更科学更合理地选择实验室和特殊检查项目[转帖]

??随着医学科学的飞速发展,各种高新检查技术日新月异。许多先进的实验室检查,如血液生化、免疫学、细胞学、病理学、微生物学乃至分子生物学检查以及各种特殊检查,包括心电图、X线、CT、B超、MRI、正电子发射断层摄影术(PET)和各种侵入性检查技术，为临床生确定诊断和观察、判断疗效及预后提供了越来越多可供选择的辅助手段。然而,目前临床医师在应用各种实验室检查和特殊检查手段时存在一些不良倾向,突出地表现为缺少严格的针对性,甚至盲目地采用大包围方式。这种乱用、滥用实验室和特殊检查技术,不仅无助于提高诊疗水平,相反,无谓地增加患者的痛苦和经济负担。应当指出,这些检查手段绝不是用的越多越好,也不是越先进就越好,关键在于有的放矢,解决问题。如何科学地、合理地选择必要的实验室检查和特殊检查,努力做到既有助于临床上尽快确立诊断,及时判断病情进展、疗效和预后,又尽可能减轻由此给患者带来的痛苦和不良反应,并尽可能减轻患者的经济负担,是每个临床医师面临的重要医德和技术问题。 ??一、选择各种辅助检查措施的原则 ??1.安全性:首先应考虑到各种检查可能产生的合并症,不良反应是暂时的还是长期的。有些有创性检查尽管会给患者带来一定的痛苦,并且带有一定的危险性(例如,可疑胃癌患者进行胃镜检查和组织活检),但是,为了尽快确诊,也应劝患者积极配合,进行检查。 ??2.诊断价值应放在第一位,包括兼顾检查的敏感性和特异性,但是,在不同场合下侧重点可能有所不同。 ??3.考虑到获得各项检查结果所需等待的时间。尽管在肺炎治疗过程中痰涂片革兰染色检查对于指导临床治疗的价值不如痰菌培养,但是,可以在较短时间内得到结果,而且可以大致明确致病菌的属性,为指导临床选用合适抗生素指明方向,因此,临床上应优先考虑。 ??4.最后还应考虑检查费用的高底。在可能条件下尽量选用价格便宜的项目。 ??二、实验检查项目的选择和运用 ??进行某些实验检查之前,估计患者患某病的可能性较大,临床需要确诊时,应选择那些特异性高的实验检查项目。这类实验检查对于肯定诊断价值较大。相反,如果进行实验检查之前估计患者患某种疾病的可能性较小,进行某项检查只是为了除外某病,希望尽可能减少假阳性,这时则需要选择敏感性高的实验项目口这样有利于否定或除外某个(些)诊断。例如,低热待查病人临床上为了除外结核病,可以先行纯蛋白衍生物(PPD)检查,如PPD弱阳性或阴性,在大多数情况下可除外结核病,相反,如果临床上高度疑为活动性肺结核,即应反复进行痰菌检查 ??对于某些诊断不明的患者,为了尽量缩短确诊时间,减少检查费用,可以分两步进行。先用一些敏感性高的项目将诊断范围缩小,即此项检查结果正常者可除外某些疾病,尽可能减少假阴性,以免漏诊。然后,在第一步检查结果阳性的基础上进行肯定诊断。这时,需要进行特异性高的实验室检查,即凡其结果阳性就可以肯定诊断,尽可能减少假阳性,以免误诊。例如,临床上肺栓塞很容易漏诊,为提高诊断准确率需要合理选用各项检查措施。由于肺灌注扫描对于肺动脉栓塞诊断敏感性相当高,因此,肺灌注扫描结果正常即可除外肺栓塞,但是,肺灌注扫描的缺点是对于肺栓塞的诊断特异性较差,因为肺灌注扫描异常除可见于肺栓塞外,局部肺泡缺氧和肺组织破坏,如肺气肿压迫肺血管都可造成局部灌注缺损,因此,临床疑为肺栓塞时应先行肺灌注扫描,如正常即除外肺栓塞,如果灌注扫描异常,进一步再做肺通气扫描,如果后者结果正常即基本上可以诊断为肺栓塞,只有在极少数情况下才需作肺动脉造影。 ??三、联合实验 ??临床上常会遇到某些疾病诊断缺乏一种敏感性和特异性都很理想的实验检查方法,这时可以将2个或2个以上检查项目结合起来应用,互相取长补短,以提高实验检查的敏感性和特异性。联合检查可分为并联实验和串联实验。并联实验是指所进行的2项实验检查中只要有一项检查结果异常,就算异常,这样可以提高检查的敏感性。串联实验是指2项实验检查结果必须均异常才算异常。这样做可以提高检查的特异性。例如,腹部B超和CT对膜腺癌诊断的敏感性分别为80%和90%,而特异性分别为60%和90%。如果并联上述2项检查,则其敏感性=1-[(1-80%)×(1-90%)]=98%,而特异性=60%×90%=54%,可见并联后敏感性提高了,而特异性降低了;相反串联上述两项检查技术,则敏感性=80%×90%=72%,而特异性=1一[(1-60%)×(1-90%)]=96%,即串联检查可提高诊断特异性,但敏感性却降低了。 ??四、联合实验的应用 ??1.两项实验检查结果均正常有利于除外某种疾病,而两项实验检查结果都异常有利于肯定诊断。两项实验检查结果中一项正常,另一项异常时联合实验检查意义不大 ??2.如果某病人患某种疾病可能性较小时应选择串联实验,即2项检查结果均阳性时才算异常,这样可以提高实验检查的特异性,适合于除外诊断。当病人患某病可能性大时则应选用并联实验,即2项中有一项阳性即为异常,这样可以提高实验检查的敏感性,适用于确立诊断。 ??在选择实验检查项目时还要考虑到经济因素,如果A项检查对某种病的诊断敏感性为80%,但费用为1000元,而B、C2项的敏感性均不如A(B、C项的敏感性分别为70%、60%),但检查费用分别为200、300元。这时,我们可以并联B、C2项检查,即只要其中一项阳性即为异常,则并联后的敏感与性=1一[(1-70%)×(1-60%)I=88%,这样做既提高了诊断的敏感性又节省了检查费用。有些检查项目尽管对于某些疾病的诊断意义很大,但是费用昂贵,或对患者有一定的危险,如胸腔镜检查用于恶性胸腔积液的诊断。这时也可以并联2项敏感性不如前者、但相对比较便宜且安全的检查项目,如胸水中腺苷脱氨酶(ADA)水平测定及脱落细胞检查口 ??总之,临床上科学、合理地选用各种实验室和特殊检查技术是关系到患者切身利益和医疗水平的重要问题,如何在众多的检查手段中选出最佳方案,能够尽快地解决临床问题,而且又能减少医技人员不必要的工作,同时,又尽可能减少患者痛苦和减轻其经济负担这是一个需要不断研究的医学决策学问题 参考文献 ??1?戴为信.如何选择和分析实验检查结果.中华内科杂志,1999,37:134-135.。

读更科学更合理地选择实验室 和特殊检查项目"一文有感 卫生部临床检验中心 杨振华 ??中华医学杂志今年最末二期的专家论坛栏中刊登了何权藏医师"更科学更合理地选择实验室和特殊检查项目"的文章。从文中可以看出临床医师已开始认识到"乱用、滥用实验室和特殊检查技术,不仅无助于提高诊疗水平,相反,元谓地增加患者的痛苦和经济负担。事实上,不仅临床医师应注意此问题,临床实验室特别是检验医师有不少工作可以做。 ??首先,应系统地掌握如何能更好寻找出可靠证据,帮助临床医师制定出患者诊断和治疗方案,实际上这是一个实践循证医学(EBM)和循证检验医学(EBLM)的过程。本栏中还摘译美国"利用循证医学来提高实验室的价值"一文中介绍了美国麻省总医院检验科的实践经验值得我们学习和参考。事实上,由于检验医师有一定医学基础又长期在实验室从事检验工作,他们所给出的解释和说明往往更切合实际。给临床医师以更大的帮助。 ??同时也应看EBM和EBLM是一门新兴的学科,有其科学的内涵。何权藏医师文中举出一个很生动的例子,"当临床上某些疾病诊断缺乏一种敏感性和特异性都很理想的实验检查方法,这样可以将2个或2个以上检查项目结合起来应用飞同样是2个或2个以上检查,由于性质不一样临床应用价值截然不同。并联实验是指只要有一项检查异常就可以诊断,此时可以提高诊断阳性率或增高敏感性。如腹部B超和CT对膜腺敏感性分别为80%和90%,特异性分别为60%和90%。若二法联用,其敏感性=1-[(1-80%)×(1-90%)]=98%。但是必须看到的是其特异性却大大地下降。特异性=80%×90%=54%。 ??但在另一种串联联合检查中,2项结果必须都异常才能诊断。此时敏感性=80%×90%=72%口特异性=1-[(1-60%)×(1-90%)]=90%。所以,串联检查正相反于并联检查,可提高诊断特异性,但敏感性却下降了。 ??在EBM类似这样科学内涵是不少的,这次本栏中另一篇文章"循证检验医学:诊断试验相关指标的概念、测量和应用"中详细介绍当评价检验方法诊断价值时应考虑使用的一些指标和概念。其中,四格表和一些如敏感性和特异性已为广大检验工作者所熟悉。但其他大多数指标我们都不熟悉特别是验前比、验后比和验后概率,在以前的检验有关书籍中几乎从未提到。建议广大读者可以很好地阅读一下。 ??欢迎各位读者就本期刊登的三篇文章提出意见和批评。