[转发]监护仪的临床使用及维护

赵娜
(解放军第二五二医院ICU病房，河北保定071000)
[中图分类号]唧77 [文献标识码]B [文章编号]1002—2376(2oo6)11一OO46—0l
临护仪是指通过24小时对各种生理参数的监护及分析，在病人的生理机能参数超出某一数值时发出警报，提醒医护人员或病人家属进行抢救的一种监护系统。监护仪的临床应用，不仅减轻医务人员的劳动，提高护理质量，也为临床医学诊断和治疗提供了有力的帮助，作为一种常用设备，在各级医院中得到广泛应用，各医院都大量引进各种各样的监护仪，但是在使用过程中存在许多问题，人为故障率也相对比较高。下面就监护仪的常用参数的使用及维护进行讨论。
1 心电监护使用时应注意的问题
1．1 皮肤是不良导体，要想获得电极和皮肤的良好接触，安放时先用洒精擦去皮肤上的油渍汗迹，如果信号质量不好，则应尽量把电极安放在肌肉柔软的部位。
1．2 对手术病人的监护，电极的安放取决于实施的手术类型。如开胸手术，电极可置于胸部侧面或背面，可将电极安放在左、右肩部，靠近腹部的左右侧，而胸导联可放在胸部正中的左侧，避免把电极放在上臂，否则ECG波形会变得很小。
2 心率的使用问题
心率在使用中经常会出现有ECG波形而无心率值显示的故障，一般可能是下列几种情况：(1)如果心率来源选择ECG，而无心率值则可能是QRS波波幅太小。(2)选择心率来源是脉博，但SPO2探头没有接则无HR。(3)ECG波形干扰太大而无法取出心率值。
3 呼吸测量使用的问题
监护呼吸不需附加电极，但是电极的安放相当重要，最好将用来作呼吸信号提取的两个电极在胸廓上的左右位置拉开一定距离，否则呼吸信号可能很弱，病人呼吸较浅时可能无法进行呼吸计数。
4 血氧饱和度(s蛋．o2)的使用问题SPO2探头不宜安放在带有任何动脉导管或静脉输液管的手臂上，也不能将sPo2探头NIBP袖带放在同一手臂上。环境中有较强的光源，如手术灯、荧光灯：或是其他光线直射时，会使探头的光敏元件的接
收值偏离正常范围，因此需要避强光。另外spo2探头戴得时间过长以后，可能影响血液循环，使测量精度受影响，所以长时间监测可更换另一手指，血液中如有染色剂或手指甲上涂有指甲油，也会影响测量精度。
5 无创血压的使用问题
测量不准确是无创血压(NIBP)使用中最长见的问题，一般影响NIBP测量准确性的因素有如下几方面：(1)所选用的袖带过大或过小；(2)袖带放置的位置不正确； (3)由于心率不齐导致不规则的心搏，病人的心率过快或过慢； (4)测量期间病人肢体移动、颤抖、痉挛；(5)病人处于严重休克、低体温等状态；(6)连接人工心肺机的病人；(7)测量期间病人的血压急剧变化； (8)极限的心率：心率低于40BPM 和高于24OBPM的病人。
6 监护仪的维护
在监护仪的使用中注意对机器进行保养，可使机器运行于最好的状态下，延长监护仪的使用寿命。
如：监护仪上的触摸按钮不宜用硬物经常触碰，否则将导致触摸按钮破损，致使监护仪无法正常使用。使用监护仪时应要远离强干扰源并尽可能避免在机器旁使用信号发射源如手持移动电话等。避免液体和异物落人机器中，禁止不相关人员随意玩弄机器。不能折、拽机器传感器的传输导线。定时对监护仪及其传感器探头进行清洁、消毒，消毒剂应使用机器操作手册中指定的消毒液。定期对监护仪的内外部进行除尘清洁；机器须存放于通风防潮的固定地点，切忌随意摆放，在存放一段时间后，须拿出机器通电开机一段时间。

心电监护影响因素分析

任玉英　杨　利　　胡　萍

摘要　分析影响监护仪显示的各项参数及图像因素。认为电极接触不良及干扰、仪器感知功能不良是影响心率及心律显示准确的主要因素，测量部位、袖带松紧度及病人体位是影响血压显示准确的因素。提出了识别和排除影响因素的方法。
关键词　心电监护　影响因素

　　随着现代医学的发展，各种监护仪越来越广泛地应用于临床。然而，监护仪显示的各项参数及图像往往受诸多因素影响，是否与病人病情相符，要靠监护人员自身的知识和经验来判断和识别。作者在心内科监护室工作多年，现将有关心电监护方面的影响因素分析如下：
1　影响心率及心律显示准确的因素
1.1　电极接触不良及干扰　心电监护仪显示的心率及心律一般较准确，但若电极接触不良、干扰过大或者病人体位改变可引起基线不稳，这时监护仪显示的图像波型紊乱，心率准确性差。通过观察发现：当干扰波被机器感知时，显示的心率将高于实际心率；当基线下移，仪器不能感知某些心室波时，显示的心率就会低于实际心率。另外，紊乱的波型有时会被误认为心律失常，此时要注意观察和鉴别。
1.2　仪器感知功能不良　仪器的感知功能不良时，显示的心率与实际心率不符，例如：当心电图T波较高时，仪器有时会把T波感知为QRS波，此时显示的心率比实际心率要高出一倍。另外，QRS波电压高低不一时，仪器有时只感知到电压高的QRS波，而电压低的QRS波会被漏掉，这时显示出来的心率将低于实际心率。当安置人工心脏起搏器起搏时，若出现自身心搏，由于自身心搏的电压往往比起搏器心搏电压低，有时差值较大，而监护仪常只能感知起搏器心搏，却把自身心搏漏掉，这时显示出来的心率低于起搏频率，与实际情况恰恰相反(起搏器术后有自身心搏时，心率应比起搏频率快)。如一安置起搏器术后监护过程中监护仪记录的心电图中有3个起搏器心搏，2个自身心搏，图上心率为37/min，监护仪显示心率波动在25/min～55/min，而从病人情况及心电图来看，起搏器功能良好，起搏器频率为55/min，有窦性夺获，因此实际心率应等于或高于55/min，显然仪器显示37/min的心率是不准确的，说明机器本身感知功能有问题，因图中有起搏心搏，又有自身心搏，电压高低不一，机器只能感知到电压相对高的3个QRS波，而电压相对低的2个QRS波因感知不到而被漏掉。故出现了显示心率与实际心率不符的现象。如果观察者不加分析，将显示心率记录于观察记录或病历上，就会给他人提供一个错误的证据，以为起搏器发生了故障(心率低于起搏频率10%以上，要考虑起搏器电池耗竭或起搏器故障)^［1］。
1.3　识别和排除影响因素
1.3.1　伪差与心律失常的鉴别。监护者不但要熟悉各种心律失常的心电图图像，还要熟悉示波器上各种可能出现的伪差(非心脏电激动而发生于心电图上的改变)的表现和原因，以便在图像改变时能正确判断是伪差还是心律失常。对较难识别的图形，可与床旁心电图比较。另外，要结合病人临床表现加以区别。例如：电极接触不良造成干扰时，示波器上可出现一种紊乱的干扰波与室颤波形非常相似，如果此时病人意识清楚，并无不适感觉，就可以肯定是干扰而不是室颤。干扰图像的因素主要有电极接触不良和病人体位变动以及机器抗干扰功能下降。此时要让病人安静休息，保持体位相对固定；可选择性地显示一下所有的导联，根据各导联心电图形是否存在或是否有干扰来判断哪些电极接触不良^［2］，酌情予以更换。如果是机器抗干扰功能失常，需及时维修。
1.3.2　显示心率准确性的判断。这需要监护人员具有一定的知识和经验，可以根据显示屏上QRS波的数目或R-R间距来判断心率范围。根据临床观察，一台显示宽度为10　cm的监护仪上，在正常波行速度(2.5　cm/s)下，若有4个QRS波，则心率在60/min左右，有5个QRS波，则心率在75/min左右……。计算公式为：

　　如果心律是整齐的，也可根据R-R间期来估计，其计算公式^［3］为：

若显示心率与估计数值相差太大时，要查找原因加以排除。如果是干扰波太多引起的，则需排除干扰；若是T波被感知引起的，可以更换监护导联，选择一个T波比较低的导联进行监护；若是QRS波电压相差太大，电压低的QRS波未被感知引起的，可以调整波幅及导联；如果是仪器本身的问题(感知功能不良)且不能调试正常，可记录病人脉搏。
2　影响血压准确性的因素
　　血压的高低与测量的部位、袖带的松紧度及病人体位有关，有些还受到时间的影响，一般早晨刚开始运动时，血压升高较快，晚上安静之后血压下降较多，一般在测量时，操作者都会注意这些问题，但是对于持续监测血压的病人，这些问题有时会被忽视，对血压高或低的病人，常常采用自动测压方法，即给病人系好血压袖带后，调节好测压间隔时间，监护仪会定时测压并贮存，监护者定时或随时观察和记录监护仪上显示的血压数值。但是在持续监测血压过程中，常常由于活动等原因使袖带变松或移位，或者由于侧卧等原因造成血压数值与实际不符。曾观察到：血压袖带变松后，血压数值比实际偏高；侧卧时(测压肢体在上)血压数值比实际低，且比平卧时低2kPa～4kPa（15mmHg～37.6mmHg），有时会影响对病情的判断。例如一位心肌梗塞的病人，用药前血压为16.0/10.6kPa，予静脉输注硝酸甘油，即5%葡萄糖250ml加硝酸甘油10mg，输注速度10gtt/min，用药后血压维持在13.3/9.3kPa左右。但于两小时后血压突然降至10.6/7.3kPa，当时药物浓度及速度未变。考虑可能为药物作用或病情发生变化，未考虑体位变化(病人为侧卧位)，遂暂停硝酸甘油并进行观察，血压有所回升但不明显，至停药1　h血压仍为12/8kPa。由于病人并无特殊不适，且症状、体征及心电图亦无变化迹象，考虑是否仪器测压不准确，改用汞柱式血压计测量血压，让病人取平卧位，测得血压为15.3/10.6kPa，再用仪器测压(病人为平卧位)为15.7/10.6kPa，继续给予硝酸甘油治疗。由此可见，体位对血压数值准确性的影响较大。所以监护血压时，要排除上述因素的影响，同时让病人取平卧位或半卧位，手放于身体两侧，以保证所测血压值的准确性。
3　小结
　　影响心电监护的因素较多，电极接触不良及干扰、仪器感知功能不良等因素影响心率、心律的准确性；血压计袖带的松紧度、测压部位及病人体位等因素可直接影响血压的准确性。因此不能盲目地仅仅根据仪器显示的数据及图像判断病情，而要综合多种因素，作出正确判断，并及时识别和排除影响因素。
　　(本文承蒙高永莲主任和华永碧副主任护师指导，在此表示感谢!)
　　　作者简介：任玉英，女，1965年出生，四川夹江人，1994年毕业于成人自学考试高等护理专业，护师。工作单位：610041，华西医科大学附属第一医院。杨利、胡萍工作单位同第一作者。