. 1999;37:1097-1106.? 　　［5］吕卓人，薛小临，黄序文。循证医学理念在心血管危险控制中的应用。中华心血管病杂志。2001；29(8)：510-512? 　　［6］王家良主编.循证医学，人民卫生出版社，北京，2001 P165-191? 　　［7］何权瀛，更科学更合理地选择实验室和特殊检查项目。临床检验信息导报。2001；1：34? 　　［8］杨振华，读“更科学更合理地选择实验和特殊检查项目”一文有感，临床检验信息导报。2001；1：5